Zadanie_11.ppt 667.5К 615 Количество скачиваний
Глубокоуважаемые коллеги.
Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Марией Альбертовной Батуровой. Вопросы, на которые Вам предстоит ответить, расположены в описании клинического случая и продублированы (с вариантами ответов) ниже, в форме для опросов. Это было необходимо, чтобы "привязать" вопросы к этапам обследования и лечения пациентки. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 07.02.2016 включительно. Это и многие другие задания конкурса являются фрагментами клинических разборов, которые планируется провести на 15-ой юбилейной Школе кардиологов, а также опубликовать в виде двухтомного издания «Кардиологический практикум (сборник клинических разборов)», который выйдет из печати к открытию Школы.
Женщина 53 лет направлена на консультацию к аритмологу в связи с зарегистрированными наджелудочковыми нарушениями ритма в большом количестве при проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ.
Никаких жалоб пациентка не предъявляла.
Анамнез заболевания: В течение 3-х лет регистрируется артериальная гипертензия с максимальными цифрами АД 160/90 мм рт.ст. Постоянно принимает валсартан в дозе 80 мг в сутки с достижением контроля АД на уровне 120-130/70-80 мм рт.ст. За 2 месяца до обращения при проведении профилактического осмотра была снята ЭКГ, на которой зарегистрирована одиночная предсердная экстрасистолия в режиме бигеминии. Было выполнено Холтеровское мониторирование ЭКГ, при проведении которого зарегистрирована одиночная предсердная экстрасистолия 27645 за сутки, парная предсердная экстрасистолия 1265 за сутки, групповая предсердная экстрасистолия 465 за сутки, короткие пароксизмы предсердной тахикардии 275 за сутки. Кардиологом по месту жительства была назначена терапия соталолом в дозе 80 мг 2 раза в сутки. Через 1 месяц после начала приема выполнено контрольное Холтеровское мониторирование ЭКГ по месту жительства - количество нарушений ритма не уменьшилось. Пациентка направлена к аритмологу. В момент обращения продолжала принимать соталол в дозе 160 мг в сутки, валсартан 80 мг в сутки.
Анамнез жизни:
Работает бухгалтером. Ведет физически активный образ жизни: ежедневно ходьба в течение приблизительно 1 часа (пешком ходит на работу), дважды в неделю посещает бассейн. Соблюдает диету: не употребляет мясо и жирные сорта молочных продуктов, а также выпечку в течение 3-х лет, в рационе рыба, белое мясо птицы, овощи.
Хронические заболевания отрицает. В молодости выполнена аппендэктомия.
Гинекологический анамнез: менопауза в течение 5-ти лет, в анамнезе 2 беременности, 1 роды, 1 выкидыш. Заболевания отрицает. Профилактические осмотры проходит регулярно.
Вредных привычек не имеет. Наследственность - у матери 78 лет гипертоническая болезнь, отец умер в 52 года от острого инфаркта миокарда.
Данные физикального обследования:
Состояние удовлетворительное. Рост - 160 см, вес - 58 кг (индекс массы тела - 22,7 кг/м²). Кожные покровы чистые, обычной окраски, влажности и эластичности. Периферических отеков нет. Пульс - 68 ударов в мин, аритмичный по типу экстрасистолии, 6 экстрасистол за минуту, удовлетворительного наполнения. АД - 125/80 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Соотношение тонов сохранено, шумов нет. Частота дыханий - 16 в мин. Над легкими перкуторный тон с коробочным оттенком, притуплений нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пульсация на артериях стоп не ослаблена, симметрична.
ЭКГ: PR - 176 мс, QRS - 104 мс, QTc - 424 мс,
Заключение: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 в минуту, одиночная наджелудочковая экстрасистолия в режиме бигеминии. Отклонение электрической оси сердца влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Вопрос 1: Какие дополнительные обследования необходимо порекомендовать пациентке?
Вопрос 2: Какие гормоны щитовидной железы нужно определить для исключения гипертиреоза?
Результаты Эхо-кардиографического обследования.
Корень аорты - 3,1 см, конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) - 4,6 см, конечный диастолический объем ЛЖ - 73 мл, конечный систолический размер ЛЖ - 3,1 см, конечный систолический объем ЛЖ - 23 мл, межжелудочковая перегородка - 0,9 см, задняя стенка ЛЖ -0,9 см, индекс массы миокарда ЛЖ - 73, фракция выброса ЛЖ - 68% , фракция укорочения ЛЖ - 32%, левое предсердие (ЛП) - 3,6 см, объем ЛП - 48 мл, правый желудочек - 2,6 см, правое предсердие 4,6 х 4,0 см, аортальный клапан (АК): V - 1,23 м/сек, P макс АК - 6,09 мм рт.ст., митральный клапан: Vе - 0,79 м/сек, Vа - 0,63 м/сек, Е/А 1,26. Заключение: Камеры сердца не расширены. Миокард ЛЖ не утолщен. Глобальная сократительная способность сохранена. Очевидные локальные нарушения сократимости не выявлены. Стенки корня аорты, створки аортального клапана уплотнены. Створки митрального клапана уплотнены. Кровоток на клапанах не ускорен. Митральная регургитация I ст. Трикуспидальная регургитация I ст. Систолическое давление в легочной артерии в пределах нормы.
Таким образом, данных за структурную патологию сердца не получено.
Анализы крови:
Липидограмма: общий холестерин - 4,15 ммоль/л, триглицериды - 0,72 ммоль/л, ХС ЛВП - 1,34 ммоль/л, ХС ЛНП - 2.48 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 2.10.
Свободный Т4 - 13,51 пмоль/л (9.0-19.0), ТТГ - 0,42 мкМЕ/мл (0,35-4,94).
В анализах крови нормальные значения показателей липидного обмена, при скрининге данных за нарушение функции щитовидной железы не выявлено.
Вопрос 3: Что делать с медикаментозной антиаритмической терапией?
На фоне подобранной терапии (о ней мы) сообщим через неделю выполнено контрольное Холтеровское мониторирование ЭКГ:
Динамика ЧСС в пределах нормы: средняя ЧСС днем 72 (58-122), ночью 57 (49-81). Зарегистрированы: одиночные пердсердные экстрасистолы 21970 (слайд 1), парные предсердные экстрасистолы 948 (слайд 2), эпизоды предсердного ускоренного ритма с ЧСС от 81 до 109 в минуту, длительностью от 2 до 23 секунд, всего 142, днем 97, ночью 45 (слайд 3), пароксизмы предсердной тахикардии в дневное время с ЧСС от 110 до 117, длительностью от 4 до 12 секунд, всего 19 (слайд 4).
Таким образом, имеют место множественные предсердные нарушения ритма, проявляющиеся ранней предсердной экстрасистолией («Р на Т»), эпизодами предсердного ускоренного ритма, пробежками предсердной тахикардии в течение нескольких секунд. Несмотря на то, что формально у пациентки количество нарушений ритма несколько уменьшилось по сравнению с исходными данными (количество одиночных экстрасистол уменьшилось с 27000 до 21000, а количество предсердных ускоренных ритмов с 275 до 142), кардинально ситуация не изменилась.
Вопрос 4: Какова дальнейшая тактика ведения пациентки?