Перейти к содержимому


Фото

Животрепещущие вопросы


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
35 ответов в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1884 Сообщений:

Опубликовано 21 June 2011 - 21:08

Глубокоуважаемые коллеги. Здесь Вы можете задавать любые вопросы на интересующие Вас темы. Их можно адресовать кому-либо конкретно, либо обращаться к участникам форума в целом. Здесь можно консультировать Ваших пациентов, задавать вопросы по интерпретации тех или иных исследований и т.д. и т.п. Ну например. В приаттеченном файле электрокардиограмма с перепутанными электродами. Скажите, как именно они перепутаны?

Прикрепленные файлы:

  • Прикрепленный файл  pereput.tif   1016.86 Кб   916 раз скачано


#2 Наташа

Наташа

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 6 Сообщений:

Опубликовано 28 June 2011 - 21:53

Глубокоуважаемые коллеги. Здесь Вы можете задавать любые вопросы на интересующие Вас темы. Их можно адресовать кому-либо конкретно, либо обращаться к участникам форума в целом. Здесь можно консультировать Ваших пациентов, задавать вопросы по интерпретации тех или иных исследований и т.д. и т.п. Ну например. В приаттеченном файле электрокардиограмма с перепутанными электродами. Скажите, как именно они перепутаны?

перепутаны красный и желтый электрод( правая и левая рука)

#3 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1884 Сообщений:

Опубликовано 18 August 2011 - 13:33

Ну вот. Сообщение прочитало 90 человек. Ответ на вопрос 1, да и тот, к сожалению, не правильный. Все гораздо хитрее.

#4 rulina2009

rulina2009

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 3 Сообщений:

Опубликовано 06 September 2011 - 03:52

Кто Вы М.М. Медведев? Зачем Вам головоломки с электродами?

#5 rulina2009

rulina2009

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 3 Сообщений:

Опубликовано 06 September 2011 - 04:35

Извините, Михаил Маркович, буду рада просто почитать информацию. Хорошое дело, когда есть возможность задавать вопросы коллегам.

#6 Zozhmaster

Zozhmaster

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 2 Сообщений:

Опубликовано 06 September 2011 - 20:44

Интересен сам процесс создания метода решения этой задачи... ))) Я пытался сначала предположить какая электрическая ось у данного пациента и от этого "плясать". Получился такой ответ; ЭОС примерно равняется 35 градусов. На "правую руку" нацепили "жёлтый электрод"; на "левую руку" нацепили "зелёный электрод"; а на "левую ногу" - "красный". Вроде получается закономерная картина. Правда не совсем разобрался с электрофизиологией левого и правого усиленного отведения при данной картине. Остались некоторые сомнения. И кстати если я не прав, то вопрос автору; "грудные отведения здесь замешаны ?".

#7 Юрий_К

Юрий_К

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 50 Сообщений:

Опубликовано 07 September 2011 - 11:08

Ну вот. Сообщение прочитало 90 человек. Ответ на вопрос 1, да и тот, к сожалению, не правильный. Все гораздо хитрее.


Правая рука - желтый.
Левая рука - зеленый.
Левая (или правая) нога -красный.

ЭОС должна быть (если правильно поставить) +30

#8 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1884 Сообщений:

Опубликовано 16 September 2011 - 08:20

Давайте попробуем разобраться.
Очевидно, что сразу бросается в глаза "перевернутое" I отведение. Но гораздо важнее низкоамплитудное II отведение. Оно практически изоэлектрично. Конечно можно предположить, что ось комплекса QRS перпендикулярна оси отведения. Но чтобы и ось волны Р и волны Т... Это перебор. Изоэлектричный характер отведения говорит о том, что красный и зеленый электроды установлены так, что между ними нет разницы потенциалов. В старых книгах по ЭКГ (в доорловскую эру) приводили изопотенциальные карты и они показывали что такое возможно, только если красный и зеленый (в данном случае) электроды установлены на ногах. Если мне не изменяет память (а она в данном случае мне не изменяет - см. приаттеченную картинку из книги Л.И.Фогельсона 1957 года выпуска), то на левой ноге положительный потенциал чуть больше и это означает, что зеленый электрод был на правой ноге, а красный - на левой (вместо комплексов QRS небольшие отрицательные зубцы). Дальше - все просто. Поскольку отведение aVL (оно пишется как разность желтого и индифферентного электродов) выглядит как aVR, то желтый электрод стоит на правой руке, а черному осталось место только на левой руке.
Это случай из жизни. Клинический ординатор решила помочь мед. сестре и они в четыре руки создали это чудо. Ненарочно. Что можно сделать с ЭКГ специально, это отдельный разговор... Например Ю.В.Шубик в застойные времена, по молодости, снял ЭКГ с двух лежащих рядом человек, установив одному электроды на правые конечности, а другому на левые... И подсунул Адольфу Юрьевичу Кобленц-Мишке. Почему-то не написал об этом в своем бестселлере "Докторская колбаса"... Неплохо бы повторить этот эксперимент. Я в фельдшерские времена на кардиографе ЭКПСЧТ и не такое выделывал. Впрочем, речь не об этом. Цели, преследуемые форумом сугубо прагматичны (см. письмо администраторов и модераторов). Поэтому, присылайте вопросы, пишите каких вопросов Вам хотелось бы от нас. И не стесняйтесь... Все мы знаем далеко не все, все мы учимся друг у друга и всегда рады поделиться, тем что знаем.

Прикрепленные файлы:

  • Прикрепленный файл  izopot.tif   781.75 Кб   768 раз скачано


#9 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 02 October 2011 - 10:06

Уважаемые участники форума, здравствуйте!
В монографии Ю.Шубика по ХМ есть таблица, описывающая частоту встречаемости синусовой аритмии в заисимости от возраста и выраженности ее (в процентах). Как при ХМ оценивают выраженность аритмии, предполагаю, что по формуле типа (а-в)/с, где а и в - макс. и мин. RR за сутки или в периодике, или соседние (?), с=а или с=в (?). Если просто, то как оценить выраженность СА?

#10 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1884 Сообщений:

Опубликовано 03 October 2011 - 17:50

Что-то я не нашел там такой таблицы. Есть три абзаца по поводу синусовой аритмии в разделе "Ритм и его нарушения у здоровых лиц". И действительно, там указана некая зависимость. Я бы относился к этому философски. Во-первых, нет здоровых, есть недообследованные. Поэтому понятие нормы для функции синусового узла определить довольно непросто и, нередко, это делается в соответствии с некими абстрактными представлениями. Во-вторых, градации синусовой аритмии весьма и весьма относительны. Что-то я не видел каких-либо общепринятых рекомендаций на этот счет. Может это не столь уж важно? Охарактеризовать синусовую аритмию можно с помощью различных показателей вариабельности сердечного (синусового) ритма. Заниматься их описанием не хочется, этому в последние годы была посвящена тьма работ. Проще всего - просто посмотреть на RR-интервалограмму. Если волны дыхательной аритмии на ней достигают большой амплитуды - можно писать о выраженной аритмии, меньшей - просто об аритмии, а коли их нет совсем - о ригидном ритме.

#11 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 04 October 2011 - 13:40

Прикрепленный файл  СА.doc   30.5 Кб   474 раз скачано Все же мне хотелось бы определиться с критериями СА: что значит незначительная, умеренная, выраженная СА (если, конечно в этом есть смысл). Мне встречались ХМ, на которых при выраженной СА у подростков компьютер и доктор относили QRS с короткими RR в периодике СА к СЭ, групповой СТ, ... Хотелось бы в заключении осознанно отмечать выраженный характер СА. По ВРС - можно визуально, конечно, легко определиться с наличием СА, но степень выраженности... -) С уважением.

#12 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 04 October 2011 - 13:55

Михаил Маркович, при ХМ у 38 летнего мужчины зарегистрированы эпизоды предсердного эктопического ритма с ЧСС около 50 в мин. в ночное время. Ранее я представлял, что изменяется форма, полярность, амплитуда P зубца, на данной иллюcтрации меня удивилj выраженное изменение направления ветора зубца Р (выраженная зазубренность в правых стандарных отведениях). Почему так: это связано с частотой регистрации (500 Гц), использованием фильтров (кстати их отключение не изменило сути), ...

Прикрепленные файлы:

  • Прикрепленный файл  ПЭР.doc   105 Кб   464 раз скачано


#13 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1884 Сообщений:

Опубликовано 04 October 2011 - 14:37

С формальной точки зрения в Рекомендациях по электрокардиографии есть лишь термин "синусовая аритмия" без детализации степени выраженности. СА может быть диагностирована при колебаниях интервала РР, превышающих 10%, или вариационном размахе более 160 мс. Вероятно, это относится к коротким записям (стандартной ЭКГ), но не к холтеровскому мониторированию. Проблема в другом. Во-первых не всегда можно отличить синусовую волну Р от несинусовой. Кроме того системы ХМ просто не выделяют и не анализируют волны Р (инкартовская способна оценивать интервал PQ). Это значит, что анализируется последовательность RR-интервалов между "узкими" QRS-комплексами. А дальше все определяется выставленными диагностическими порогами и изменив степень оценки "преждевременности" можно один и тот же участок записи трактовать как синусовую аритмию или сочетание синусового ритма, предсердных экстрасистол и пауз. Мне милее синусовая аритмия и я сторонник "загрубления" в диагностике наджелудочковой экстрасистолии.

#14 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1884 Сообщений:

Опубликовано 04 October 2011 - 14:55

Это ритм из нижней части правого предсердия в сочетании с нарушениями внутрипредсердного проведения. На это стоит напустить анализ на ППП, чтобы оценить ширину волны Р. И тоже самое сделать и с синусовым ритмом. Что касается фильтров, то они не вызывают зазубренности, а наоборот, устраняют ее. Те осцилляции, которые я показывал на Школе как пример неадекватной работы высокочастотного фильтра были после высокоамплитудных комплексов QRS. Инкартовские мониторы этим не грешат. Применение частоты 500 Гц способствует более детальной прорисовке ЭКГ, но даже при 1000 Гц такая зазубренность Р встречается не часто. Наконец на это можно напустить векторный анализ - будет красиво. Мужчине неплохо сделать ЭХО, оценить тиреоидную функцию. По моим представлениям у него больше шансов замерцать, чем у его сверстников.


#15 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 04 October 2011 - 18:23

1. 10% - это между соседними RR или от срдней величины RR в периодике?
2. как можно понять азы осознанного изменения настроек в системе Резалт-2, например, на странице Ритмы и аритмии". Каких-то технических, медицинских рекомендаций как этим можно пользоваться нет. Вот настроили и пользуйтесь -)

#16 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 04 October 2011 - 18:25

Замерцать. Это для него пока в будущем. СЭ 10/сутки. Спасибо большое.

#17 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1884 Сообщений:

Опубликовано 06 October 2011 - 12:52

Если честно, то я не помню откуда взялись эти 10%. Думаю, что это типа вариационного размаха в докомпьютерную эру. То есть берется строка ритма ЭКГ, находятся самый большой и самый маленький RR-интервалы, большой делится на маленький и если получается более 1,1, то можно писать синусовая аритмия. Есть предложение оценивать просто величину этого размаха и если она превышает 160 мс, констатировать аритмию.
С настройками в Инкартовских программах (даже самых древних) все честно. Есть предлагаемые настройки (по умолчанию), которые по мнению разработчиков являются наиболее правильными. Можете пользоваться ими. Хотите что-то поменять - пожалуйста. Если честно, то я бы на месте производителей мониторов обязательно писал в заключении, что оно сформировано с такими-то изменениями стандартных настроек. Ведь меняя пороги можно получить как гипердиагностику, например наджелудочковых экстрасистол или пауз, так и резко уменьшить их количество. К счастью, подавляющее большинство докторов этими возможностями не пользуется.
И, наконец, про риск мерцания. Он связан не только с экстрасистолией, но и со степенью развития склеродегенеративных процессов в предсердиях. Они то и проявляются нарушениями проведения. У Вашего пациента невероятно фрагментированная несинусовая волна Р, думаю, что и синусовая не лучше. Это говорит о том, что зреет субстрат для мерцания. Когда оно наступит никто не знает, но для этого вовсе не нужно огромных количеств экстрасистол.


#18 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 07 October 2011 - 17:39

Еще честнее, на каждом этапе анализа эти настройки должны быть в протоколе, чтобы любой доктор в любом учреждении мог оценить достоинства и недостатки проведенного анализа. Пример, в заключении панализу QT не приводятся отведения в которых проводился анализ, верхние и нижние пороги (кторые не только зависят от пола, ЧСС, возраста, но и вообще несколько разнятся по разным источникам). Тоже относится и к порогам оценки СЭ, ... С уважением. Спасибо за комментарии

#19 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1884 Сообщений:

Опубликовано 07 October 2011 - 20:35

На мой взгляд это некий перебор. При том объеме текста и цифири который есть в заключениях по ХМ еще вводить сведения о том, что и как было определено... Наоборот, речь идет о том, чтобы наряду с объемным протоколом, автоматически формировать текстовое заключение, содержащее только самую значимую информацию, которое было бы можно копировать в выписную справку или эпикриз. А то обычно медсестра с ашибками и ачепятками что-то набивает на компе (а совсем недавно и на печатной машинке), а тот, кто это потом читает не знает как к относиться к такому "холтеру". Ведь распечатку заключения вклеивают в историю или отдают на руки больному. По любому, оно в половине случаев теряется. Еще лет 15 назад было предложение скидывть подробные заключения на дискету и отдавать пациентам. Не прижилось. С появлением дисков и флэшек ничего не изменилось. Вот КТ, МРТ, коронарографию и т.п. выдать на диске - это нормально и общепринято. Во-первых традиция, во-вторых исследования дорогие... Нам проще. Мы работаем из-под базы данных, все записи и результаты их обработки храним. Так что если больной потерял заключение, можно распечатать по новой. Но наш Центр - это особый разговор. А врачу-кардиологу с его 12 минутами на больного когда изучать все эти красоты холтера. Ему важно чтобы жирно и крупно было напечатано самое главное. Так что не до настроек...

#20 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 08 October 2011 - 23:26

Михаил Маркович, а как Вам идея иллюстрации в протоколе давать на миллиметровке? При желании перепромерить на бумажном носителе продолжительность интервалов нужно пользоваться циркулем или линейкой и, иногда, срставлять пропорции (так не вседа вывод на бумагу осуществляется в масштабе 1 мкВ=10 мм... Несколько неудобно.
Кстатит, про настройки, в некоторых зарубежных системах это занимает 5-6 строчек, не все практические кардиологи должны знать особенности анализа информации и критерии, которые используются в разных системах ХМ. С уважением
Дополнение: про настройки, предполагается их писать в тексте анализа, а не в заключении.




1 пользователей читают эту тему

0 members, 1 guests, 0 anonymous users