82 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы на вопросы 5-го задания. В третьем варианте ответа, по нашему недогляду сохранился текст из предыдущего задания, но это не должно было помешать в выборе правильного варианта.

 

Вопрос 1. Как можно охарактеризовать основной ритм на этой ЭКГ?

Варианты ответов:

1. предсердная тахикардия с нерегулярным АВ проведением;
2. трепетание предсердий с нерегулярным АВ проведением;
3. фибрилляция предсердий;
4. синусовый ритм.

Поскольку частота следования эктопических волн Р составляет 180 в 1 мин. - это предсердная тахикардия, а не трепетание предсердий.

 

Вопрос 2. Если рассматривать комплекс P-QRS-T, зарегистрированный после паузы в 3536 мс как синусовый, каким образом можно оценить время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ)?

Варианты ответов:

1. ВВФСУ примерно соответствует 3536 мс;
2. ВВФСУ меньше указанной величины;
3. ВВФСУ больше указанной величины;
4. Оценка ВВФСУ невозможна.

ВВФСУ нужно измерять от начала последней эктопической волны Р перед паузой до начала синусовой волны Р. Последняя волна Р тахикардии блокированная, сидит на переходе комплекса QRS в сегмент ST, поэтому ВВФСУ примерно на 250-300 мс меньше 3536 мс паузы, измеренной системой между комплексами QRS.

 

Готовы ответить на Ваши вопросы.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию шестое задание, подготовленное мной. Проанализируйте фрагменты ЧП ЭФИ и ответьте на поставленные вопросы. Вопросы, на которые вам предстоит ответить, находятся ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопросы шестого задания будут приниматься до 16 октября включительно. Правильный ответ и его обоснование будут размещены 18 октября.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы на вопросы шестого задания.

В ходе ЧП ЭФИ индуцирована ПРААВТ. Имеется манифестирующий синдром WPW со скромно выраженным предвозбуждением. Запускается тахикардия с широкими QRS, обусловленными антероградным проведением по ДПП. За ними хорошо видны ретроградно проведенные узкие волны P', вектор которых смотрит снизу-вверх (возбуждение охватывает предсердия от АВ узла). Интервал RP' больше 100 мс. Все сходится.

На фоне ФП моментная частота превышает 300 уд/мин. Это связано с тем, что в данном случае правильно измерять интервал не между вершинами зубцов R а между началами дельта-волн. Их определение представляет не столь простую задачу. Нужно сравнивать конфигурации комплексов QRS-T, следующих с разной частотой.

Готов ответить на Ваши вопросы.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию седьмое задание, подготовленное мной. Проанализируйте фрагменты ЭКГ, ЧП ЭКГ и ответьте на поставленный вопрос. Вопрос, на который вам предстоит ответить, находится ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопрос седьмого задания будут приниматься до 23 октября включительно. Правильный ответ и его обоснование будут размещены 25 октября.

 

[doca01]

Размещаем правильные ответы на вопросы шестого задания.

В ходе ЧП ЭФИ индуцирована ПРААВТ. Имеется манифестирующий синдром WPW со скромно выраженным предвозбуждением. Запускается тахикардия с широкими QRS, обусловленными антероградным проведением по ДПП. За ними хорошо видны ретроградно проведенные узкие волны P', вектор которых смотрит снизу-вверх (возбуждение охватывает предсердия от АВ узла). Интервал RP' больше 100 мс. Все сходится.

На фоне ФП моментная частота превышает 300 уд/мин. Это связано с тем, что в данном случае правильно измерять интервал не между вершинами зубцов R а между началами дельта-волн. Их определение представляет не столь простую задачу. Нужно сравнивать конфигурации комплексов QRS-T, следующих с разной частотой.

Готов ответить на Ваши вопросы.

Добрый день, уважаемый Михаил Маркович! Как говорится, век живи-век учись! Многие годы занимаюсь функциональной диагностикой, а не знал, что при WPW расстояние между комплексами необходимо измерять между дельта волнами. Думаю, что это актуально в том случае когда регистрируются различные по величине дельта волны( при одинаковых по величине дельта- волнах расстояние R-R будет равно расстоянию дельта-дельта), а такая ситуация чаще всего наблюдается при фибрилляции предсердий на фоне WPW. Но практически, если такая рекомендация и существует, то вряд ли ей пользуются: при ФП измеряют как правило не один и не два R-R, а чаще несколько R-R и потом выводят среднюю величину. "Моментная R-R" при ФП на фоне WPW используется чаще для прогноза перехода ФП в фибрилляцию желудочков. Ну а теперь давайте проанализируем представленные фрагменты ЭКГ. На мой взгляд минимальное расстояние R-R на представленных фрагментах регистрируется на 4-й картинке, где регистрируются 14 комплексов ФП, а затем один синусовый комплекс. Минимальное расстояние R-R я определил между 11-м и 12-м комплексами( примерно такое расстояние и между комплексами 6-м и 7-м) и получилось 5 маленьких клеточек, что в переводе на время соответствует 200 мсек( или 300 уд.в мин).Разглядеть в этих комплексах дельта волну невозможно, и даже вообразив, что она есть, и измерив расстояние между комплексами на уровне предполагаемой дельта волны, то окажется. что это расстояние такое же как и расстояние R-R!!( распечатал фрагменты и измерил циркулем).Да и Вы сами в своем ответе признаете, что измерение расстояния дельта-дельта"представляет не столь простую задачу". Измерение расстояние дельта-дельта мне напоминает измерение Q-T, что , согласитесь, зачастую представляет определенные трудности.Вообщем, если и правильно измерять при WPW расстояние между комплексами делта-дельта, то( как в данном случае) это выглядит более неопределенно, нежели измерение между четкими вершинами R-R. А в итоге, что мы имеем. Из 2-х вопросов, которые фигурировали в этом задании, конечно, 1-й вопрос основной, а 2-й как-бы уточняющий, и самое главное-трудно измеряемый! А получается, кто не справился со 2-м вопросом, тот и не справился с заданием?? обидно . С уважением, doca01

[М.М.Медведев]

Добрый день, уважаемый Михаил Маркович! Как говорится, век живи-век учись! Многие годы занимаюсь функциональной диагностикой, а не знал, что при WPW расстояние между комплексами необходимо измерять между дельта волнами. Думаю, что это актуально в том случае когда регистрируются различные по величине дельта волны( при одинаковых по величине дельта- волнах расстояние R-R будет равно расстоянию дельта-дельта), а такая ситуация чаще всего наблюдается при фибрилляции предсердий на фоне WPW. Но практически, если такая рекомендация и существует, то вряд ли ей пользуются: при ФП измеряют как правило не один и не два R-R, а чаще несколько R-R и потом выводят среднюю величину. "Моментная R-R" при ФП на фоне WPW используется чаще для прогноза перехода ФП в фибрилляцию желудочков. Ну а теперь давайте проанализируем представленные фрагменты ЭКГ. На мой взгляд минимальное расстояние R-R на представленных фрагментах регистрируется на 4-й картинке, где регистрируются 14 комплексов ФП, а затем один синусовый комплекс. Минимальное расстояние R-R я определил между 11-м и 12-м комплексами( примерно такое расстояние и между комплексами 6-м и 7-м) и получилось 5 маленьких клеточек, что в переводе на время соответствует 200 мсек( или 300 уд.в мин).Разглядеть в этих комплексах дельта волну невозможно, и даже вообразив, что она есть, и измерив расстояние между комплексами на уровне предполагаемой дельта волны, то окажется. что это расстояние такое же как и расстояние R-R!!( распечатал фрагменты и измерил циркулем).Да и Вы сами в своем ответе признаете, что измерение расстояния дельта-дельта"представляет не столь простую задачу". Измерение расстояние дельта-дельта мне напоминает измерение Q-T, что , согласитесь, зачастую представляет определенные трудности.Вообщем, если и правильно измерять при WPW расстояние между комплексами делта-дельта, то( как в данном случае) это выглядит более неопределенно, нежели измерение между четкими вершинами R-R. А в итоге, что мы имеем. Из 2-х вопросов, которые фигурировали в этом задании, конечно, 1-й вопрос основной, а 2-й как-бы уточняющий, и самое главное-трудно измеряемый! А получается, кто не справился со 2-м вопросом, тот и не справился с заданием?? обидно . С уважением, doca01

Здравствуйте. Как Вы знаете, у нас большинство заданий с "подвохом", так как именно "подвохи" лучше всего запоминаются. На 4-ом фрагменте минимальный интервал RR регистрируется между 11 и 12 комплексами. Он чуть-чуть превышает 5 клеточек и я оценил бы его в 210 мс. А вот для корректного определения начала дельта-волн необходимо сравнить волны Т 9 и 10 комплексов QRS-T. Там где восходящая часть волны Т в 10-ом комплексе начинает подниматься круче, чем в 9-ом и расположено начало дельта-волны 11 комплекса. Аналогично для 12-ого. В данном случае разница с результатами измерения RR-интервалов составляет порядка 20 мс, но мне встречались случаи, когда она достигала 50-60 мс. Что касается "на справился с заданием". Конкурс будет длиться долго, заданий будет много. Все равно победят сильнейшие. 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильный ответ на вопрос седьмого задания.

Прежде всего стоит отметить, что дело происходит в КХО. А там всякое случается...

18:32 Регулярная тахикардия с широкими QRS в виде ПБПНПГ и ЗНПБ и без четко видимых волн Р сменяется на время чуть более шустрой предсердной тахикардией. Есть признаки АВ диссоциации. Соответственно, это может быть узловая или стволовая тахикардия с блокадами или ЖТ.
00:01 Регулярная тахикардия с широкими QRS в виде ПБПНПГ без ЗНПБ и с четко видимыми волнами Р, отрицательными в нижних отведениях. Вектор Р смотрит снизу-вверх. Интервал RP' около 100 мс. Поскольку изменилась форма QRS - это вряд ли ЖТ. Соответственно, это скорее всего стволовая тахикардия с блокадой(ами) или так называемая нижне-узловая.

Разумеется, остались еще всякие "детали и подробности" и я жду "правильных вопросов".

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию восьмое задание, подготовленное Юрием Викторовичем Шубиком. Проанализируйте фрагменты ЭКГ и ответьте на поставленный вопрос. Вопрос, на который вам предстоит ответить, находится ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопрос восьмого задания будут приниматься до 30 октября включительно. Правильный ответ и его обоснование будут размещены 1 ноября.

 

[doca01]

Размещаем правильный ответ на вопрос седьмого задания.

Прежде всего стоит отметить, что дело происходит в КХО. А там всякое случается...

18:32 Регулярная тахикардия с широкими QRS в виде ПБПНПГ и ЗНПБ и без четко видимых волн Р сменяется на время чуть более шустрой предсердной тахикардией. Есть признаки АВ диссоциации. Соответственно, это может быть узловая или стволовая тахикардия с блокадами или ЖТ.
00:01 Регулярная тахикардия с широкими QRS в виде ПБПНПГ без ЗНПБ и с четко видимыми волнами Р, отрицательными в нижних отведениях. Вектор Р смотрит снизу-вверх. Интервал RP' около 100 мс. Поскольку изменилась форма QRS - это вряд ли ЖТ. Соответственно, это скорее всего стволовая тахикардия с блокадой(ами) или так называемая нижне-узловая.

Разумеется, остались еще всякие "детали и подробности" и я жду "правильных вопросов".

Добрый вечер, уважаемый Михаил Маркович! Надеюсь, что можно задавать не только "правильные вопросы", но и предлагать свои варианты "правильных ответов". На фрагменте от 18:32 я вижу переход ускоренного идиовентрикулярного ритма в синусовую тахикардию. На этом же фрагменте от 22:26-идиовентрикулярный ритм с частотой около 90 в мин.( с учетом обозначенных расстояний R-R). То что это ускоренный идиовентрикулярный ритм на мой взгляд подтверждают несколько аргументов: ширина комплексов QRS больше 180 мсек, нет привязки QRS к з.Р( их вообще не видно), регистрируются сливные комплексы: 5-й комплекс на фрагменте 18:32 и 3-й и 4-й комплексы на фрагменте 18:33. Думаю, что это синусовая тахикардия потому, что для предсердной тахикардии слишком мала чсс и мы не видели других( отличных от данных) зубцов Р.. На фрагменте от 18:33-переход синусового ритма(!) с частотой 96-98 в мин. в ускоренный идиовентрикулярный ритм с частотой 98-100 в мин. Далее на фрагментах 00:01 и 00:03 также регистрируется ускоренный идиовентрикулярный ритм с примерно такой же частотой, однако с несколько измененной морфологией комплексов QRS и следующими за комплексами ретроградными з.Р. Думаю, что во время ночного сна при уменьшении частоты синусового ритма возникли условия для проявления ретроградного v-a проведения. А изменения морфологии комплексов при ускоренном идиовентрикулярном ритме были описаны в литературе и предполагается, что это связано с различными путями проведения возбуждения по желудочкам( М.С.Кушаковский-Аритмии сердца-полиморфный ускоренный идиовентрикулярный ритм). С уважением doca01.

[М.М.Медведев]

Добрый вечер, уважаемый Михаил Маркович! Надеюсь, что можно задавать не только "правильные вопросы", но и предлагать свои варианты "правильных ответов". На фрагменте от 18:32 я вижу переход ускоренного идиовентрикулярного ритма в синусовую тахикардию. На этом же фрагменте от 22:26-идиовентрикулярный ритм с частотой около 90 в мин.( с учетом обозначенных расстояний R-R). То что это ускоренный идиовентрикулярный ритм на мой взгляд подтверждают несколько аргументов: ширина комплексов QRS больше 180 мсек, нет привязки QRS к з.Р( их вообще не видно), регистрируются сливные комплексы: 5-й комплекс на фрагменте 18:32 и 3-й и 4-й комплексы на фрагменте 18:33. Думаю, что это синусовая тахикардия потому, что для предсердной тахикардии слишком мала чсс и мы не видели других( отличных от данных) зубцов Р.. На фрагменте от 18:33-переход синусового ритма(!) с частотой 96-98 в мин. в ускоренный идиовентрикулярный ритм с частотой 98-100 в мин. Далее на фрагментах 00:01 и 00:03 также регистрируется ускоренный идиовентрикулярный ритм с примерно такой же частотой, однако с несколько измененной морфологией комплексов QRS и следующими за комплексами ретроградными з.Р. Думаю, что во время ночного сна при уменьшении частоты синусового ритма возникли условия для проявления ретроградного v-a проведения. А изменения морфологии комплексов при ускоренном идиовентрикулярном ритме были описаны в литературе и предполагается, что это связано с различными путями проведения возбуждения по желудочкам( М.С.Кушаковский-Аритмии сердца-полиморфный ускоренный идиовентрикулярный ритм). С уважением doca01.

Здравствуйте. Предлагать свои варианты можно и нужно. А "правильность" - всегда предмет обсуждения. На всяк. случай еще раз подчеркну, что мы говорим о наиболее вероятной интерпретации, поскольку в отсутствие надежной верификации утверждать что-либо как единственно возможное не приходится.

Итак. Переход в синусовую тахикардию - волны Р отличаются от синусовых (см. ЭКГ после купирования тахикардии с помощью ЧП ЭКС), значит это предсердная тахикардия. Оно конечно, ее можно рассматривать как синусовую с нарушениями внутрипредсердного проведения или вспомнить о существовании у синусового узла "хвоста"... Но по-моему это от лукавого и на лечебную тактику не влияет. Оценка генеза тахикардии по ЧСС, вероятно, также мало перспективна. Что касается идеовентрикулярности. Она предполагает широкий QRS, в том числе и его начальную часть, так как возбуждение распространяется по миокарду, а не по проводящей системе. Здесь же начальная часть QRS узкая, а расширение возникает из-за его конечной части (блокада, м.б. связанная с перенесенным инфарктом).

Интересно, что подвох заключался совсем не в этом, а в характере ретроградно проведенных волн Р (подсказка). Так что жду "правильных" вопросов или интертрепаций.

[М.М.Медведев]

Размещаем ответ Ю.В.Шубика на вопрос восьмого задания.

Ответом на вопрос могут послужить ЭКГ №3 и №4. Очевидно, что в цепи тахикардии на всех четырех ЭКГ чередуются широкие QRS-комплексы разной формы. На каждой из ЭКГ №3 и №4 началу пароксизмов тахикардии предшествуют две разные желудочковые экстрасистолы, полностью соответствующие по форме двум разным чередующимся морфологиям широких QRS-комплексов в цепи тахикардии. Таким образом, тахикардия желудочковая. Когда-то такую редко встречающуюся тахикардию было принято называть двунаправленной. Сейчас этот термин используют для характеристики веретенообразной желудочковой тахикардии. Для того, чтобы избежать путаницы в терминологии, не будет ошибкой назвать ее просто полиморфной желудочковой тахикардией.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию девятое задание, подготовленное мной. Измерьте интервалы QT в представленных фрагментах холтеровского мониторирования, рассчитайте их корригированные значения и ответьте на поставленный вопрос. Поскольку точное измерение интервала QT на данной записи  весьма проблематично, то и ответы предполагают довольно большую погрешность (плюс-минус трамвайная остановка или 100 мс). Это позволит оценить интервал QT "на глаз", а вот для рассчета его корригированного значения придется воспользоваться куркулятором. Вопрос, на который вам предстоит ответить, находится ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопрос девятого задания будут приниматься до 6 ноября включительно. Правильный ответ и его обоснование будут размещены 8 ноября.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем ответ на вопрос девятого задания. QTc меньше 600 мс

Вот результаты измерений и рассчетов.

ЧСС    QT   Корень из RR   QTc

133     360       0,67                 537

120     400       0,71                 563

100     460       0,77                 597

Впрочем, при этом качестве записи, наличии только двух каналов я не могу поклясться, что на ЧСС 100 уд/мин QT не достигает 480 мс, поэтому правильным можно считать и ответ 600-700 мс.

Совершенно не понятно происхождение числа 828. Даже если интервал RR разделить на корень из него же получается около 700 мс. Чудеса...

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию десятое задание, подготовленное мной же. Молодой человек 1995 года рождения зачем-то обратился в медицинский центр. Ему сделали ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЭхоКГ и тредмил-тест, в востановительном периоде которого у пациента возник приступ сердцебиения. Вопрос, на который вам предстоит ответить, находится ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопрос десятого задания будут приниматься до 13 ноября включительно. Правильный ответ и его обоснование будут размещены 15 ноября.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем ответ на вопрос девятого задания.

Наиболее вероятно это ПРОАВТ при скрытом синдроме WPW. Эти тахикардии дебютируют в молодом возрасте в отличие от ПРАВУТ. Это реципрокная тахикардия, так как начинается с экстрасистолы. В пользу предвозбуждения свидетельствует и наличие патологического зубца q и отрицательной волны Т в отведении aVL. Это может свидетельствовать о гипертрофии перегородки и быть началом ГКМП. А при ГКМП WPW встречается существенно чаще, чем в популяции.

Разумеется все это лишь предположения. Целесообразно проведение ЧП ЭФИ и по его результатам - РЧА.

Готов ответить на ваши вопросы 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию одиннадцатое задание, подготовленное Никитой Борисовичем Перепечем.  Вопросы, на которые вам предстоит ответить, находятся ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопрос одиннадцатого задания будут приниматься до 20 ноября включительно. Правильные ответы и их обоснования будут размещены 22 ноября.

 

Мужчина 54 лет, считающий себя практически здоровым, обратился к терапевту по направлению страховой компании перед заключением договора ДМС.

Жалоб не предъявляет. Изредка, после эмоциональных нагрузок отмечает головную боль и повышение АД до 170/90 мм рт.ст. В последние 1,5-2 года при физической нагрузке, превосходящей обычный уровень (быстрая ходьба, подъем по лестнице), появляется небольшая одышка, которая быстро проходит в покое.

Анамнез. Пациент занимает руководящую должность в крупном коммерческом предприятии, работа связана с эмоциональным напряжением. В молодом возрасте занимался спортом (легкая атлетика, футбол). Активные тренировки прекратил в возрасте 25 лет. В настоящее время регулярных физических нагрузок нет, ведет малоподвижный образ жизни. Курит с 20-летнего возраста 15-20 сигарет в день. Употребляет алкоголь (около 300 мл крепких спиртных напитков в неделю). Мать больного страдает ГБ и сахарным диабетом. Отец умер от повторного ИМ в возрасте 55 лет.

Данные физикального исследования

Состояние удовлетворительное. Рост - 175 см, вес - 98 кг (ИМТ - 31,2 кг/кв.м.), окружность талии - 100 см. Периферических отеков нет. Пульс - 78 уд. в мин, ритмичный. АД - 155/90 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости незначительно расширены влево: до среднеключичной линии в 5 межреберье. I тон на верхушке сердца ослаблен. Шумов нет. Незначительный акцент II тона на аорте. Частота дыханий - 20 в мин. Над легкими перкуторный тон с коробочным оттенком, притуплений нет. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пульсация на артериях стоп сохранена.

Результаты инструментального исследования

ЭКГ. Синусовый ритм 74 в мин. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. (индекс Соколова-Лайона 42 мм).  

Рентгенография органов грудной клетки. Легкие эмфизематозны, очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Сердце незначительно увеличено в размерах. Аорта расширена в восходящем отделе и области дуги.

Суточный контроль АД. При самоизмерении АД в течение суток с интервалом 3 часа - колебания от 145/90 мм рт.ст. (в 9.00) до 180/105 мм рт.ст. (в 18.00).

Суточное мониторирование ЭКГ и АД. Результаты представлены на рис. 1-3.

ЭхоКГ. Аорта - уплотнена, расширена - 43 мм. Левое предсердие 38 мм. Полость ЛЖ: КДР - 52 мм, КСР - 36 мм. ФВ ЛЖ - 58%. ТМЖП - 12 мм, ТЗС ЛЖ - 12 мм, ИММЛЖ - 128 г/кв.м. Правый желудочек - 30 мм. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Признаки диастолической дисфункции левого желудочка 1 типа (нарушение релаксации), E/A - 0,83.

УЗИ почек. Почки обычных размеров и формы, конкременты не выявляются. Надпочечники не увеличены.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Диффузные атеросклеротические изменения сонных артерий (ОСА, ВСА, НСА) в виде неравномерного утолщения комплекса «интима-медиа» до 1.5-1.7 мм справа и 1.3-1.4 мм слева преимущественно в зонах бифуркаций ОСА и устьях ВСА без формирования бляшек. Непатологическая извитость обеих ВСА. Обе позвоночные артерии нормального диаметра, без стенозов.

Тест 6-мин ходьбы. Пройдена дистанция 560 м.

Консультация окулиста. Умеренная пресбиопия. Гипертоническая ретинопатия обоих глаз.

 

Результаты лабораторного исследования

Общий анализ мочи. Уд.вес - 1020, белка нет, сахара нет, лейкоциты 2-3 в п/зр. Клинический анализ крови. Hb - 135 г/л; эритроциты - 5,1х10¹²; Л - 8,8 х 10^9, лейкоцитарная формула - в норме; СОЭ - 12 мм/час.

Биохимический анализ крови: креатинин - 106 мкмоль/л; СКФ - 82 мл.мин.1,73 м²; глюкоза плазмы натощак - 6,0 ммоль/л; билирубин - 18 ммоль/л; АСТ - 22 Ед/л; АЛТ - 28 Ед/л; Na - 137 ммоль/л; К - 4,4 ммоль/л; мочевая кислота - 300 мкмоль/л.

 Липидограмма: общий холестерин - 5,8 ммоль/л, триглицериды - 2,32 ммоль/л, ХС ЛВП - 1,2 ммоль/л, ХС ЛНП - 3,83 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 3,6.

Тест толерантности к глюкозе (капиллярная кровь): натощак - 5,8 ммоль/л, через 2 часа после еды - 8,0 ммоль/л.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем ответы на вопросы 11-го задания, подготовленного Никитой Борисовичем Перепечем.

Вопрос 1. Укажите степень риска сердечно-сосудистых событий в связи с артериальной гипертензией для данного пациента.

Варианты ответов:

1)       Низкий

2)        Умеренный

3)        Высокий

4)        Очень высокий.

Ответ. Артериальная гипертензия II ст. в сочетании с поражением органа-мишени (гипертрофия левого желудочка) и многочисленными факторами риска (мужской пол, семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, курение, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, атерогенная дислипидемия) позволяют расценивать сердечно-сосудистый риск как высокий.

Вопрос 2. Возможна ли в данном случае оценка риска по шкале SCORE? Варианты ответов:

1)     Да

2)     Нет

Ответ. При отсутствии клинических проявлений атеросклероза у пациента моложе 65 лет оценка риска смерти от сердечно-сосудистых причин и/или развития ИБС и других сердечно-сосудистых событий в ближайшие 10 лет по шкале SCORE не только возможна, но и необходима. В данном случае риск фатальных сердечно-сосудистых событий составляет около 10% (рис. 4).

Вопрос 3. До какого уровня может быть снижен риск смерти от сердечно-сосудистых событий у данного пациента в случае отказа от курения, нормализации АД и уровня общего холестерина?

Варианты ответов:

1)     До 7-8%

2)     До 5-6%

3)     До 3-4%

4)     До 2-3%

5)     Менее 2%

Ответ. Отказ от вредных привычек, снижение массы тела, успешное лечение артериальной гипертензии, нормализация уровня общего холестерина, ЛНП и триглицеридов, уровня глюкозы крови натощак позволят существенно уменьшить вероятность фатальных сердечно-сосудистых событий и перевести пациента в категорию умеренного риска.

Вопрос 4. Нуждается ли пациент в применении статинов?

Варианты ответов:

1)     Да

2)     Нет

Ответ. Согласно действующим рекомендациям по лечению больных с артериальной гипертензией и атерогенными дислипидемиями, пациентам с риском фатальных сердечно-сосудистых событий более 5% по шкале SCORE назначение статинов показано. В случае, если после нормализации АД и успешного проведения немедикаментозных мероприятий сердечно-сосудистый риск будет снижен до значений менее 5%, применение статинов необязательно.

Вопрос 5. Укажите целевой уровень холестерина ЛНП для данного пациента. Варианты ответов:

1)     Менее 1,8 м моль/л

2)     Менее 2,5 ммоль/л

3)     Менее 3,0 ммоль/л

4)     Менее 3,5 ммоль/л

Ответ. Рекомендуемый уровень ЛНП для пациентов высокого риска (5-10% по шкале SCORE, без документированного сердечно-сосудистого заболевания, сахарного диабета и хронической болезни почек) составляет 2,5%.

Вопрос 6. Показано ли в данном случае профилактическое применение аспирина?

Варианты ответов:

1)     Да

2)     Нет

Ответ. В связи с тем, что постоянный прием ацетилсалициловой кислоты увеличивает риск гастропатии и желудочного кровотечения, аспирин рекомендуется назначать только пациентам высокого риска (болеяе 10% по шкале SCORE) после нормализации АД. 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию двенадцатое задание, подготовленное Сорейей Асафовной Уразгильдеевой.  Вопросы, на которые вам предстоит ответить, находятся ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопрос двенадцатого задания будут приниматься до 27 ноября включительно. Правильные ответы и их обоснования будут размещены 29 ноября.

Больная Р. 45 лет обратилась в Центр Атеросклероза и нарушений липидного обмена самостоятельно для коррекции дислипидемии.

Гиперхолестеринемия – выявлена 7 лет назад, уровень общего холестерина (ХС) повышался максимально до 7,8 ммоль/л. У матери также высокий уровень ХС.

Жалоб на момент осмотра нет. В течение последнего года - повышается АД, принимает эналаприл 10 мг, на фоне терапии АД на уровне 120-130/80 мм рт.ст. Нарушения ритма и проводимости – несколько лет назад беспокоила экстрасистолия, урежение чсс до 46 в мин., эпизодически принимает панангин.

Анамнез жизни:

Наследственность: у матери – высокий ХС, развитие ИБС до 60 лет, дочь не обследована.

Гинекологический анамнез: В анамнезе – 3 беременности, 1 роды, 2 аборта. После 40 лет – появились нарушения менстр.цикла, в течение 3 лет принимала циклодинон, затем наступила менопауза.

Не курит и ранее не курила. Физическая активность - Ходит пешком примерно 2-3 км по выходным. Работает учителем в школе. Соблюдает диету с ограничением животных жиров.

Данные физикального исследования:

Рост – 165 см. Вес 72,0 кг. ИМТ – 26,45 кг/м². ОТ – 88,0 см.

Кожные покровы чистые, обычной окраски. Ксантом нет.

АД на правой руке: 130/80 мм рт.ст. ЧСС – 64 уд. в мин. Границы относительной сердечной тупости не увеличены. Тоны сердца чистые, Акцент II тона на аорте. При аускультации артерий шеи и брюшной аорты – шумы не выслушиваются.

Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень – у края реберной дуги, край мягкий, безболезненный. Отеков нет. Пульсация артерий стоп сохранена. Периферических отеков нет. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Липидограмма: общий ХС – 7,5 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,23 ммоль/л, ХС ЛПНП – 5,6 ммоль/л, триглицериды (ТГ) – 1,46 ммоль/л.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем ответы на вопросы двенадцатого задания.

Вопрос 1. Как Вы расцените гиперхолестеринемию у пациентки: первичная или вторичная?

Ответы:

1. Первичная (полигенная гиперхолестеринемия)
2. Вторичная (на фоне ранней менопаузы и приема гормонов или гипотиреоза)
3. Возможен и тот, и другой вариант, требуется дообследование. 

С учетом того, что ГХС выявлена достаточно рано, а также есть указания на повышенный уровень ХС у ближайших родственников, скорее всего, у пациентки семейная, то есть первичная гиперхолестеринемия. Нет признаков семейной гетерозиготной ГХС, поэтому вероятнее всего – полигенная. С другой стороны, необходимо исключить патологию щитовидной железы и печени, которые часто приводят к развитию вторичной ГХС.  

 

Вопрос 2. Какие обследования  необходимо выполнить больной для решения вопроса о диагнозе и лечебной тактике?  Вы расцените гиперхолестеринемию у пациентки: первичная или вторичная?

Ответы:

1. Стресс-ЭхоКГ, допплерография сосудов шеи и головы,  биохимический ан. крови: креатинин, калий, глюкоза, белок. Общий ан. мочи.
2. Дуплексное сканирование артерий шеи, суточное мониторирование ЭКГ, УЗИ брюшной полости, биохимический ан. крови: креатинин, калий, глюкоза, АЛТ, общий ан. мочи и ан. мочи на микроальбуминурию, исследование гормонов щитовидной железы: ТТГ, Т4.
3. Суточное мониторирование ЭКГ и АД, УЗИ брюшной полости, биохимический ан. крови: креатинин, калий, глюкоза, АЛТ, общий ан. мочи гормонов щитовидной железы: ТТГ, Т4.

Пациентке необходимо выполнить обследование для исключения вторичной ГХС, а также необходимое обследование при наличии гипертензии: креатинин, калий, микроальбуминурия. Кроме того, надо исключить возможные проявления начального атеросклероза в сонных артериях, тем более, что это может повлиять на тактику лечения. Учитывая указания на нарушения ритма в прошлом, следует выполнить суточное мониторирование ЭКГ.

 

Вопрос 3. Нуждается ли пациентка в медикаментозной терапии гиперхолестеринемии?

Ответы:

1. Надо провести «тестирование диетой» в течение 2 – 3 месяцев, рекомендовать повышение физической активности. При сохранении высокого уровня ХС ЛПНП, а также обнаружении атеросклеротических бляшек в сонных артериях или проявлений коронарного атеросклероза – может быть назначена медикаментозная терапия.
2. Гиполипидемическая терапия статинами должна быть назначена сразу, вместе с рекомендациями по здоровому образу жизни, т.к. ХС ЛПНП выше 5 ммоль/л.
3. Медикаментозную терапию гиперхолестеринемии проводить не надо, т.к. нет клинических проявлений атеросклероза.

Пациентка относиться к категории умеренного риска, поэтому на начальном этапе необходимо оптимизировать мероприятия по здоровому образу жизни, а при их  неуспешности и сохраняющемся высоком уровне ХС ЛПНП – рассмотреть возможность проведения гиполипидемической терапии. Если же в сонных артериях будут обнаружены атеросклеротические бляшки – целесообразно начать гиполипидемическую терапию статинами.

 

У пациентки была исключена вторичная ГХС, толщина комплекса интима-медия по результатам дуплексного сканирования артерий шеи оказалась менее 0,9 мм, при мониторировании ЭКГ ишемических изменений и нарушений ритма выявлено не было.  Уровень ХС ЛПНП на фоне диеты снизился до 4,1 ммоль/л. Назначение гиполипидемической терапии не показано.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, посвященное 16-ой Санкт-Петербургской Школе кардиологов, которая будет проходить с 15 по 24 мая 2017 года. Предлагаем вашему вниманию тринадцатое задание, подготовленное Ириной Евгеньевной Михайловой.  Вопрос, на которые вам предстоит ответить, находится ниже в форме для опросов. Для ее заполнения не требуется какой-либо регистрации. Ответы на вопрос тринадцатого задания будут приниматься до 4 декабря включительно. Правильный ответ и его обоснование будут размещены 6 декабря.

 

Пациентка 52 лет предъявляет жалобы на давяще-ноющие, иногда колющие боли в прекордиальной области и левой половине гр. клетки, распространяющиеся в подмышечную область, и чувство нехватки воздуха при ходьбе быстрым шагом через 150-200 м, а также при бытовых нагрузках высокой интенсивности. После прекращения нагрузки боль в прекордиальной области и нехватка воздуха прекращаются минут через 10-15, боль в подмышечной области сохраняется до 30 мин. и дольше. Болевые ощущения в покое, в ночное время отрицает. Обследование начато через 4 месяца после появления жалоб. Известно о редких повышениях АД до 140-150/80-90 мм рт. ст. Имеется дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника с преимущественным (по МРТ-данным) поражением шейного и поясничного отделов с болевым синдромом, проводятся курсы массажа, ФТЛ. О других хронических заболеваниях неизвестно. Менструальный цикл сохранен. Не курит. Никаких лекарств постоянно не принимает. Наследственность в отношении сердечно-сосудистых заболеваний не отягощена. Работает оператором телефонной справочной службы.

Данные объективного исследования

Правильного телосложения, ИМТ 24,8 кг/м². Пульс ритмичный, 63 в мин. АД 118/70 мм рт. ст. Границы сердца перкуторно не расширены, тоны ясные, чистые. Над легкими ясный легочный тон, дыхание везикулярное. Болезненна пальпация IV-V-VI грудинно-реберных сочленений слева. Пальпация живота безболезненна, печень не увеличена. Периферических отеков нет, пульсация артерий тыла стоп и задне-берцовых сохранена.

ЭКГ представлена на рисунке. При Эхо-КГ структурной патологии сердца не выявлено, ФВ ЛЖ сохранена, локальных нарушений сократимости нет.