31 replies to this topic

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги!
Начинаем предшкольное обучение и конкурс по кардиологии. В этом году Вас ожидает только одно нововведение (без этого мы никак не можем). Большинство конкурсных заданий будет предполагать просмотр видиолекций, записанных сотрудниками НКиОЦ «Кардиология» в последние годы, с последующим ответом на вопросы. Причем вопросы будут касаться не только содержания лекций.
В грядущем 2019/2020 учебном году мы НЕ ПЛАНИРУЕМ менять правила проведения предшкольного обучения и конкурса. Опыт прошедшего года продемонстрировал, что разработанные на основании ваших пожеланий правила достаточно хороши. Напомним их.

• Для участия в конкурсе (заполнения форм опроса) будет необходимо обзавестись аккаунтом Google. Для этого нужно зайти на сайт https://www.google.ru/, в правом верхнем углу нажать «Войти» и «Создать аккаунт».
• Ответы на вопросы заданий конкурсов будут приниматься в течение двух недель, при заполнении формы опроса и ее отправке участники конкурса будут сразу узнавать правильные ответы.
• Правильные ответы и их обоснования будут публиковаться на форуме после прекращения приема ответов (т.е. через две недели), тогда же будет начинаться их обсуждение.
• Последнее задание конкурса будет содержать большое количество (порядка 20) достаточно сложных вопросов, правильные ответы участникам конкурса высылаться не будут. Они будут опубликованы только по завершении конкурса, что позволит исключить возможность каких-либо махинаций.

Победителей конкурса ждут традиционные призы: бесплатное обучение ка циклах тематического усовершенствования НКиОЦ «Кардиология», медицинская литература, сертификаты победителя.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию первое задание конкурса по кардиологии. Просмотрите лекцию Сорейи Асафовны Уразгильдеевой «Диагностика нарушений липидного обмена. Инструментальная диагностика атеросклероза» и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. Прежде чем начинать отвечать, мы советуем вам просмотреть все вопросы, так как далеко не все из них разбираются в лекции. Напоминаем, что ответить на вопросы вы сможете из под аккаунта Google и только один раз. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы присланные до 15 сентября 2019 года (включительно).

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем конкурс по кардиологии. Поскольку на вопросы первого задания ответило меньше докторов чем обычно, мы предположили, что часть коллег еще не вернулась из отпусков. Поэтому мы будем принимать ответы на вопросы этого задания до 29 сентября 2019 года включительно, после чего опубликуем правильные ответы.

Чтобы не терять набранного темпа предлагаем вашему вниманию второе задание конкурса по кардиологии. Просмотрите лекцию Сорейи Асафовны Уразгильдеевой «Сравнительная характеристика гиполипидемических средств» и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. Прежде чем начинать отвечать, мы советуем вам просмотреть все вопросы, так как далеко не все из них разбираются в лекции. Напоминаем, что ответить на вопросы вы сможете из под аккаунта Google и только один раз. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы присланные до 29 сентября 2019 года (включительно).

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы на вопросы первого и второго заданий.

 

Вопросы к Занятию: «Диагностика нарушений липидного обмена

и инструментальная диагностика атеросклероза»

 

Вопрос. 1. В каких случаях необходимо выполнение полной липидограммы для определения типа дислипидемии? 

1. У больных ИБС или атеросклерозом других локализаций.
2. При выявлении гиперлипидемии и подозрении на наследственные нарушения липидного обмена.
3. У больных с хроническими аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом, и больных, получающих антиретровирусную терапию.
4. Во всех вышеперечисленных случаях.

Вопрос. 2. Какие показатели учитываются при расчете уровня ХС ЛПНП по формуле Фридвальда?

1. Общий ХС, ХС ЛПВП и триглицериды.
2. Общий ХС и ХС ЛПВП.
3. ХС ЛПВП и триглицериды.
4. ХС ЛПОНП и триглицериды.

Вопрос. 3. В каких случаях не используется формула Фридвальда для расчета  уровня ХС ЛПНП?

1. Если уровень общего ХС выше 10,0 ммоль/л.
2. Если уровень ХС ЛПВП ниже нормальных значений.  
3. Если уровень триглицеридов превышает 4,5 ммоль/л.
4. Если уровень триглицеридов ниже 4,5 ммоль/л.

Вопрос. 4. Назовите коэффициент пересчета из мг/дл в ммоль/л для уровня ХС ЛПНП?

1. 88,5
2. 42,3
3. 40,1
4. 38,7

Вопрос. 5. Можно ли установить диагноз семейной гиперхолестеринемии (СГХС) в отсутствие результатов генетического тестирования? 

1. Генетическое тестирование строго обязательно для диагностики СГХС.
2. Можно установить определенный диагноз СГХС, используя критерии диагностики, на основании анамнеза и клинических проявлений.
3. Используя критерии диагностики, на  основании анамнеза и клинических проявлений можно установить только вероятный диагноз СГХС.
4. После установления диагноза СГХС с использованием критериев диагностики, он должен быть подтвержден генетическим исследованием.

Вопросы к Занятию: «Сравнительная характеристика гиполипидемических средств»

 

Вопрос 1. К какому классу гиполипидемических лекарственных средств относится препарат Эзетимиб?

1. секвестранты желчных кислот
2. фибраты
3. ингибиторы абсорбции холестерина
4. ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины)

Вопрос 2. Назовите наиболее часто встречающийся побочный эффект терапии секвестрантами желчных кислот?

1. запоры
2. мышечные боли
3. головные боли
4. Повышение активности трансаминаз

Вопрос 3. На метаболизм каких липопротеидов влияют фибраты?

1. ЛПНП
2. ЛПВП
3. ЛПОНП
4. ЛПОНП и ЛПВП

Вопрос 4. Какие факторы увеличивают риск развития побочных эффектов статинов?

1. совместное применение с субстратами или мощными ингибиторами цитохрома P 450
2. женский пол
3. злоупотребление алкоголем
4. всё перечисленное

Вопрос 5. Какой класс гиполипидемических средств является самым назначаемым в клинической практике?

1. ингибиторы абсорбции холестерина
2. ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины)
3. фибраты
4. омега-3 ПНЖК

Вопрос 6. Какого целевого уровня ХС ЛПНП необходимо достигать у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска при проведении липидснижающей терапии в соответствии с Новыми Европейскими Рекомендациями по коррекции дислипидемий (2019)?

1. ниже 1,8 ммоль/л
2. ниже 1,6 ммоль/л
3. ниже 1,5 ммоль/л
4. ниже 1,4 ммоль/л

Вопрос 7. Какой патологией чаще всего обусловлена вторичная чистая гиперхолестеринемия?

1. сахарный диабет
2. гипотиреоз
3. ВИЧ
4. нефротический синдром

Вопрос 8. С какого возраста можно использовать эволокумаб при лечении семейной гиперхолестеринемии?

1. с 8 лет
2. с 10 лет
3. с 12 лет
4. с 18 лет

Вопрос 9. Какой из перечисленных гиполипидемических препаратов эффективнее всего снижает уровень ЛП(а)?

1. никотиновая кислота
2. статины
3. фибраты
4. ингибиторы PCSK-9

 

Обоснование правильных ответов:

 

Вопрос 6. В соответствии с рекомендациями ESC/EAS по коррекции дипипидемий (2019 г.) предписано снижение уровня ХС ЛПНП на 50 и более% и достижение уровня < 1,4 ммоль/л (класс доказанности – I, уровень – А (для вторичной профилактики, С – для первичной профилактики).

 

Вопрос 7. Среди перечисленных заболеваний только гипотиреоз обычно приводит к развитию чистой гиперхолестеринемии (то есть повышению ХС ЛПНП), без повышения и/или снижения других липидных показателей.

 

Вопрос 8. В инструкции по применению препарата РЕПАТА (эволокумаб) отмечены следующие показания к применению:

1. Первичная гиперлипидемия и смешанная дислипидемия
2. Непереносимостью статинов
3. Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (ГоСГХС) у взрослых пациентов и подростков в возрасте 12 лет и старше.
4. Новое показание (появившееся после завершения исследования FURIER): установленное сердечно-сосудистое заболевание атеросклеротического генеза с целью снижения риска СС событий (вторичная профилактика).

 

Вопрос 9. В настоящее время ещё не завершены клинические исследования препарата, относящегося к анти-смысловым олигонуклеотидам, снижающего уровень ЛП(а) более, чем на 50%. Из используемых в реальной практике гиполипидемических средств наиболее эффективными являются препараты никотиновой кислоты. Все остальные лекарственные средства, включая статины и ингибиторы PCSK-9, снижают уровень ЛП(а) незначительно.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем конкурс по кардиологии. Предлагаем вашему вниманию третье задание конкурса по кардиологии. Просмотрите лекцию Валерии Дорофеевны Шурыгиной «Особенности АГ у лиц пожилого и старческого возраста» и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. Прежде чем начинать отвечать, мы советуем вам просмотреть все вопросы, так как далеко не всегда они разбираются в лекции. Напоминаем, что ответить на вопросы вы сможете из под аккаунта Google и только один раз. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы присланные до 13 октября 2019 года (включительно).

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы на вопросы третьего задания.

 

Вопросы к предшкольному обучению: «Особенности АГ у лиц пожилого и старческого возраста»

Вопрос 1. Какой фактор, помимо возрастных нарушений чувствительности барорецепторов, может приводить к ортостатической гипотензии?

1. старческая булемия
2. скудное, нерегулярное питание на фоне возрастных когнитивных нарушений
3. длительный приём антигипертензивных препаратов
4. возрастные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника

 

Ответ: Правильный ответ «2»: скудное, нерегулярное питание может приводить к развитию анемии, нарушению водно-электролитного обмена, гиповолемии и, соответственно, повышать вероятность ортостатических реакций у лиц старческого возраста. Этому же способствует приём трициклических антидепрессантов, миорелаксантов. А вот регулярный приём адекватной антигипертензивной терапии, напротив, способствует уменьшению частоты ортостатических реакций. Косвенно на это указывает снижение риска падений на фоне длительного приёма ББК (за счёт улучшения мозгового кровообращения, как полагают), высоких доз ИАПФ (улучшение функционального состояния поперечно-полосатой мускулатуры), высокоселективных БАБ (во всяком случае, у сохранных стариков). Хотя в момент первичного назначения или при увеличении доз антигипертензивных средств необходимо предупреждать пациентов об опасности ортостаза в течение первых 24 часов. Особенно это касается ААБ у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей (венодилатация и депонирование крови в нижней половине тела, уменьшение венозного возврата), БАБ (выраженная брадикардия, если не проводится титрация доз). При назначении диуретиков с выраженным мочегонным эффектом опасность ортостаза может сохраняться до21 дня.

 

Вопрос 2. Маневр Ослера применяется для выявления

1. склонности к постуральной гипотензии
2. склонности к ортостатической гипертензии
3. избыточной вариабельности АД в пределах одного визита
4. псевдогипертензии

 

Ответ: в ходе выполнения маневра Ослера манжета тонометра накачивается до уровня АД, заведомо превышающего АДс. Если при этом пульс, прощупываемый на лучевой артерии, не исчезает, мы вправе предположить избыточную жёсткость плечевой артерии. Это препятствует точной оценке уровня АД и позволяет говорить о наличии у пациента псевдогипертензии.

 

 

Вопрос 3. Как Вы сформулируете основной диагноз пациентки 65 лет с воспроизводимым при повторных посещениях врача уровнем АД 165-170/65-70 мм рт.ст., ИММ ЛЖ 90 г/м², СКФ 63 мл/мин/1,73 м², ИМТ 26,8 кг/м², стабильными АСБ в бифуркации ОСА с обеих сторон 25-30%? ВП нет. Вторичный генез АГ исключён

1. ГБ I ст., АГ II ст., риск 3
2. ГБ II ст., АГ II ст., риск 3
3. ГБ III ст., АГ II ст., риск 4

 

Ответ: правильный ответ «ГБ II ст., риск 3», т.к. у этой пациентки 65 лет, в отсутствии ГЛЖ и ХБП, есть признаки поражения артерий как органа-мишени повышенного АД – пульсовое АД более 60 мм рт.ст. Вместе с тем АСБ в системе БЦА не превышают 50%, т.е. не достигают уровня ассоциированного клинического состояния.

 

Вопрос 4. К какому целевому диапазону АД надо стремиться, проводя АГТ мужчины 75 лет, утратившему самостоятельность в связи с выраженными когнитивными нарушениями?

1. 150-159 мм рт.ст.
2. 140-149 мм рт.ст.
3. 130-139  мм рт.ст.
4. индивидуально переносимому

 

Ответ: утрата самостоятельности в связи с теми или иными проявлениями синдрома старческой астении – признак «хрупкости» пациента. Для этой популяции больных не выработаны общеприменимый рекомендации, в т.ч., их нет в Европейском документе 2018 года. Вопрос о необходимости любой терапии, включая антигипертензивную, и целевых уровнях АД на фоне лечения решается у таких пациентов сугубо индивидуально.

 

Вопрос 5. Какой фактор увеличивает риск падений пациента при первичном назначении альфа-адреноблокатора?

1. наличие доброкачественной гиперплазии предстательной железы
2. наличие диффузного атеросклероза БЦА
3. наличие варикозной болезни вен нижних конечностей
4. наличие лакунарных инсультов

 

Правильный ответ «3»: ААБ являются мощными вазодилататорами. У больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей их назначение может приводить к депонированию крови в нижней половине тела, уменьшению венозного возврата и резкому падению СВ. Это повышает риск ортостатических реакций и, соответственно, падений.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем конкурс по кардиологии. Предлагаем вашему вниманию четвертое задание конкурса. Просмотрите лекцию Валерии Дорофеевны Шурыгиной "Эндокринные заболевания" и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. Прежде чем начинать отвечать, мы советуем вам просмотреть все вопросы, так как далеко не всегда они разбираются в лекции. Напоминаем, что ответить на вопросы вы сможете из под аккаунта Google и только один раз. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы присланные до 27 октября 2019 года (включительно).

 

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы на вопросы четвертого задания.

 

 

Вопрос 1. При каких вторичных АГ, кроме синдрома Кона, выявляется гипокалиемия?

1. синдром/болезнь Иценко_Кушинга
2. реноваскулярная АГ
3. синдром Лиддла
4. гипокалиемия выявляется только при синдроме Кона

 

Ответ: гипокалиемия, которая во всех источниках упоминается как один из наиболее характерных признаков первичного гиперальдостеронизма, на самом деле встречается при синдроме Кона только в 60% случаев, даже при выраженных клинических проявлениях мышечной слабости. При многих эндокринных заболеваниях и иных вторичных АГ, в т.ч. синдроме/болезни Иценко-Кушинга, реноваскулярной АГ, синдроме Лиддла, развивается вторичный гиперальдостеронизм, который сопровождается гипокалиемией, как минимум не реже чем первичный.

 

Вопрос 2. У кого из пациентов Вы сочтёте необходимым исключать вторичный генез АГ:

1. у пациентки 27 лет, беременность 23 недели: впервые выявлено повышение АД до 150/70 ммрт.ст.
2. у молодого человека 19 лет, занимающегося лыжными гонками в течение 10 лет в течение последних 2х лет – профессионально): при диспансерном контроле 3 года АД 150/70 мм рт.ст.
3. у студентки 20 лет, наследственность отягощена по АГ по материнской линии: в течени года повышение АД до 180/100 мм рт.ст. после любительской игры в баскетбол
4. у женщины 67 лет, страдающей АГ в течение 20 лет и СД 2 типа в течение 7 лет: поступила в стационар с очередной дестабилизацией АГ на фоне прогрессирования нефропатии
5. Правильные ответы 1 и 2.
6. Правильные ответы 3 и 4
7. ни у кого из этих пациентов вторичную АГ искать не надо

 

Ответ: для АГ, развившейся после 20 недели беременности, есть вполне очевидное объяснение - это гестационная АГ, другие причины искать не стоит. У молодого спортсмена с ИСАГ на плечевой артерии, скорее всего, можно предположить нормальное центральное АД. Целесообразней выполнить стресс-тест и, по возможности, определить уровень центрального АД с помощью аппланационной тонометрии. А вот у молодой женщины с высокой систоло-диастолической АГ вторичные причины повышения АД, например, фибромускулярную дисплазию почечных артерий, надо исключать обязательно. Реноваскулярную АГ, но атеросклеротического генеза, необходимо исключать и у пожилой женщины, страдающей СД. Дополнительными факторами, которые делают этот диагноз вероятным, являются резкое ухудшение функции почек и дестабилизация АД.

 

Вопрос 3. Какую патологию следует исключить у пациента 32 лет, поступившего  в клинику с отёком лёгких на фоне повышения АД до 260/140 мм рт.ст.? Заболеваний сердца в анамнезе нет

1. феохромоцитома
2. 2х-сторонний стеноз почечных артерий
3. коарктация аорты
4. болезнь Аддисона

 

Ответ: развитие отёка лёгких у молодых пациентов без известной патологии сердца описано как возможно первое клиническое проявление гемодинамически значимого двухстороннего стеноза почечных артерий.

 

Вопрос 4. Желудочковая экстрасистолия наиболее характерна для гипертонического криза, развивающегося на фоне:

1. тиреотоксикоза
2. феохромоцитомы
3. «волчаночного» криза
4. желудочковые нарушения ритма сердца для гипертонического криза не характерны

 

Ответ: желудочковые нарушения ритма наиболее характерны для гипертонических кризов на фоне феохромоцитомы, сопровождающихся выбросом катехоламинов. Для тиреотоксикоза наиболее характерны наджелудочковые нарушения ритма. Для волчаночных кризов нарушения ритма не характерны.

 

Вопрос 5. Обследованию в связи с подозрением на феохромоцитому подлежат больные:

1. с кризовым (симпато-адреналовые кризы) течением АГ
2. с тяжёлой стойкой АГ, рефрактерной к АГТ
3. с необъяснимой лихорадкой в анамнезе
4. с пародоксальным подъёмом АД при начале АГТ

 

Ответ: все перечисленные характеристики позволяют заподозрить феохромоцитому: и симпато-адреналовые кризы на фоне стойкой, рефрактерной к антигипертензивной терапии АГ, и парадоксальное дополнительное повышение АД при начале антигипертензивной терапии, особенно бета-адреноблокаторами, и эпизоды необъяснимого повышения температуры.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем конкурс по кардиологии. Предлагаем вашему вниманию пятое задание конкурса. Просмотрите лекцию Валерии Дорофеевны Шурыгиной "Метаболический синдром" и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. Прежде чем начинать отвечать, мы советуем вам просмотреть все вопросы, так как далеко не всегда они разбираются в лекции. Напоминаем, что ответить на вопросы вы сможете из под аккаунта Google и только один раз. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы присланные до 10 ноября 2019 года (включительно).

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы пятого задания.

 

Вопрос 1. Использование какого антигипертензивного препарата у пациента с метаболическим синдромом с наибольшей вероятностью будет способствовать снижению массы тела?

1. бисопролола
2. эналаприла
3. амлодипина
4. моксонидина

 

Способность моксонидина  приводить к снижению массы тела показана в целом ряде исследований (АЛМАЗ, CAMUS). Этот эффект моксонидина реализуется через взаимодействие с имидазолиновыми рецепторами, расположенными в поджелудочной железе и в жировой ткани. Благодаря этому взаимодействию усиливается секреция инсулина, что способствует преодолению инсулинорезистентности, характерной для метаболического синдрома. Улучшение усвоения глюкозы, в частности поперечно-полосатой мускулатурой, способствует снижению массы тела.

 

Вопрос 2. Каковы показания к хирургическому лечению ожирения:

1. желание пациента с избыточной массой тела и ожирением
2. ИМТ более 30 кг/м²
3. ИМТ более 35 кг/м²
4. ИМТ более 40 кг/м²

 

Показания к хирургическому лечению ожирения приведены в выпущенном РКО в 2017 году документе «Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации)». В соответствии с этими рекомендациями из приведенных вариантов ответов правильным является вариант «4» – сам по себе ИМТ более 40 кг/м² вне зависимости от сопутствующей патологии. При ИМТ более 35 кг/м² рассматривать возможность хирургического лечения целесообразно при наличии тяжёлых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путём снижения массы тела. Дополнительными условиями для выбора именно хирургической коррекции массы тела являются возраст пациента – 18–60 лет – и предшествующие попытки немедикаментозной и медикаментозной коррекции веса, в случае их безуспешности.

 

Вопрос 3. Какое заболевание может считаться компонентом метаболического синдрома?

1. хронический пиелонефрит
2. псориаз
3. нейродермит
4. калькулёзный холецистит

 

Показана связь псориаза и метаболического через фактор инсулинорезистентности и повышенный уровень провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-α, интерлейкин-6, С-реактивный белок, фибриноген). Эта взаимосвязь обусловливает  значение псориаза как независимого фактора риска развития инфаркта миокарда и инсульта. Косвенным подтверждением «включённости» псориаза в метаболический синдром являются данные о  положительном влиянии на течение псориаза немедикаментозных, медикаментозных и хирургических методов снижения массы тела.

 

Вопрос 4. Инсулинорезистентность при беременности:

1. является отражением физиологического процесса
2. является следствием избыточной массы тела до наступления беременност
3. не характерна

 

Метаболические изменения, в частности компенсаторная гиперинсулинемия, обеспечивающая анаболические процессы, и периферическая инсулинорезистентность, обеспечивающая образование жировой ткани в области молочных желёз, ягодиц, бёдер, живота, являются закономерными процессами в рамках физиологической беременности. Эти изменения направлены на обеспечение естественной активизации обмена веществ, усиления пластических процессов. Однако в связи с тем, что до 50% женщин репродуктивного возраста имеют избыточную массу тела, около 20% беременных исходно страдают ожирением и примерно у 40% повторнородящих к моменту повторной беременности есть ожирение, повышается вероятность перехода физиологического процесса в патологический с формированием, например, гестационного сахарного диабета.

 

Вопрос 5. С чем связаны возможные нарушения менструального цикла и фертильности у женщин с абдоминальным ожирением?

1. с продукцией интерликина-6 жировой тканью
2. с продукцией фактора некроза опухоли-α жировой тканью
3. с продукцией эстрогена жировой тканью
4. с продукцией ангиотензина II жировой тканью

 

Как эстрогены, вырабатываемые в яичниках, так и эстрогены, образующиеся в жировой ткани, участвуют, с одной стороны,  в половом развитии, а с другой – в формировании типа жировой ткани. У пациенток с абдоминальным ожирением часть эффектов эстрогенов реализуется через взаимодействие с лептином.  Данный гормон индуцирует снижение массы тела посредством угнетения аппетита, уменьшения потребления пищи, повышения продукции тепла и физической активности, т.е. его продукция является защитным механизмом от ожирения. Но у пациенток с ожирением чаще выявляется не дефицит, а избыток лептина, и при этом прогрессирует нарастание массы тела, что объясняется формированием лептинорезистентности. В дополнение к регуляции аппетита лептин участвует в регуляции гипоталамогипофизарно-гонадотропной системы как на центральном, так и на гонадном уровне. Достаточный уровень циркулирующего лептина является необходимым условием для активации гипоталамо-гипофизарно-гонадотропной системы в пубертате. Чрезмерный скачок лептина в пубертатный период может быть предвестником ожирения в течение последующей жизни женщины, а недостаточный прирост жира – причиной задержки полового развития и менструальной функции. Лептин может оказывать прямой ингибирующий эффект на функцию яичников путем угнетения стероидогенеза зернистых клеток и теки. Это объясняет тот факт, что женщины с избыточной массой тела и большим количеством лептина нередко страдают нарушениями менструального цикла и аменореей, с соответствующим снижением фертильности.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем конкурс по кардиологии. Предлагаем вашему вниманию шестое задание конкурса. Просмотрите лекцию Ирины Евгеньевны Михайловой «Дифференциальный диагноз кардиомегалии, часть 1» и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. Прежде чем начинать отвечать, мы советуем вам просмотреть все вопросы, так как далеко не всегда они разбираются в лекции. Напоминаем, что ответить на вопросы вы сможете из под аккаунта Google и только один раз. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы присланные до 24 ноября 2019 года (включительно).

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы шестого задания.

 

Вопрос 1. Укажите критерий, без которого невозможно установление диагноза ДКМП

1. Расширение камер сердца
2. Снижение ФВ ЛЖ менее 50%
3. Снижение ФВЛЖ менее 53%
4. Снижение ФВЛЖ менее 40%

Правильный ответ -2. Разная степень расширения полостей левых, а зачастую и правых камер сердца выявляется достаточно часто, что отражено в названии патологии. Однако в настоящее время описана кардиомиопатия, проявляющаяся значительным снижением сократимости миокарда без расширения камер (так называемая гипокинетичная КМП без дилатации), которая относится группе неклассифицируемых ДКМП. Нарушение систолической функции ЛЖ, определенное как снижение ФВЛЖ, выявленное любым способом, и подтвержденное при независимом исследовании двумя разными методами или дважды одним методом, предпочтительно ЭХО КГ или МРТ, считается обязательным диагностическим критерием. В соответствии с положением, предложенным экспертами Европейского общества кардиологов в 2016г, критерием для установления диагноза ДКМП признано снижение ФВЛЖ менее 45% и/или ФУЛЖ менее 30%. [Proposal for a revised definition of dilated cardiomyopathy, hypokinetic non-dilated cardiomyopathy, and its implications for clinical practice:apositionstatementoftheESCworking group on myocardial and pericardial diseases Y. M. Pinto, P.M. Elliott, .Е Arbustini et al . Europ Heart J 2016; 37: 1850–1858]. Позже тем же экспертным сообществом предложено рассматривать диагноз ДКМП как у пациентов с СНнФВЛЖ (< 40%), так и с СНпФВЛЖ (40-49%). У пациентов с СНсФВЛЖ (> 50%) и нормальной толщиной стенки ЛЖ требуется исключение рестриктивного перикардита и рестриктивной КМП, а при СНсФВЛЖ и увеличении толщины стенки ЛЖ- ГКМП. [P.M. Seferović, M. Polovina, J. Bauersachs et al Heart failure in cardiomyopathies: a position paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology

 European Journal of Heart Failure, Volume: 21, Issue: 5, Pages: 553-576].

 

Вопрос 2. В каком случае при кардиомегалии обязательно следует проводить обследование для исключения коронарной болезни сердца?

1. Только у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и клиническими проявлениями, позволяющими подозревать коронарную болезнь сердца
2. У пациентов с неблагоприятной в отношении ранней коронарной болезни сердца наследственностью.
3. У мужчин старше 55 лет и женщин старше 60 лет
4. У всех старше 40 лет
5. У всех пациентов старше 35 лет и в более молодом возрасте при наличии существенных факторов риска или семейного анамнеза ИБС

Правильный ответ 5. Коронарная болезнь сердца при кардиомегалии неустановленного генеза должна быть исключена у пациентов с старше 35 лет, а также моложе 35 лет при наличии существенных ФР или семейного анамнеза ИБС [Current Diagnostic and Treatment Strategies for Specific Dilated Cardiomyopathies A Scientific Statement from the American heart Association. Circulation. Bozkurt B. et al. 2016;134:e579–e646]

 

Вопрос 3. Укажите критерии, свидетельствующие о развитии миокардиальной токсичности противоопухолевого лечения

1. Появление тахикардии, одышки, отечного синдрома
2. Повышение сердечных тропонинов или натрийуретических пептидов
3. Снижение ФВЛЖ более, чем на 5% от исходной
4. Снижение ФВЛЖ ниже 50%
5. Снижение ФВЛЖ более, чем на 10% от исходной и до значения ниже нижней границы нормы

 

Правильный ответ 5. Указанные симптомы неспецифичны и могут быть обусловлены онкологическим заболеванием или иными осложнениями противоопухолевой терапии (например, анемия, гипопротеинемия). Повышение кардиоспецифических белков, в т.ч. НУП, возможно, позволяет выявить пациентов с повышенным риском развития кардиотоксичности и послужить поводом к углубленному обследованию и более частому выполнению ЭХОКГ, но также не является доказательством кардиотоксического эффекта, т.к. может быть вызвано иными причинами. В настоящее время критерием миокардиальной токсичности считается снижение ФВЛЖ более, чем на 10% до значения ниже нижней границы нормы. Глобальная продольная деформация может служить более чувствительным инструментом для выявления ранней кардиотоксичности, и худшение глобальной продольной деформации более, чем на 15% по сравнению с исходным значением может указывать на риск кардиотоксичности. Однако, противораковое лечение не должно прерываться или прекращаться только на основании выявленного снижения глобальной продольной деформации. [2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal Advance Access published August 26, 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw211].

 

Вопрос 4. Какой тип гемодинамики наиболее характерен для пациентов с гипертиреозом?

1. Уменьшение системного сосудистого сопротивления, увеличение ЧСС, сократимости ЛЖ и изоволюмической релаксации

2. Увеличение системного сосудистого сопротивления, уменьшение сократимости ЛЖ, увеличение ЧСС для сохранения сердечного выброса

3. Уменьшение сократимости ЛЖ, ухудшение релаксации, тахикардия, снижение сердечного выброса

 

Правильный вариант ответа- 1. Сердечный выброс при гипертиреозе, как правило, существенно увеличен. Только при длительно существующем гипертиреозе на фоне устойчивой синусовой тахикардии или тахиаритмий может наблюдаться ухудшение сократимости, снижение сердечного выброса и появление признаков СН. [Current Diagnostic and Treatment Strategies for Specific Dilated Cardiomyopathies A Scientific Statement from the American heart AssociationCirculation. Bozkurt B. et al. 2016;134:e579–e646]

 

Вопрос 5. Возможно ли назначение ИАПФ пациенткам с СНнФВЛЖ, вызванной кардиомиопатией, связанной с беременностью и родами?

1. Нет, ни при каких обстоятельствах
2. Возможно в любое время при тяжелой и прогрессирующей систолической дисфункции
3. Возможно в послеродовом периоде
4. Возможно в послеродовом периоде, только если нет грудного вскармливания

 

Правильный ответ 3. Назначение ИАПФ возможно (и рекомендовано) в послеродовом периоде, в т.ч. в период кормления. Безопасность подтверждена для каптоприла, эналаприла, квинаприла Следует заметить, что кормление грудью при КМП, связанной с беременностью и родами, в любом случае не одобряется. [Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, et al, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working group on Peripartum Cardiomyopathy.Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010;12:767–778].

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем конкурс по кардиологии. Предлагаем вашему вниманию седьмое задание конкурса. Просмотрите лекцию Никиты Борисовича Перепеча «Хроническая сердечная недостаточность – медико-социальное значение, этиопатогенез, классификация, диагностика» и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. Прежде чем начинать отвечать, мы советуем вам просмотреть все вопросы, так как далеко не всегда они разбираются в лекции. Напоминаем, что ответить на вопросы вы сможете из под аккаунта Google и только один раз. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы присланные до 08 декабря 2019 года (включительно).

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы седьмого задания.

 

Вопрос 1. При формулировке диагноза ХСН необходимо указать:

1. стадию
2. функциональный класс
3. характеристику фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ): сохраненная, низкая, промежуточная
4. стадию и функциональный класс
5. стадию, функциональный класс и характеристику ФВ ЛЖ

 

Ответ. Согласно действующим клиническим рекомендациям ОССН-РКО-РНМОТ, при формулировке диагноза ХСН необходимо указать стадию, функциональный класс и характеристику ФВ ЛЖ. Приняты следующие градации ФВ ЛЖ: низкая (менее 40%), промежуточная (от 40% до 49%), сохраненная (50% и более). Примеры диагнозов: ХСН с низкой ФВ ЛЖ IIB ст. IIIФК; ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ IIА ст. IIФК.

 

Вопрос 2. Дистанция, пройденная пациентом при выполнении теста 6-минутной ходьбы, равна 325 м. Какому функциональному классу (ФК) ХСН соответствует этот результат:  

1. I ФК
2. II ФК
3. III ФК
4. IV ФК

 

Ответ. Для объективизации определения ФК ХСН применяется тест 6-минутной ходьбы. ФК определяется по дистанция, пройденной пациентом за 6 мин. I ФК – 426-550 м, II ФК – 301-425 м, III ФК – 151-300 м, IV ФК – менее 150 м.

 

Вопрос 3. Какими должны быть пороговые значения концентрации в крови мозгового натрийуретического пептида (МНУП) и его N-концевого предшественника (NT-pro-BNP), для исключения диагноза ХСН при постепенном развитии симптомов.

1. МНУП менее 35 пг/мл, NT-pro-BNP менее 125 пг/мл
2. МНУП менее 100 пг/мл, NT-pro-BNP менее 300 пг/мл
3. МНУП менее 200 пг/мл, NT-pro-BNP менее 500 пг/мл

 

Ответ. Концентрация в крови натрийуретических пептидов возрастает при повышении гемодинамической нагрузки на сердце. Нормальные значения концентрации натрийуретических пептидов при отсутствии предшествующего лечения исключают диагноз ХСН. При постепенном прогрессировании симптомов для исключения ХСН уровень МНУП в крови должен быть менее 35 пг/мл, уровень NT-pro-BNP - менее 125 пг/мл. При остром начале клинических проявлений или их резком нарастании для исключения ХСН уровень МНУП в крови должен быть менее 100 пг/мл, уровень NT-pro-BNP - менее 300 пг/мл.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем конкурс по кардиологии. Предлагаем вашему вниманию восьмое задание конкурса. Просмотрите еще раз лекцию Сорейи Асафовны Уразгильдеевой «Диагностика нарушений липидного обмена. Инструментальные методы диагностики атеросклероза» или сразу ответьте на дополнительные вопросы в расположенной ниже форме. Прежде чем начинать отвечать, мы советуем вам просмотреть все вопросы, так как далеко не всегда они разбираются в лекции. Напоминаем, что ответить на вопросы вы сможете из под аккаунта Google и только один раз. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы присланные до 22 декабря 2019 года (включительно).

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы восьмого задания.

 

Вопрос 1. Всегда ли следует выполнять исследование липидного спектра натощак?

1. Это не имеет значения, можно выполнять и натощак, и после еды
2. Для оценки СС риска можно ориентироваться на уровень ХС, измеренный не натощак, но для более точной характеристики дислипидемии – следует выполнять исследование натощак
3. Да, это строго обязательно

 

Ответ: При определении уровня общего холестерина (ХС), а также ХС ЛВП исследование может выполняться как натощак, так и после еды. Поэтому для оценки СС риска (с использованием шкалы SCORE) не имеет значения, сдавал ли пациент кровь натощак. Но на уровень триглицеридов (ТГ) влияет прием пищи, а также её характер. Поэтому для более точной оценки характера дислипидемии, мы просим пациента не употреблять большое количество животных жиров и рафинированных углеводов, а также воздержаться от употребления алкоголя в течение 3 дней до проведения анализа.

 

Вопрос 2. Каков коэффициент пересчета в единицы СИ при оценке уровня триглицеридов (с мг/дл на ммоль/л)?

1. 87,5
2. 88,55
3. Правильными являются оба ответа

 

Ответ: Для расчета коэффициента пересчета в единицы СИ используется молекулярная масса вещества. Для многих веществ это величина постоянная, как, например, химическая формула холестерина (С₂₇Н₄₆О). Поэтому и коэффициент пересчета всегда 38,7. Триглицериды – более сложная молекула, содержащая в своем составе 3 остатка жирных кислот (причем они могут быть разные). Поэтому молекулярная масса непостоянна и предложены возможные коэффициенты пересчета от 85 до 89, в зависимости от того, формула какой жирной кислоты использовалась. Впрочем, такие незначительные колебания не имеют большого значения. Ведь, если мы разделим, например, 150 мг/дл (это нормальное значение для уровня ТГ в соответствии с рекомендациями AСС/AНА) на 87,5 или 88,55, то получим соответственно 1,71 или 1,69 ммоль/л, то есть очень близкие значения, соответствующие норме по европейским или российским рекомендациям.

 

 

Вопрос 3. Уровень общего холестерина (ХС) у пациента – 7,0 ммоль/л. Как Вы охарактеризуете степень гиперхолестеринемии?

1. Серьезная гиперхолестеринемия
2. Выраженная гиперхолестеринемия
3. Умеренная гиперхолестеринемия

 

Ответ: Представленные в вариантах ответов характеристики обычно присутствуют в интерпретации результатов анализов, так как используются, в основном, врачами-лаборатнтами. В то же время, иногда возникает необходимость уточнить степень гиперхолестеринемии (ГХС) и при формулировке диагноза. В этом случае, следует помнить, что уровень ХС 5,2 – 6,5 ммоль/л мы расцениваем, как умеренную ГХС, от 6,5 до 7,8 ммоль/л – как выраженную ГХС, более 7,8 ммоль/л – как серьезную ГХС. Значит, при уровне ХС 7,0 ммоль/л у пациента имеется выраженная ГХС.

 

 

Вопрос 4. У пациента 43 лет, перенесшего инфаркт миокарда в 41 год, с уровнем ХС ЛПНП 7,8 ммоль/л, есть дочь 20 лет, уровень общего ХС у которой – 7,5 ммоль/л. Какова вероятность выявления у пациента мутации гена рецептора ЛПНП?

1. 40%
2. 60%
3. 100%

 

Ответ: В данном случае мы можем с высокой долей вероятности заподозрить наличие у пациента гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии (геСГХС). Согласно критериям голландских липидных клиник, диагноз можно сформулировать как вероятная СГХС (8 баллов), если ориентироваться на британские критерии - возможная СГХС. Причиной развития такого заболевания являются аутосомно-доминантные мутации в генах рецептора ЛПНП – LDLR (чаще всего), аpоВ, PCSK9 или атосомно-рецессивные мутации LDLRAP1 . Последняя выявляется крайне редко, но и наиболее частые мутации выявляются далеко не всегда (примерно в 60-65% случаев), даже если по критериям диагностики мы предполагаем определенную СГХС. Это является одной из причин того, что генетические исследования не играют ведущую роль в диагностике СГХС.

 

 

Вопрос 5. Какая из представленных инструментальных методик не применяется для модификации сердечно-сосудистого риска?

1. Определение толщины комплекса интима-медия (ТИМ) в сонных артериях
2. Выявление атеросклеротических бляшек в артериях при УЗ исследовании
3. КТ-скрининг коронарного кальция

 

Ответ: В соответствии с рекомендациями по коррекции дислипидемий национального общества по изучению атеросклероза (НОА) 2017 года, а также – ESC/EAS 2019 года, для модификации риска для пациентов умеренного и низкого риска может использоваться выявление атеросклеротических бляшек любой локализации методов УЗИ, скрининг коронарного кальция или ложыжечно-плечевой индекс. В соответствии с данными проведенных исследований, только утолщение ТИМ не позволяет перевести пациента в более серьезную категорию риска и для этого не рекомендуется (класс – III, уровень – A).

 

[М.М.Медведев]

 2019 ESC Guidlines ИБС (версия 2).pdf   2.45Мб   604 Количество скачиваний

 

Публикуем комментарий Никиты Борисовича Перепеча к Рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов.

 

Уважаемые коллеги!

31 августа 2019 г. в Париже были опубликованы Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов. Часть положений новых Рекомендаций многими известными кардиологами были расценены как спорные и даже ошибочные. Комитетом по подготовке клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов были получены многочисленные обращения с критическими замечаниями, касающимися содержания изданного документа – главным образом, в части фармакотерапии хронических коронарных синдромов. Под влиянием мнения профессионального сообщества врачей была подготовлена вторая редакция Рекомендаций по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов, в которой были исправлены ошибки первой редакции.   

Основные изменения сводятся к следующему.

1. Подчеркивается, что предложенный пошаговый алгоритм выбора фармакотерапии должен быть адаптирован индивидуально для каждого пациента и не является обязательным к выполнению стандартом лечения.
2. Комбинация бета-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция у пациентов с ЧСС > 80 в мин на втором шаге подбора терапии не рекомендуется. Отмечено, что данное сочетание характеризуется повышенным риском развития брадикардии.
3.  Ивабрадин не рекомендован как дополнение к комбинированной антиангинальной терапии, включающей недигидропиридиновый антагонист кальция у пациентов с ЧСС > 80 в мин.
4. Пролонгированные нитраты в дополнение к бета-адреноблокаторам и антагонистам кальция в низких дозах не рекомендуются в качестве второго шага подбора терапии у пациентов с артериальной гипотензией. Вместо них рекомендуются ивабрадин, ранолазин и триметазидин.
5. Рекомендуемые целевые уровни липопротеидов низкой плотности у пациентов очень высокого (подтвержденная хроническая коронарная болезнь сердца) и экстремально высокого (подтвержденная хроническая коронарная болезнь сердца с двумя и более сердечно-сосудистыми событиями за последние 2 года) риска приведены в соответствие с Рекомендациями по диагностике и лечению дислипидемий Европейского общества кардиологов и Европейского общества по изучению атеросклероза 2019 г. – соответственно  < 1,4 ммоль/л и < 1,0 ммоль/л.

Н.Б.Перепеч

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем конкурс по кардиологии. Предлагаем вашему вниманию девятое задание конкурса. Просмотрите лекцию Ирины Евгеньевны Михайловой «Дифференциальный диагноз кардиомегалии, часть 2» и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. Прежде чем начинать отвечать, мы советуем вам просмотреть все вопросы, так как далеко не всегда они разбираются в лекции. Напоминаем, что ответить на вопросы вы сможете из под аккаунта Google и только один раз. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы присланные до 26 января 2020 года (включительно).

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы девятого задания.

 

Вопрос 1. Укажите, со стороны каких органов развиваются наиболее типичные внесердечные клинические проявления при хроническом саркоидозе?

1. Легкие, лимфатические узлы, глаза, кожа
2. Нервная система, лимфатические узлы, почки
3. Легкие, почки, нервная система
4. Легкие, суставы, почки

Правильный ответ - 1. Легкие, лимфатические узлы, глаза и кожа в разных сочетаниях вовлекаются в патологический процесс в 90% случаев саркоидоза. Поражение легких выявляется с частотой от 65 до 80-90%, сопровождается лимфаденопатией корней легких, могут быть вовлечены лимфоузлы других локализаций. Проявляется одышкой, сухим кашлем, дискомфортом в груди. Типичные кожные проявления(25-35% случаев): узловая эритема, кольцевидные гранулемы, бляшки, макулопапулярные высыпания, а затем рубцы и келлоид. Офтальмологические синдромы (от 20 до 80% случаев): передний и задний увеит. Кроме того, возможно развитие хориоретинита, ретинального перифлебита, отека ретинального, макулярного и зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку. [Sarcoidosis. M.C. Iannuzzi, B.A. Rybicki, A.S. Teirstein. N Engl J Med 2007; 357(21):2153-2165]

 

Вопрос 2. Возможно ли отклонить предположение о саркоидозе миокарда при отсутствии клинических признаков патологии сердца?

1. Да
2. Нет.

Правильный ответ 2. Частота малосимптомного или бессимптомного поражения сердца при саркоидозе велика. В случаях внезапной смерти больных саркоидозом по данным аутопсии гранулемы в миокарде выявляются в 20%- 40% случаев.

 

Вопрос 3. Укажите наиболее характерные клинические проявления саркоидоза сердца?

1. СНсФВЛЖ
2. Нарушения ритма и проводимости сердца.
3. Микроваскулярная стенокардия
4. Выпотной перикардит

Правильный ответ 2. Нарушения ритма и проводимости сердца при саркоидозе регистрируются в 5-7 % случаев, а симптомы ХСН в 0,5%..[ Cardiac Sarcoidosis B. Kadosh, et al J Am Coll Cardiol. 2013;61(14):1548-1548]

 

Вопрос 4. При каком варианте амилоидоза реже всего встречается вовлечение сердца?

1. Первичный (AL) амилоидоз
2. Транстиретиновый (TTR) амилоидоз
3. Реактивный (АА) амилоидоз
4. Частота вовлечения сердца примерно одинакова при всех вариантах амилоидоза

 

Правильный ответ 3. [Current Diagnostic and Treatment Strategies for Specific Dilated Cardiomyopathies A Scientific Statement from the American heart AssociationCirculation. Bozkurt B. et al. 2016;134:e579–e646.]

 

Вопрос 5. Какой из перечисленных симптомокомплексов заставляет подозревать амилоидоз сердца?

1. СНнФВ, высокая легочная гипертензия, желудочковые нарушения ритма
2. СНсФВ, ЭХО КГ и ЭКГ признаки выраженной ГЛЖ
3. СНсФВ, низкий вольтаж комплекса QRS или «рубцовые» изменения на ЭКГ, предсердные аритмии, ГЛЖ по данным ЭХО КГ.
4. СНнФВ, «рубцовые» изменения комплекса QRS, локальные нарушения сократимости и/или расширение камер сердца по данным ЭХО КГ

 

Правильный ответ 3. Для амилоидоза сердца характерно несовпадение ЭХОКГ картины и ЭКГ: ЭХО КГ признаки утолщения стенок ЛЖ, МЖП, иногда и правых камер сердца, высокий ИММ. ЭКГ же, напротив, указывает на потерю сократительного миокарда - регистрируется снижение амплитуды комплекса QRS, псевдоинфарктные изменения. [Current Diagnostic and Treatment Strategies for Specific Dilated Cardiomyopathies A Scientific Statement from the American heart AssociationCirculation. Bozkurt B. et al. 2016;134:e579–e646].

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем конкурс по кардиологии. Предлагаем вашему вниманию десятое задание конкурса. Просмотрите лекцию Никиты Борисовича Перепеча «Основные средства фармакотерапии хронической сердечной недостаточности» и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. Прежде чем начинать отвечать, мы советуем вам просмотреть все вопросы, так как далеко не всегда они разбираются в лекции. Напоминаем, что ответить на вопросы вы сможете из под аккаунта Google и только один раз. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы присланные до 9 февраля 2020 года (включительно).