Глубокоуважаемые коллеги.
Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Ириной Евгеньевной Михайловой Вопросы, на которые Вам предстоит ответить, расположены ниже, в форме для опросов. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 17.04.2016 включительно. Это и многие другие задания конкурса являются фрагментами клинических разборов, которые планируется провести на 15-ой юбилейной Школе кардиологов, а также опубликовать в виде двухтомного издания «Кардиологический практикум (сборник клинических разборов)», который выйдет из печати к открытию Школы.
Пациент 65 лет обратился к кардиологу в связи с эпизодами нехватки воздуха, которые стал замечать в последние 2-3 месяца во время больших физических нагрузок (спортивные занятия, очень быстрая ходьба). Самочувствие нормализуется через несколько минут после уменьшения уровня физической активности. Других жалоб нет.
Повышение артериального давления (АД) отрицает. Ни о каких хронических заболеваниях не знает, никаких лекарств постоянно не принимает. Не курит, 1- 2 раза в месяц употребляет по 300-400 мл вина или 100-150 мл крепких напитков. Наследственность в отношении сердечно- сосудистых заболеваний не отягощена.
При осмотре состояние удовлетворительное, нормостеник, ИМТ 22,4 кг/м2.
Пульс ритмичный, 63 в мин. АД 124/78 мм рт. ст. ЧД 14 в мин. Перкуторно границы сердца не изменены. Тоны ясные, чистые. В проекции сонных артерий шумов не выслушивается, пульсация артерий тыла стоп и заднеберцовых артерий сохранена, симметрична. Дыхание везикулярное Щитовидная железа не увеличена. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет.
Известны результаты лабораторных исследований, выполненных около полугода назад: эритроциты 4.4х 1012/л, гемоглобин 138 г/л, тромбоциты 230х 1012/л, лейкоциты 6.8х1012/л, лейкоцитарная формула не изменена. Общий холестерин 5.7 ммоль/л, ХС ЛПВП 1.01 ммоль/л, ХС ЛПНП 3.97 ммоль/л, ТГ 1.92 ммоль/л, глюкоза натощак 4.8 ммоль/л, креатинин - 91 мкмоль/л, АСТ - 18 Ед/л, АЛТ - 21 Ед/л. Выполнена обзорная рентгенография грудной клетки: патологии костно- мышечного аппарата не выявлено, в легких без очаговых и инфильтративных изменений, тень сердца не расширена.
ЭКГ представлена на рис. 1.
ЭХО КГ. ЛП 35х38х42 мм, ЗС 11 мм, МЖП 11 мм, ИММ 92 г/м2, левый желудочек не расширен. Локальная сократимость ЛЖ не изменена. Глобальная сократимость не нарушена (ФВ ЛЖ 64%). Диастолическая функция не изменена. Аорта не расширена. Стенки ее и створки клапана уплотнены. Раскрытие аортального клапана достаточное. Створки МК уплотнены. МР< 1 ст. Правые отделы сердца не расширены. Трехстворчатый и пульмональный клапаны обычные, нарушений кровотока через клапаны не найдено. Признаков повышения давления в ЛА нет.
Итак, по результатам общеклинического обследования наиболее вероятные причины одышки (патология легких, дисфункция миокарда или клапанного аппарата сердца, анемия, метаболические нарушения) исключены. Безусловно, описываемые пациентом ощущения нельзя назвать типичными симптомами ишемии миокарда. Но так как острая преходящая нехватка воздуха провоцировалась нагрузкой, и с учетом средней дотестовой вероятности атеросклеротического поражения коронарных артерий (59%, если полагать жалобы «атипичным проявлением стенокардии» и 44%, если расценивать их как «некоронарогенные»), было сочтено необходимым провести пробу с физической нагрузкой. Таблица оценки априорной вероятности обструктивного поражения коронарного русла (Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013) приведена на рис. 2. При дотестовой вероятности КБС от 15 до 85% для подтверждения (или исключения) диагноза в соответствии с Рекомендациями по диагностике и лечению стабильной КБС Европейского общества кардиологов 2013 г. полагается проводить дополнительные неинвазивные инструментальные исследования. Предпочтение отдается визуализирующим методам в связи с их высокой чувствительностью и специфичностью, особенно в случаях не вполне типичной симптоматики.
Результаты стресс-ЭХО КГ. Выполнено исследование по стандартному протоколу Bruce с нагрузкой на тредмиле. Продолжительность пробы - 15 минут, достигнута нагрузка 13.6 МЕТ. ЧСС на высоте нагрузки 134 удара в минуту (86% от максимальной), АД 180/90 мм рт.ст. Проба прекращена в связи с достижением намеченной ЧСС, толерантность к физической нагрузке высокая, реакция АД на нагрузку адекватная. Ангинозных болей, изменений сегмента ST не возникло. На высоте нагрузки зарегистрирована одиночная желудочковая экстрасистолия. До нагрузки - стенки ЛЖ с нормальной сократительной способностью, ФВ ЛЖ 60% (Simpson). После нагрузки появилась акинезия c элементами дискинезии верхушки, дистального, срединного сегментов МЖП, дистального сегмента передней стенки ЛЖ с расширением его полости и снижением ФВ до 45%. Тест положительный по ультразвуковым критериям. Выявлена транзиторная ишемия в зоне кровоснабжения передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА). Результаты КАГ представлены на рис. 3.