30 ответов в теме

[Lerkina]

Пациентка, 22 года. В течение 5 лет несколько раз в месяц возникают приступы неприятных ощущений в грудной клетке, сопровождающиеся сердцебиением, длительностью 2-5 мин. 

Месяц назад по СМП была доставлена в кардиологическое отделение городской больницы с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST.

Во время снятия ЭКГ зафиксировано начало приступа 15:28 и развитие пароксизма с его окончанием 15:30.

 

Мы считаем, что у пациентки пароксизмальная многофокусная предсердная тахикардия, причем отрицательный зубец Р наслаивается на ST-T, что создает иллюзию ишемических изменений.

Хотелось бы узнать мнение коллег на форуме по данной ЭКГ.

Спасибо.

[doca01]

Пациентка, 22 года. В течение 5 лет несколько раз в месяц возникают приступы неприятных ощущений в грудной клетке, сопровождающиеся сердцебиением, длительностью 2-5 мин. 

Месяц назад по СМП была доставлена в кардиологическое отделение городской больницы с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST.

Во время снятия ЭКГ зафиксировано начало приступа 15:28 и развитие пароксизма с его окончанием 15:30.

 

Мы считаем, что у пациентки пароксизмальная многофокусная предсердная тахикардия, причем отрицательный зубец Р наслаивается на ST-T, что создает иллюзию ишемических изменений.

Хотелось бы узнать мнение коллег на форуме по данной ЭКГ.

Спасибо.

Image1.jpg

Image4.jpg

Не нахожу признаков многофокусной предсердной тахикардии. Предполагаю у больной ускоренный узловой ритм( некоторые авторы говорят-непароксизмальная узловая тахикардия) с предшествующим возбуждением желудочков.Действительно, реципрокный зубец Р приходится на сегмент ST и видоизменяет его. Но говорить об "ишемических изменениях" я бы не стал. Если думать о диагностически значимой косонисходящей депрессии ST- то существуют четкие критерии такой депрессии, здесь их нет. Да и такой депрессии (с выпуклостью вверх), чтобы она относилась к диагностически значимой не бывает.Кстати, в такой ситуации, когда отрицательный зубец Р(реципрокное возбуждение предсердий) следует за комплексом QRS может возникать "синдром кардиостимулятора без кардиостимулятора" и отсюда-плохое самочувствие у пациентки.

[М.М.Медведев]

Скажите, пожалуйста. А на чем снята эта ЭКГ? Меня конечно терзают смутные сомнения, но верится с трудом.

ЭКГ гораздо загадочней, чем кажется на первый взгляд. С Вашего разрешения, я отвечу на этот вопрос через неделю. Надо же предоставить возможность высказаться коллегам...

[Шубин С.В.]

Да, пожалуй, на  многофокусную немного не тянет. Надо уверенно видеть Р разной морфологии. Кстати, если думать, что это "ретроградные" отр. Р, наслаивающиеся на ST, то несколько странно, что интервал RP получается великоват. Но, в принципе, это еще ладно. Больше смущает, что "ретроградные" Р из АВ-соединения я ожидал бы увидеть в отв V1 в виде четко положительных "прыщиков", а тут они отрицательные (если сопоставить по времени с провалами на ST в синхронных отведениях). Потому предлагаю на обсуждение еще несколько вариантов (вообще, мне и самому они кажутся довольно экзотическими, сильно не ругайте):

1) возбуждение из АВ с ретроградной блокадой, и ретроградное проведение через ДП, но тогда надо предположить, что от предсердий это возбуждение почему-то не возвращается обратно на желудочки (что сформировало бы ПРОАВТ), м.б., из-за длинной рефрактерности АВ.

2) З. Р - не тот, который отр. в нижних отв, а та положительная волна, что перед нею. Тогда это предс. (синусно-предс.?) тахикардия с АВ-блокадой I, или же вовсе очаговая АВ + изоритмическая АВ-диссоциация. Тогда выходит. что депрессия ST и правда есть.

3) Р может быть и тем, и другим, предс. тахикардия с АВ-блокадой 1 (ну, или с проведением по медленному пути). Особенно, если в анамнезе есть пароксизмы с доподлинно известной высокой ЧСС (хотя бы 140, что ли, а не как здесь). Хотя тогда PQ длиннющий.

 

пошел домой, может, еще че придет в голову

[Lerkina]

Скажите, пожалуйста. А на чем снята эта ЭКГ? Меня конечно терзают смутные сомнения, но верится с трудом.

Это стандартная ЭКГ, снятая на КТ-4000, который служит уже 17 лет.

[М.М.Медведев]

Это стандартная ЭКГ, снятая на КТ-4000, который служит уже 17 лет.

Я так и подумал. Если бы мне кто сказал 20 лет назад, когда я в качестве медицинского соисполнителя участвовал в создании этой программы регистрации ЭКГ, что ей будут пользоваться столько лет - в жизни бы не поверил. Да и холтер, работающий 17 лет, это посильнее Фауста Гёте.

[Яна]

Уважаемые коллеги, могу предположить несколько вариантов по данной загадочной ЭКГ:

1. Тахикардия по типу ПРОАВТ

2. Нижнепредсердная тахикардия с АВ блокадой 1 степени.

3. ПРАВУТ по типу slow - slow, если предположить , что зубцы Р узкие.

[vasilin]

Здравствуйте! присоединяюсь к предыдущему коллеге

[doca01]

Уважаемые коллеги. В подтверждение своей версии позвольте представить иллюстрацию к монографии М.С.Кушаковского "Аритмии сердца", издательство "Гиппократ", Санкт-Петербург, 1992г. На странице 154 этой монографии приводится пример медленного выскальзывающего ритма А-В соединения с предшествующим возбуждением предсердий. Разница лишь в частоте ритма. А сама картинка точь- в -точь как представленная на обсуждение.

Прикрепленные миниатюры

• 

[Daria]

Уважаемые коллеги! Тут явный сбой в кардиографе. Отведения V 4,5,6 на первой ЭКГ совсем не похожи на эти же отведения на второй ЭКГ. На второй ЭКГ V1,2,3 - это на самом деле I, II, III стандартные; а V 4,5,6 на самом деле V 1,2,3 !

Что касается самой тахикардии, надо подумать.

Если думать о ПРОАВТ или атипичной ПРАВУТ, то уж какой-то редкий ритм. ЧСС 100-109 уд/мин. 

Нижнепредсердная с АВ-блокадой 1 степени?

Я больше согласна с doca01 - ускоренный узловой ритм.

[Яна]

Добрый вечер, коллеги.  Понятно, что перепутаны электроды. Сама запись ЭКГ выглядит растянутой. Если это ускоренный нижнепредсердный ритм на такой частоте, то можно предположить признаки АВ диссоциации на зоны быстрого и медленного проведения. Из анамнеза пациентки недостаточно информации, принимает ли она какие либо препараты, например бета блокаторы. 

[vasilin]

продолжая предыдущие рассуждения можно представить и ПРОАВТ + диссоциация на зоны медленного и быстрого проведения

[doca01]

Это стандартная ЭКГ, снятая на КТ-4000, который служит уже 17 лет.

Доброго времени суток, уважаемые коллеги. Хотел бы вместе с Вами обратить внимание на этот ответ( на вопрос Михаил Марковича). Мне представляется, что ответ означает, что "стандартную ЭКГ" регистрировали на холтеровском мониторе? Монитор 3-х канальный( информацию получил из интернета).Получается, что все 12 отведений сняты с помощью 3-х канального холтера?? Теперь о самих картинках, представленных нам на обозрение и обсуждение. На 1-й картинке-6 стандартных отведений сняты правильно( и обозначены соответственно), V1-V3-то же правильно, а вот отведениям V4-V6 здесь не место, они относятся ко 2-й картинке( с нарушением ритма). Далее, на 2-й картинке стандартные отведения сняты правильно и обозначены правильно, отведения V1-V3 на самом деле являются тремя стандартными отведениями, а отведения V4-V6- на самом деле являются отведениями V1-V3. Вот примерно так! Думаю, что это связано не с тем, что перепутали электроды, а со сбоем самого аппарата при выводе ЭКГ на печать. Разница во времени между снятием 2- картинок всего 2 минуты и за это время я не думаю, что умудрились перепутать электроды.

[М.М.Медведев]

Мда. Вот время то летит. Чувствуешь себя не то динозавром, не то участником куликовской битвы. А ведь были (и есть, и по-прежнему работают) одноканальные кардиографы. На первой картинке, пока переставляли три грудных электрода - сменился ритм (имеет полное право). На второй - не сбой аппарата. Если программе при регистрации одной группы отведений подпихнуть другую - она это съест и не поперхнется. В сухом остатке. У нас есть ЭКГ на синусовом ритме без левых грудных и на приступе сердцебиения - почти полностью (без V3 и V6 - они в зашкале). Так что вполне можно разобраться.

А вообще, приезжайте на Школу кардиологов в мае. Там запланирован трехчасовой семина по ЭКГ. Видимо нужно будет сделать исторический экскурс про технику, рассказать что такое ЭКГ и что с ней творят. Это еще долго будет весьма актуально.

[Daria]

На КТ-4000 не работала. Но знаю, есть аппараты, которые несколько модифицированных отведения преобразуют в 12 общепринятых. Наверное, здесь именно так. Вообще аппарат интересный! Заметьте, запись стандартных и усиленных отведений синхронная. А грудные - по 3 на картинке. 

 

Электроды, конечно, не путали. Сбой в самом аппарате. 

 

Яна, запись не растянутая. Просто скорость увеличили - была 25, стала 50. 

[Daria]

Пока писала, не заметила ответ Михаила Марковича!

Даже и в голову не пришло, что одноканальный!!!

[Daria]

Ой, глупость сморозила, не одноканальный!!!  Трехканальный!!!

[Lerkina]

В защиту кардиографа. Это не сбой аппарата. Там нужно переключать кнопку, чтобы заснять грудные отведения, её не переключили, а только переключили на экране компьютера на следующее окно, где грудные электроды (нужно переключить три окна поочередно 1-стандартные и усиленные, 2 -три грудных v1-v3, 3 - остальные три грудные v4-v6 и только после этого ЭКГ можно распечатать, поэтому аппарат отведения соотвественным образом и обозначил. Прошу прощения за это, что не отметили верно отведения на пленке с ЭКГ. На второй картинке v1,v2,v3 это I,II,III, а v4,v5,v6 это v1,v2,v3, как писали выше. И запись тут действительно не синхронная. Сначала записываются одновременно стандартные и усиленые, потом переключается кнопка и пишутся 3 грудных v1,v2,v3 и потом эти три электрода переставляются на v4,v5,v6. Ещё раз прошу прощения.

[М.М.Медведев]

Ну слава богу, разобрались. А то половина Инкарта пыталась вспомнить, как был сделан этот кардиограф...  А я даже не пытался, но то что это никак не могло работать без кнопки переключения отведений от конечностей и грудных было предельно ясно. Равно как и то, что она могла быть только на коммутационной коробке кабеля отведений. Смутно вспоминается что-то чёренькое, пластмассовое, но может это и псевдореминисценции. Что касается пересчета отведений. Действительно выпускаются холтеры, которые регистрируя три отведения рассчитывают 12 общепринятых. Инкарт до этого никогда не опускался. Это чистое жульничество сопоставимое со средней температурой по палате. Проверить просто. У 12 канального холтера кабель отведений с 10 электродами. Правда, каналов там все равно 8, так как из двух отведений от конечностей рассчитываются еще 4. Но это абсолютно законно.

Вот теперь, когда наконец разобрались с техникой, можно перейти и к клинике. Что же у девушки? Свое мнение я изложу15.02.

[Lerkina]

Ну А я даже не пытался, но то что это никак не могло работать без кнопки переключения отведений от конечностей и грудных было предельно ясно. Равно как и то, что она могла быть только на коммутационной коробке кабеля отведений. Смутно вспоминается что-то чёренькое, пластмассовое, но может это и псевдореминисценции.

Уважаемый Михаил Маркович, Вы абсолютно правы! Чёрная маленькая пластмассовая коробочка с белой кнопкой!
Я думаю, что в ближайшее время сфотографирую и выложу сей аппарат, изготовленный со знаком качества