74 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

В этом году предшкольное обучение и конкурс по расшифровке холтеровских мониторов будет вновь проводиться отдельно от конкурса по функциональной диагностике. Это призвано уравнять шансы врачей занимающихся и не занимающихся расшифровкой мониторов на победу в последнем. Такое разделение приведет к увеличению количества заданий в каждом из конкурсов, а также (что немаловажно) к увеличению числа призов. Как и в прошлом учебном году расшифровка мониторов будет проводиться с использованием удаленного доступа, что избавит докторов от необходимости скачивать и инсталировать программу обработки, а также от скачивания самих мониторов. Правильные ответы доктора смогут узнавать сразу после ответа на вопросы анкеты.

Продолжается конкурс по расшифровке холтеровских мониторов, посвященный 30-летию компании Инкарт! Итоги этого юбилейного конкурса будут подведены в конце декабря 2019 года. Для участия в предшкольном обучении и конкурсах по расшифровке холтеровских мониторов всем кто участвовал в них в прошлом учебном году или просто подавал соответствующую заявку никаких дополнительных действий предпринимать не надо. В ближайшие дни (3 или 4 сентября 2019 года) на вашу электронную почту придет письмо, подтверждающее ваше участие в этих конкурсах. Оно будет содержать все необходимое для расшифровки мониторов, которые участвовали в конкурсных заданиях прошлого года. Если Вы не анализировали какие-то из этих мониторов, настоятельно рекомендуем это сделать.

Докторам, планирующим участие в предшкольном обучении и конкурсе по расшифровке холтеровских мониторов и не подававшим ранее соответствующую заявку необходимо заполнить расположенную ниже анкету. После ее заполнения мы пришлем Вам все необходимое для использования системы удаленного доступа к анализу данных ХМ и также предоставим возможность просмотра мониторов, предлагавшихся в ходе обучения в 2018-19 учебном году.

Перейдя по ссылке http://forum.qrs.ru/index.php?showtopic=711 вы сможете найти вопросы, которые задавались по тем или иным мониторам и попробовать на них ответить. Там же доступны обоснования правильных ответов. Очевидно, что вновь поступившие ответы не будут участвовать в конкурсах, но вы сможете проверить свои навыки.

При возникновении технических трудностей - пишите нам на адрес administrator@qrs.ru или непосредственному куратору этих конкурсов Артему (artem@incart.ru). Напоминаем, что для того, чтобы отвечать на вопросы необходимо войти в аккаунт Google.

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию 1-ое задание предшкольного обучения, которое одновременно является 7-ым заданием конкурса, посвященного Юбилею фирмы ИНКАРТ. При подведении итогов конкурсов будут учитываться ответы, присланные до 06 октября 2019 года включительно.

 

 

[tlm05]

Позвольте мне уточнить 3 вопрос задания, поскольку он вызывает некоторое недоумение. В 17:23:02, время, на которое обращает внимание автор, на мониторе регистрируются абсолютно мономорфные желудочковые экстрасистолы, а вот в 17:23:22 появляется эктопический комплекс другой формы. Возможно ли, что имеет место опечатка и вопрос относится к этому времени и именно к этой морфологии? В том виде, как он опубликован сейчас, на мой взгляд он лишен смысла.

[ЛВЕ]

Также не совсем понятны варианты ответов на 4-й вопрос, наверное, требуется отредактировать.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию 2-ое задание предшкольного обучения, которое одновременно является 8-ым заданием конкурса, посвященного Юбилею фирмы ИНКАРТ. При подведении итогов конкурсов будут учитываться ответы, присланные до 06 октября 2019 года включительно. Мы также предоставляем Вам возможность отвечать на вопросы 1-го задания до 06 октября 2019 года включительно, так как судя по поступившим ответам еще не все доктора вернулись из отпусков. 08 октября мы опубликуем правильные ответы на вопросы двух заданий и ответим на ваши вопросы.

 

 

 

[мис дис]

Задание первое, оно же седьмое.... Как это понять?!)))) То есть это не начало конкурса, а продолжение? Почему тогда первое???? 

[М.М.Медведев]

Задание первое, оно же седьмое.... Как это понять?!)))) То есть это не начало конкурса, а продолжение? Почему тогда первое???? 

 

Все это где-то выше расписано. Это первое задание предшкольного обучения и конкурса итоги которого будут подведены в мае и седьмое задание конкурса, посвященного юбилею Инкарта. Он продолжается с прошлого учебного года и итоги будут подведены в декабре.

[М.М.Медведев]

 Заключение_1.pdf   125.81 Кб   550 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы первых двух заданий конкурса. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Задание №1.

PX307190813161139, Уте. М.Б, 92 года.

Вопрос 1. Основное число QRS-комплексов имеет ширину от 140 до 150 мс. Что это?

1. Идиовентрикулярный ритм.
2. Постоянная полная блокада правой ножки пучка Гиса и это обязательно нужно отметить в Заключении.
3. Постоянная внутрижелудочковая блокада, но это видно на обычной ЭКГ и не нужно отдельно выделять в Заключении по Холтеру.

Вопрос 2. QRS-комплекс в 19:06:18 - это?

1. Транзиторный синдром WPW.
2. Увеличение степени блокады правой ножки пучка Гиса.
3. Поздняя желудочковая экстрасистола.

Вопрос 3. Имеются желудочковые экстрасистолы разной морфологии (например, см. 17:23:02). Правильно ли написать в Заключении «Полиморфная желудочковая экстрасистолия»?

1. Нет.
2. Да.
3. Это не имеет значения.

Вопрос 4. Число желудочковых экстрасистол значительно (более чем в полтора раза) больше днем, что в соответствии с рекомендациями Л.М.Макарова, свидетельствует о «дневном» типе аритмий. Какой тип аритмий Вы напишете в Заключении?

1. Ночной.
2. Смешанный.
3. Дневной.

Вопрос 5. Мы видим, что во время физической активности число желудочковых экстрасистол значительно снижается и возникают сливные комплексы (например, 19:09:09). Что Вы напишете в Заключении?

1. Имеются признаки парасистолии.
2. Физическая активность подавляет эктопический очаг в желудочках.
3. При учащении синусового ритма блокируется выход из эктопического очага.

Вопрос 6. В середине ночи (05:27) наблюдается значительное повышение АД до 157/82 мм рт.ст. Почему?

1. Больному снился сон.
2. Это период просыпания, когда он лежал в постели, но не спал.
3. Это период вставания и его нужно исключить из ночного сна.

Задание №2.

 

Вопрос 1. У больной в дневные часы отмечается непрерывно-рецидивирующая тахикардия. Какая это тахикардия?

1. Синусовая тахикардия.
2. Предсердная тахикардия.
3. Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия.
4. Пароксизмальная реципрокная ортодромная АВ тахикардия.
5. Трепетание предсердий.

Вопрос 2. Какова максимальная частота тахикардии у больной? Выберите наиболее близкое значение.

1. 180 уд/мин.
2. 200 уд/мин.
3. 220 уд/мин.
4. 240 уд/мин.
5. 260 уд/мин.

Вопрос 3. Сколько видов тахикардий у пациентки?

1. Один.
2. Два.
3. Три.
4. Четыре.
5. Пять.

Вопрос 4. Какие виды блокад есть у пациентки? (возможно несколько правильных ответов)

1. Синоаурикулярная блокада.
2. Далекозашедшая межпредсердная блокада.
3. Атриовентрикулярная блокада 1-ой ст.
4. Передне-верхний полублок.
5. Задне-нижний полублок.

Дополнительные пояснения к 2-му заданию.

1. Тахикардия протекает в т.ч. и с АВ блокадой. Такое может себе позволить или предсердная тахикардия или ПРАВУТ. Это не может быть ПРАВУТ так как начальная часть волны Р положительна в нижнем отведении Y, а при ПРАВУТ вектор волны Р смотрит снизу-вверх.

2. Для того, чтобы выявить максимальную частоту тахикардии нужно было воспользоваться гистограммой RR-интервалов. Самые короткие, естественно, артефакты. А вот потом идет эта тахикардия с частотой под 240.

3. Соответственно, у пациентки два вида тахикардии. Вторая очень похожа на ПРАВУТ.

4. Далекозашедшая межпредсердная блокада предполагает ширину волны Р более 120 мс и наличие отрицательной второй фазы в нижних отведениях. Это говорит о том, что левое предсердие возбуждается снизу-вверх (и также сокращается). Это очень нехорошо и рассматривается в качестве фактора риска возникновения мерцательной аритмии, а значит и тромбоэмболических осложнений.

 

Доказательства в приаттеченном файле.

 

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию 3-ье задание предшкольного обучения, которое одновременно является 9-ым заданием конкурса, посвященного Юбилею фирмы ИНКАРТ. При подведении итогов конкурсов будут учитываться ответы, присланные до 20 октября 2019 года включительно. Расшифруйте монитор 000184422, Фат. В.И., 75 и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме.

 

[мис дис]

Здравствуйте! По заданию №2 не согласна с ответами на 3 и 4 вопрос.

1. Вопрос 3 звучит слишком однозначно, хотя ответ неоднозначный. Прямых доказательств наличия ПРАВУТ нет, ускориться может и предсердный ритм. Как, например, он делал и в других эпизодах (в 11.36.38 13 сентября и 23.10.39 14 сентября), менее смело, но все же делал.

Если бы вопрос звучал менее категорично - Сколько видов тахикардий ВОЗМОЖНЫ у пациентки? - я бы ответила две. Но я в этом не уверена.

2. 4 вопрос тоже категоричный. Межпредсердная блокада имеется однозначно. Но вот имеется ли АВ-блокада 1 степени - я не могу утверждать точно, так как нет эпизодов удлинения PQ не за счет расширения зубца Р (максимальный PQ 270 при ширине Р 170 - 180 мсек.). Косвенным доказательством отсутствия АВ-блокады 1 степени являются часто видимые эктопические зубцы Р на фоне пароксизмов предсердной тахикардии, что не логично - сложно представить, что на фоне пароксизмов НЖТ АВ-проведение вдруг нормализуется, и зубец Р не сливается с предшествующими Т, а регистрируется иногда даже на слегка меньшем 120 мсек. расстоянии от QRS.

[М.М.Медведев]

Здравствуйте! По заданию №2 не согласна с ответами на 3 и 4 вопрос.

1. Вопрос 3 звучит слишком однозначно, хотя ответ неоднозначный. Прямых доказательств наличия ПРАВУТ нет, ускориться может и предсердный ритм. Как, например, он делал и в других эпизодах (в 11.36.38 13 сентября и 23.10.39 14 сентября), менее смело, но все же делал.

Если бы вопрос звучал менее категорично - Сколько видов тахикардий ВОЗМОЖНЫ у пациентки? - я бы ответила две. Но я в этом не уверена.

2. 4 вопрос тоже категоричный. Межпредсердная блокада имеется однозначно. Но вот имеется ли АВ-блокада 1 степени - я не могу утверждать точно, так как нет эпизодов удлинения PQ не за счет расширения зубца Р (максимальный PQ 270 при ширине Р 170 - 180 мсек.). Косвенным доказательством отсутствия АВ-блокады 1 степени являются часто видимые эктопические зубцы Р на фоне пароксизмов предсердной тахикардии, что не логично - сложно представить, что на фоне пароксизмов НЖТ АВ-проведение вдруг нормализуется, и зубец Р не сливается с предшествующими Т, а регистрируется иногда даже на слегка меньшем 120 мсек. расстоянии от QRS.

 

Здравствуйте.

Боюсь, что Ваши несогласия также сформулированы несколько категорично.

1. Кроме резкого изменения частоты и интервалов РR и RP там еще меняется и конфигурация волн Р. Так что это точно другая тахикардия. А вот какая - решить довольно сложно. Но вопрос так и не стоял.

2. АВ блокадой I степени с электрокардиографической точки зрения принято называть любое удлинение интервала PQ вне зависимости от уровня поражения проводящей системы. Опять же где ширина волны Р и где АВ блокада? Проведение через АВ узел, как правило, начинается после возбуждения правого предсердия, так что межпредсердная блокада к АВ проведению особого отношения не имеет. Опять же от синусового узла к АВ узлу идут три межузловых тракта и повреждение всех трех довольно маловероятно.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы третьего задания конкурса. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос 1. В 12:25:03 наблюдаются два комплекса более широких, чем синусовые. Это?

1. Синдром WPW, так как есть и укорочение PQ-интервала,
2. Позиционные изменения ЭКГ,
3. Медленный желудочковый ритм.

Вопрос 2. У пациента наблюдаются эпизоды депрессии ST при нагрузках, наиболее выраженный в 22:23 со смещением до -3 мм. Является ли эта депрессия ST ишемической?

1. Нет, это обычное тахикардитическое смещение ST,
2. Да, очень похоже на ишемическое смещение,
3. Нет, это позиционные изменения сегмента ST.

Вопрос 3. В ночное время тоже наблюдаются эпизоды депрессии ST – наиболее выраженный до -2 мм в 03:49. Являются ли они ишемическими?

1. Нет, это обычное тахикардитическое смещение ST,
2. Да, очень похоже на ишемическое,
3. Нет, это позиционные изменения сегмента ST.

Вопрос 4. Во время эпизодов депрессии сегмента ST появляются желудочковые экстрасистолы (например, 22:25:35). Связано ли их появление с ишемией миокарда?

1. Да, сочетание депрессии ST и аритмий – это признак их ишемического генеза,
2. Нет, они точно не связаны с ишемией миокарда,
3. Достоверно определить связь ишемии и аритмий невозможно.

Вопрос 5. Реопневмограмма ночью сильно зашумлена из-за плохого контакта с отведении V6 (сопротивление более 1,5кОм). Можем ли мы оценить наличие апноэ сна, например, в период с 3:00 до 3:30?

1. Да, можно – число нарушений дыхания соответствует не менее чем легкой степени САС.
2. Нет, наличие помех исключает оценку дыхания.
3. Можем увидеть возможные нарушения дыхания, но не можем оценить их число.

Вопрос 6. Максимальное АД у пациента наблюдается вечером (22:28). Это следствие?

1. Активных нагрузок,
2. Реакции на неприятные ощущения.
3. Влияния нарушений ритма.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги. Предлагаем Вашему вниманию 4-е задание предшкольного обучения, которое одновременно является 10-ым заданием конкурса, посвященного Юбилею фирмы ИНКАРТ. При подведении итогов конкурсов будут учитываться ответы, присланные до 03 ноября 2019 года включительно. Расшифруйте монитор PX120…239, Дол. О.Е., 61, и ответьте не вопросы в расположенной ниже форме

 

[tlm05]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы третьего задания конкурса. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос 1. В 12:25:03 наблюдаются два комплекса более широких, чем синусовые. Это?

1. Синдром WPW, так как есть и укорочение PQ-интервала,
2. Позиционные изменения ЭКГ,
3. Медленный желудочковый ритм.

Вопрос 2. У пациента наблюдаются эпизоды депрессии ST при нагрузках, наиболее выраженный в 22:23 со смещением до -3 мм. Является ли эта депрессия ST ишемической?

1. Нет, это обычное тахикардитическое смещение ST,
2. Да, очень похоже на ишемическое смещение,
3. Нет, это позиционные изменения сегмента ST.

Вопрос 3. В ночное время тоже наблюдаются эпизоды депрессии ST – наиболее выраженный до -2 мм в 03:49. Являются ли они ишемическими?

1. Нет, это обычное тахикардитическое смещение ST,
2. Да, очень похоже на ишемическое,
3. Нет, это позиционные изменения сегмента ST.

Вопрос 4. Во время эпизодов депрессии сегмента ST появляются желудочковые экстрасистолы (например, 22:25:35). Связано ли их появление с ишемией миокарда?

1. Да, сочетание депрессии ST и аритмий – это признак их ишемического генеза,
2. Нет, они точно не связаны с ишемией миокарда,
3. Достоверно определить связь ишемии и аритмий невозможно.

Вопрос 5. Реопневмограмма ночью сильно зашумлена из-за плохого контакта с отведении V6 (сопротивление более 1,5кОм). Можем ли мы оценить наличие апноэ сна, например, в период с 3:00 до 3:30?

1. Да, можно – число нарушений дыхания соответствует не менее чем легкой степени САС.
2. Нет, наличие помех исключает оценку дыхания.
3. Можем увидеть возможные нарушения дыхания, но не можем оценить их число.

Вопрос 6. Максимальное АД у пациента наблюдается вечером (22:28). Это следствие?

1. Активных нагрузок,
2. Реакции на неприятные ощущения.
3. Влияния нарушений ритма.

Позвольте мне высказать свое мнение по поводу последних вопросов 3 задания, вернее по поводу ответов на них. 5 вопрос, связанный с оценкой нарушения дыхания по реопневмограмме: оценить ее можно только в течение 17 минут, что составляет менее 1/24 времени ночного сна (если судить по графику движения пациента). Имеем ли мы право в таком случае делать заключение о возможной степени СОАС? Это равноценно тому, что поставив суточный монитор и получив всего 1 час записи, мы сделаем заключение о возможных нарушениях ритма в течение суток или поставив монитор АД  и получив 1 -2 измерения в ночное время, будем пытаться оценивать уровень АД во время сна. Возможно я утрирую, но мое мнение, что делать этого нельзя. Максимум, что можно написать в заключении, видя такой результат, что нарушения есть, но оценить их степень корректно не представляется возможным. На цикле в мае по углубленному анализу результатов ХМ касались темы оценки нарушений дыхания только по реопневмограмме. Участники, преподаватель и представитель «Инкарт», как-то единогласно сошлись на мнении, что этот метод является только скринингом и далеко не всегда позволяет корректно что-то оценить. Этот монитор, мне думается, именно из таких, слишком короток интервал времени с «полезной» информацией.

 6 вопрос  и ответ о связи повышения АД с ощущениями пациента. У нас есть профиль АД и мы видим, что это не единственное повышение АД у пациента, хотя и максимальное. В дневное время например после физической активности с максимальной в дневное время ЧСС через 3 мин в 16:38 регистрируется АД 165 мм рт ст (что на 20 -30 больше фонового в этот период времени), при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ. В вечернее время после 18:30 до ночного сна у пациента все время регистрируются повышенные цифры АД и максимальное значение в 189 мм рт ст в 22:28 тоже появляется после физической активности, но уже с ишемическими изменениями спустя 3 мин после урежения ритма и исчезновения депрессии с. ST, причем эта цифра всего лишь на 20 мм выше предыдущего измерения (168 мм в 22:16), до признаков ишемии.  Но самое главное, у нас нет дневника пациента и нет никаких отметок на мониторе, какое мы имеем право связывать какие-либо найденные отклонения с ощущениями пациента, о которых нам ничего не известно. Это уже просто домыслы с нашей стороны. Вероятно уважаемый Виктор Михайлович знает о пациенте больше, для него такой ответ логичен, но с нами он не поделился, мы видим только монитор и непосредственной связи этого повышения АД с  возможными ощущениями на нем не прослеживается, тем более, что есть еще и АД в 181 мм рт ст в 19:35 и тоже без изменений на ЭКГ (с чем его тогда связывать?) Лично у меня возникло предположение, что у пожилого пациента на фоне ригидного ритма и низкой толерантность к физической нагрузке, возможна такая замедленная реакция восстановления АД после нагрузки, когда спустя 3 мин ритм с нормосистолии уже сменяется брадикардией, а АД еще остается повышенным. Но это только мое предположение, без дневника пациента, не зная, чем он занимался и что ощущал, делать выводы я бы не спешила.   С уважением!

[М.М.Медведев]

Вот что ответил автор задания: "По поводу рео- и оценки возможной степени нарушений дыхания – это и была «фишка» вопроса. Исходно при оценке по первой РЕО большая часть записи зашумлена и оценить степень, действительно, невозможно. Но в данной записи есть и вторая РЕО, которая вполне хорошая, и по которой можно выделить эпизоды апноэ (их число не менее 65 и индекс не менее 10). В новой версии ПО можно переключить анализ на вторую РЕО, а в версии, которая используется, к сожалению, можно отметить только визуально."

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы четвертого задания конкурса. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос 1. Причина появления широких комплексов без укорочения RR-интервалов (09:27:51) ?

1. Нарушение внутрижелудочкового проведения по типу неполной блокады правой ножки п. Гиса.
2. Синдром WPW,
3. Желудочковые экстрасистолы.

Вопрос 2. Во время эпизода смещения сегмента ST величина депрессии сначала увеличивается до 1,5 мм, затем исчезает, а затем вновь нарастает до 2 мм. Что это?

1. Так называемая «фазная» реакция сегмента ST, характерная для вазоспастической стенокардии,
2. Исчезновение смещения ST, так как больной прекратил нагрузку в это время.
3. Влияние помех.

Вопрос 3. Кратковременный эпизод элевации ST ночью (06:31) является?

1. Позиционными изменениями ЭКГ.
2. Эпизодом ишемической элевации сегмента ST на нагрузке, так как в это время видна физическая активность и мышечный шум на ЭКГ.
3. Эпизодом стенокардии Принцметала.

Вопрос 4. Можно ли оценить функциональный класс стенокардии?

1. Нет, так как для этого нужно провести велоэргометрию или тредмил-тест.
2. Да, так как больной поднимался по лестнице и объем выполненной работы соответствует 1 ФК.
3. Нет, у подобных пациентов ФК не оценивается.

Вопрос 5. Отсутствие снижения диастолического АД ночью связано?

1. С реакцией на ночные приступы стенокардии,
2. С наличием выраженных нарушений дыхания,
3. С ошибками измерения АД.

Вопрос 6. Число нарушений дыхания у этого больного соответствуют?

1. Легкой степени нарушений,
2. Не менее чем средней степени нарушений,
3. Тяжелой степени нарушений.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги. Предлагаем Вашему вниманию 5-ое задание предшкольного обучения, которое одновременно является 11-ым заданием конкурса, посвященного Юбилею фирмы ИНКАРТ. При подведении итогов конкурсов будут учитываться ответы, присланные до 24 ноября 2019 года включительно. Расшифруйте монитор 00018036, Яко. В.Н, 76, и ответьте не вопросы в расположенной ниже форме.

 

[tlm05]

Задание есть, а рассылки с файлом доступа нет. У меня одной такая проблема или это общий сбой? Артем молчит, возможно отсутствует по какой-то причине.

[мис дис]

Задание есть, а рассылки с файлом доступа нет. У меня одной такая проблема или это общий сбой? Артем молчит, возможно отсутствует по какой-то причине.

У меня так же ))

[Medicola]

Мне тоже не прислали