22 ответов в теме

[Чернякова Анна]

На данный момент ведем с Ольгой Валерьевной переписку. Завтра постараюсь все упорядочить, сформулировать и тезисно изложить.

[Чернякова Анна]

Обсуждение деталей немного затянулось, работа пока не оставляет времени сесть и скомпоновать полученную информацию. Надеюсь заняться этим на выходных.

[Чернякова Анна]

Здравствуйте, коллеги. Наконец-то смогла разложить по полочкам информацию, которой любезно поделилась Ольга Валерьевна. Привожу отредактированное описание наиболее интересных эпизодов холтера с ее комментариями

 

1) По поводу эпизода подозрительно похожего на cross-talk (CT): возможно, это он и есть, однако требуется уточнить некоторые детали, которые без информации о параметрах работы стимулятора уточнить не получается.

 

Теоретически: для феномена CT при желудочковом тайминге расстояние между предсердными стимулами должно быть чуть больше предсердного выскальзывающего интервала стимуляции (если б/ч 50 в 1 мин и AV = 200 мс, то расстояние между предс. стимулами при CT д.б. чуть больше 1000 мс)

 

Конкретно по нашей картинке (комментарий О.В.):

"Получается, что тайминг – предсердный.  Почему меня крайне  интересуют данные по системе. Cross-talk-  феномен в настоящее время  встречается крайне редко. Cовременные  аппараты  имеют  слепые периоды, которые  «поглощают»  сигналы  от  стимула.  В большинстве ЭКС  перекрестный  слепой период желудочков, запускаемый   только после предсердного стимула,  программируется. Номинальное значение обычно  достаточно.   Я допускаю, что  у электродов   с большим  поляризационным эффектом  теоретически  создаваемые сигналы  могут выйти за  пределы этого периода, но я этого не видела.  Плюс, чем больше амплитуда  предсердного сигнала , тем больше шансов воспринять его.  Монополярная конфигурация  желудочковой чувствительности также увеличивает  вероятность восприятия  сигналов от предсердного стимула".

В общем, как я поняла, вопрос остается до конца не ясным.

 

2) По поводу эпизода P-зависимой стимуляции с проведением 2:1 (картинка под номером 0*)

 

Описать ситуацию можно так: "При частоте Р 100-105 в 1 мин наблюдается Р-синхронизируемая стимуляция желудочков с эпизодами проведения 2:1"

То есть детектируюся все зубцы Р, однако не все они вызывают желудочковый ответ. 

Учтем, что максимальная частота синхронизации у стимулятора не менее 100 в 1 мин (т.к. видим эпизод син ритма с частотой 100, где Р-синхр. желуд. стимулы идут в соотношении 1:1).

О.В:

"Чтобы допустить деление 2:1 на такой маленькой частоте необходимо, чтобы АВ задержка  и ПЖПРП были  не динамическими, а при АВ задержке 200 мс ПЖПРП должен быть 400 мс. Как-то я не представляю себе, чтобы  кто-то  просто так запрограммировал такое значение.  Единственно  возможное объяснение – избежать проведение на желудочек предсердной экстрасистолии.  Так что, не имея никакой информацмии  о ПЖРП, считаю, что  единственно правильное решение – это описание увиденного".

 

3) Картинки 1*, 2* и далее:

 

Наблюдаются Р-синхронизируемые желудочковые стимулы, которые приходятся на рефрактерный период замещающего QRS из AV (т.е. оказываются функционально неэффективными**). Вопрос в том, откуда они вообще взялись (гипосенсинг QRS из AV?)

 

"Стимул желудочковый  запускается предсердным событием. Значит, собственное желудочковое  событие не воспринимается. И это вопрос- почему.   Пока однозначного разумного и реального объяснения не нахожу. Все-домыслы. Нужно обследование с помощью  пограмматора! Про невосприятие каждого 2-го Р -  те же соображения, что и выше".

 

4) Относительно невосприятия экстрасистолы в примере 5:

 

"ЖЭ должна была бы  перезапустить временные циклы.  Более того, после нее должно было быть удлинение ПЖПРП (по крайней мере,.в зарубежных) Но мы видим , что после нее  имеется   искусственно вызванное желудочковое событие. Я бы данный факт тоже отметила .С этим надо тоже разобраться..То ли ЖЭ не воспринимается, то ли удлинения ПЖПРП нею".

 

Ну и закономерный итог:

 

"Даже врачи, знающие, что стоит и какие параметры  запрограммированы, испытывают трудности в описании. Потому что помимо  параметров существуют специальные алгоритмы. У разных производителей они разные. Не зная их, практически невозможно  понять, что поисходит. Поэтому я <при отсуствии информации о стимуляторе> склоняюсь в пользу чисто описательного характера ЭКГ".

 

** и немного о терминологии.

 

- стимулы бывают: эффективные, неэффективные (нет ответа по непонятным причинам - дисфункция ЭКС?), функционально неэффективные (нет ответа по физиологическим причинам – стимул попал в рефрактерный период предыдущего события).

Понятие "нереализованный" (который я позаимствовала из труда Екатерины Владимировны Первовой) несколько размыто, т.к. включает в себя как неэффективные, так и функционально неэффективные стимулы. То есть, если все же пользоваться терминами реализованный/нереализованный, следует уточнять, по какой причине стимул нереализован: сбой системы или просто попадание st в РП предыдущего события.

 

- термин "детекция" изначально использовался при выявлении тахикардии (т.е. применялся не к любым комплексам, а только к событиям, характеристики которых соответствуют тахикардии). Т.е. это функциональное понятие. В отношении обычных комплексов теоретически правильнее было бы применять термины "восприятие", "чувствительность" ("sensing") Другое дело, что термин "детекция" уже прочно вошел в обиход именно в нынешнем значении (sensing), и мало кто осведомлён о подобных тонкостях.