45 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Изменено!!!

Глубокоуважаемые коллеги!
С 20 сентября 2022 мы начнем предшкольное обучение и конкурс по функциональной диагностике, который вновь будет проводиться отдельно от конкурса по расшифровке холтеровских мониторов. Это призвано уравнять шансы врачей занимающихся и не занимающихся расшифровкой мониторов на победу. В этом 2022/2023 учебном году мы почти не меняем правила проведения предшкольного обучения и конкурса. Опыт прошедших лет продемонстрировал, что разработанные на основании ваших пожеланий правила достаточно хороши.
Одно из изменений, которые мы планируем произвести - перенести обсуждение с форума в Телеграм. Как показал опыт проведения курсов по анализу данных ХМ ЭКГ у больных с ЭКС или тахиаритмиями эта опция весьма полезна. Вот ссылка на соответствующую группу https://t.me/+3UwQYx4mP9dmMGVi
В этом году в обучении и конкурсе будут исключительно вопросы по работе имплантированных устройств. Мы будем брать их из иностранных журналов, переводить и представлять вашему вниманию. Такой подход обусловлен тем, что именно оценка работы этих устройств вызывает максимальные затруднения у большинства докторов. Поскольку эти задания не требуют просмотра лекций (иногда довольно продолжительных) мы полагаем, что для ответа будет вполне достаточно одной недели. Чтобы наше обучение не было слишком однобоким, мы планируем задавать и внеконкурсные вопросы, в которых не будет "угадайки". Поиск ответов будет происходить в чатах с участием "коллективного разума".

• Для участия в конкурсе (заполнения форм опроса) будет необходимо обзавестись аккаунтом Google (если у вас его ещё нет). Для этого нужно зайти на сайт https://www.google.ru/, в правом верхнем углу нажать «Войти» и «Создать аккаунт».
• Конкурсные задания будут размещаться еженедельно по вторникам (с перерывом на зимние каникулы).
• Ответы на вопросы заданий конкурсов будут приниматься в течение одной недели (до воскресенья включительно), при заполнении формы опроса и ее отправке участники конкурса будут сразу узнавать правильные ответы.
• Правильные ответы и их обоснования будут публиковаться на форуме после прекращения приема ответов (т.е. через одну неделю), тогда же будет начинаться их обсуждение.
• Последнее задание конкурса будет содержать большое количество (порядка 20) достаточно сложных вопросов, правильные ответы участникам конкурса высылаться не будут. Они будут опубликованы только по завершении конкурса, что позволит исключить возможность каких-либо махинаций.

Победителей конкурса ждут традиционные призы: бесплатное обучение ка циклах тематического усовершенствования НКиОЦ «Кардиология», медицинская литература, сертификаты победителя.

[М.М.Медведев]

Внеконкурсный вопрос 01.

Скачайте и изучите фрагмент ХМ 19-летней девушки, прооперированной по поводу тетрады Фалло. За все сутки у нее зарегистрирован один "узкий" комплекс QRS и 173 ЖЭС нескольких видов. Определите генез этого узкого комплекса. Для этого нужно будет провести соответствующие измерения (на распечатке или на дисплее компа), поэтому "просто глянуть" на смартфоне не получится. Кроме ответа, хотелось бы получить и его аргументацию.

[М.М.Медведев]

Ответ на внеконкурсный вопрос 01 размещен в чате Телеграм, доступном по ссылке https://t.me/+3UwQYx4mP9dmMGVi. Его проще найти в закрепленных сообщениях, нажав на скрепку, расположенную сверху справа.

[М.М.Медведев]

Внеконкурсный вопрос 02.

Что произошло и почему мы видим, то что видим?

 

[М.М.Медведев]

Подсказка.

[М.М.Медведев]

 

Размещаем первое конкурсное задание.

Представляем случай 50-летнего мужчины с двухкамерным кардиостимулятором, который был имплантирован из-за симптомной брадикардии. Кардиостимулятор был запрограммирован в режиме DDD с минимальной частотой 70 в 1 минуту; верхняя частота 120 уд/мин; стимулированная атриовентрикулярная (АВ) задержка 180 мс; воспринятая АВ задержка 150 мс; слепой период 200 мс.

 

 

 

 

[М.М.Медведев]

 

Ответ на вопрос первого задания.

Правильный ответ 3 (желудочковое событие во время слепого периода предсердий с последующей стимуляцией желудочков). На рис. 1 ЭКГ показывает последовательную предсердно желудочковую электрокардиостимуляцию (комплексы 4-5 синусовые с последующей стимуляцией желудочков), с преждевременными сокращениями желудочков 3-й, 6-й, 7-й и 8-й комплексы. На рис. 2 короткие стрелки обозначают предсердно-желудочковый интервал. Длинные горизонтальные стрелки показывают интервал предсердной стимуляции. Одиннадцатый комплекс (желудочковая экстрасистола) является псевдосливным.

 

Готовы к обсуждению и вопросам в чате.

 

 

[М.М.Медведев]

 

Размещаем второе конкурсное задание.

62-летнему мужчине с неишемической кардиомиопатией в 2011 году установлен бивентрикулярный кардиовертер-дефибриллятор. В анамнезе желудочковая тахикардия после радиочастотной абляции (апрель и ноябрь 2014), пароксизмальная фибрилляция предсердий и тяжелая митральная недостаточность. Госпитализация в 2016 году при обострении сердечной недостаточности. Электрокардиограмма покоя (ЭКГ) показала нормальную последовательную атриовентрикулярная (АВ) стимуляцию с частотой сердечных сокращений 63 уд/мин. Базовые установки устройства: DDD с нижней частотой 60 уд/мин, верхней частотой 115 уд/мин, минимальная воспринятая АВ задержка 135 мс и минимальная стимулированная АВ задержка 180 мс. Больному произведено протезирование митрального клапана. Через три дня частота стимуляции возросла до 80 уд/мин, на ЭКГ регистрируется кардиостимуляция одновременно с волнами Т (в 5 и 13 комплексах строки ритма).

 

 

[М.М.Медведев]

Ответ на вопрос второго задания.

 

Подозревать неисправность устройства не стоит.

 

Глядя на представленный фрагмент ЭКГ, а именно на строку ритма из трех отведений V1, II, V5, и опираясь на известные нам значения тайминга устройства (частота стимуляции 80 в минуту, стимулированная АВ задержка 180 мс) мы понимаем, что комплексами с нормальной стимуляцией в DDD режиме (DDD-Biv) являются комплексы 2, 4, 6, 8,10, 12 и 14.

Комплексы 3, 7, 9 и 11 принципиально отличаются от 5 и 13 наличием одного стимула, а не 2х как в случае 5 и 13 комплекса. Определяя какой стимул мы видим в 3, 7, 9 и 11 комплексах мы должны отложить от этого стимула назад базовый интервал стимуляции (около 750 мс) и мы прекрасно попадаем на предсердный стимул предыдущего комплекса.

Таким образом становится понятно, что 3, 7, 9 и 11 комплексы являются псевдосливными, когда нанесение своевременного предсердного стимула совпадает с возникновением желудочковой экстрасистолы.

В случае с 3, 7, 9 и 11 комплексами после нанесения предсердного стимула стимулятор детектирует желудочковую экстрасистолу как желудочковое событие и не наносит стимул (стимулы с учетом бивентрикулярной стимуляции) на желудочки, как собственно и положено в DDD режиме стимуляции.

В случае же 5 и 13 комплексов желудочковая экстрасистола попадает в слепой период желудочкового канала, который включается после нанесения стимула на предсердия. Таким образом стимулятор «не видит» хорошо различимого нам на поверхностной ЭКГ желудочкового события в 5 и 13 комплексах, что и заставляет его нанести желудочковый стимул (стимулы с учетом бивентрикулярной стимуляции) через запрограммированное значение АВ задержки 180 мс. Что отражается на поверхностной ЭКГ появлением стимула на сегменте ST-T 5 и 13 комплексов.

[М.М.Медведев]

 

Размещаем третье конкурсное задание.

 

 

[М.М.Медведев]

Размещаем ответ на вопрос третьего задания.

 

Наиболее вероятно это предсердная тахикардия с нерегулярным АВ проведением. Она запускается предсердной экстрасистолой с положительной волной Р, а протекает с узкими отрицательными волнами Р, что может наводить на мысли о ПРАВУТ. В данном случае такая форма волн Р связана с тем, что она исходит из области АВУ. Так как она запускается экстрасистолой, то вряд ли она обусловлена эктопическим автоматизмом. Наиболее вероятный механизм – триггерная активность, так как на протяжении приступа (см. график ЧСС) отмечались выраженные изменения частоты.

[М.М.Медведев]

 

Четвертое задание.

Предлагаем Вашему вниманию фрагмент холтеровского мониторирования больной 61 года. Этот монитор будет подробно разбираться на курсах «Анализ данных холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с брадиаритмиями и блокадами сердца». На фоне пароксизма фибрилляции / трепетания предсердий регистрируются аберрантные комплексы шириной около 170 мс. Один из них отличается от остальных.

 

 

[М.М.Медведев]

 

Размещаем ответ на вопрос четвертого задания.

Это артефакт записи. Понять это можно посмотрев на первое стандартное отведение, где он отсутствует и форма этого комплекса QRS ничем не отличается от остальных. Этот артефакт связан с зеленым электродом от конечностей. В этом можно убедиться, посмотрев 8 исходных каналов записи. Особенности регистрации 12 отведений ЭКГ в системе «Кардиотехника» мы недавно разбирали (внеконкурсный вопрос 02). Готов ответить на Ваши вопросы в чате.

 

[М.М.Медведев]

 

Размещаем пятое конкурсное задание.

Представляем данные 61-летней женщины, у которой двухкамерный постоянный кардиостимулятор St. Jude Medical был имплантирован для лечения симптоматической брадикардии. Электрокардиостимулятор запрограммирован в режим DDD, минимальная частота 60 уд/мин, верхний предел 120 уд/мин, стимулированная атриовентрикулярная (АВ) задержка 250 мс, воспринятая АВ задержка 225 мс.

 

 

[М.М.Медведев]

 

Размещаем ответ на вопрос пятого задания.

 

Что произошло во время первых 3-х комплексов (рис. 1)?

1. Желудочковый оверсенсинг с неадекватной ингибицией желудочковой стимуляции.
2. Обусловленная кардиостимулятором изменение АВ задержки, для появления собственной желудочковой активности.
3. Отсутствие желудочкового захвата с желудочковым выскальзывающим ритмом.
4. Псевдосливной комплекс при попытке желудочковой стимуляции с совпадающим по времени желудочковым комплексом.

На представленной ЭКГ в отведениях для ритма II, V5 хорошо прослеживается 2х  камерная стимуляции в режиме DDD во всех комплексах. Обращает на себя внимание разница стимулированной АВ задержки в первых трех комплексах (АВ задержка около 400 мс) и остальных комплексах где АВ задержка около 250 мс.

По условиям задачи мы знаем что запрограммированная стимулированная АВ задержка у пациента 250 мс. 

Значит стимулятор увеличивает АВ задержку с целью поиска собственных сокращений желудочков, поскольку собственных сокращений желудочков не находится стимулятор обратно уменьшает АВ задержку до запрограммированного значения, что мы и видим на данном фрагменте ЭКГ.

Так как нам известен производитель стимулятора  St. Jude Medical, то мы наблюдаем работу алгоритма VIP - при появлении собственного  QSR комплекса устройство удлиняет АВ задержку на 190 мс, до 415 мс.  Проводит стимуляцию с удлиненной АВ задержкой в течение 3х сердечных циклов, собственные комплексы не возникают, то устройство опять переходит к запрограммированному значению АВ задержки 250 мс.

 

 

[М.М.Медведев]

 

Размещаем шестое конкурсное задание.

75-летний мужчина с синдромом слабости синусового узла в анамнезе и блокадой левой ножки пучка Гиса поступил для обследования в связи с болями в грудной клетке. Пациент с имплантированным ранее двухкамерным электрокардиостимулятором. На рисунке показана электрокардиограмма больного.

 

 

[М.М.Медведев]

 

Размещаем ответ на шестое конкурсное задание.

 

Как можно объяснить картину ЭКГ?

1. Гипосенсинг по предсердному электроду.
2. Истекает срок службы батареи.
3. Нормальная работа алгоритма уменьшения стимуляции правого желудочка.
4. Предсердная тахикардия с нормальной работой электрокардиотимулятора.

 

ЭКГ показывает предсердную тахикардию со скоростью 135 ударов в минуту, с нормальной функцией кардиостимулятора, демонстрирующей поведение на верхней частоте стимуляции желудочков и феномен Венкебаха. Предсердная тахикардия возникает со скоростью, превышающей верхний предел проведения на желудочки кардиостимулятора (рис. 1 и 2).

Первая волна Р представляет собой предсердное стимулируемое событие (AP), которое имеет широкую зазубренную морфологию в отведении II и отрицательный вид в отведении V1 (рис. 1). За этим предсердным событием следует стимуляция желудочков (VP). Следующая волна P имеет другую морфологию (P1) и принадлежит предсердной тахикардии. Эта предсердная волна воспринимается кардиостимулятором и сопровождается стимуляцией желудочков.

Третья волна P также принадлежит предсердной тахикардии и скрыта в предыдущей волне T, в результате чего волна T кажется более высокой и достигают максимума во II отведениях и V5 (P2). Поскольку волна Р возникает в постжелудочковом рефрактерном периоде предсердий, она игнорируется кардиостимулятором и не приводит к стимуляции желудочков. Вместо этого далее возникает опять двухкамерная стимуляция. Таким образом мы видим эпизоды проведения на желудочки с периодикой Венкебаха 3:2.

 

 

[М.М.Медведев]

 

Размещаем седьмое конкурсное задание.

Предлагаем вашему вниманию фрагмент монитора. Другие его фрагменты (советуем их посмотреть) были выложены в чат «СПбШК функциональная диагностика» (доступен по ссылке https://t.me/+x2J13RRrn5U4M2Vi) 29.10.2022. У пациента 75 лет далекозашедшая межпредсердная блокада (с синусовыми волнами Р шириной более 200 мс) и ПБПНПГ.

 

[М.М.Медведев]

 

Размещаем ответ на седьмое конкурсное задание.

 

Вопрос 1. Что представляют собой зубцы на которые указывают стрелочки?

1. Нижнепредсердные волны Р при атриовентрикулярной диссоциации.
2. Блокированные предсердные экстрасистолы.
3. Результат ретроградного проведения на предсердия комплексов QRS из АВУ или ствола пучка Гиса.
4. Артефакты.

Это результат ретроградного проведения на предсердия комплексов QRS наиболее вероятно из ствола пучка Гиса. Это подтверждают фиксированные интервалы от начала комплексов QRS до начала волн Р. Форма волн Р говорит о концентрическом охвате предсердий возбуждением от АВУ (или из области АВУ). Конечно, не может не смущать время ретроградного проведения достигающее 600 мс. Но и антероградное проведение до 450 мс нормальным не назовешь. Все эти красоты регистрируются в отсутствие антиаритмических препаратов.

[М.М.Медведев]

 

Размещаем восьмое конкурсное задание.

 

Предлагаем вашему вниманию фрагмент монитора 17-летней пациентки. Другие его фрагменты (советуем их посмотреть) были выложены 01.11.2022 в чат «СПбШК функциональная диагностика» (доступен по ссылке https://t.me/+x2J13RRrn5U4M2Vi).