45 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы на вопросы восьмого задания.

 

Вопрос 1. Какая экстрасистолия наиболее вероятно зарегистрирована на представленном фрагменте?

1. Предсердная.
2. Из атриовентрикулярного узла.
3. Из ствола пучка Гиса.
4. Из двух или более очагов.

Вопрос 2. Можно ли на основании интервала сцепления блокированной экстрасистолы говорить о наличии скрытого нарушения атриовентрикулярного проведения.

1. Да, можно.
2. Нет, нельзя.

Форма блокированной волны Р говорит о том, что предсердия охватываются возбуждением от АВ узла, но при этом последовательность их активации изменена из-за нарушения внутри и/или межпредсердного проведения. Видно, что волна Р начинается раньше комплексов QRS №№ 5 и 7, либо во время комплексов QRS №№ 3 и 12. Такая картина наиболее вероятна при ЭС из АВУ, когда возбуждение с разной скоростью распространяется на предсердия и желудочки. После комплекса QRS №8 ЭС проводится только на предсердия, проведение на желудочки блокируется. Вместе с тем, говорить о том, что ЭРП АВС превышает 500 мс нельзя. Нельзя с этой целью измерять интервал между началом синусовой волны Р (возбуждение верхней части правого предсердия) и началом возбуждения его нижней части в результате ретроградного проведения ЭС из АВУ. При правильном измерении, например, при эндокардиальной регистрации потенциалов пучка Гиса ЭРП АВС получится существенно меньше. Кроме того, необходимо учитывать, что этот показатель обычно определяют на фоне ЭКС с частотой 100 в 1 минуту. Здесь частота ниже, а значит и рефрактерность увеличивается.

[М.М.Медведев]

 

Размещаем девятое конкурсное задание.

56-летний мужчина с историей атипичного трепетания предсердий, связанного с устранением дефекта межпредсердной перегородки представлен в отделении неотложной помощи с учащенным сердцебиением и легким головокружением. Пациенту сделали электрокардиограмму (Рис. 1). Ранее он перенес процедуру абляции и получает терапию метопрололом и флекаинидом. Так как у него в анамнезе была остановка сердца, ему был установлен аппарат Teligen® модели E110 - двухкамерный имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) (Boston Scientific Corporation; Natick, Mass). ИКД был запрограммирован в режим DDD, с минимальной частотой 60 ударов/мин и верхним пределом 120 ударов/мин. Антитахикардитическая стимуляция желудочков запрограммирована на частоту 210 ударов в минуту, а терапия фибрилляции желудочков при частоте >230 ударов в минуту.

 

[М.М.Медведев]

 

Размещаем правильные ответы на вопросы девятого задания.

 

Правильный ответ 1: "Предсердная тахикардия с проведением 1:1 как аритмогенный эффект препаратов"

Учитывая историю болезни пациента и выбор лекарственных препаратов наиболее вероятен вариант 1. Рисунок 2, исходная ЭКГ со стимуляцией предсердий и собственной QRS морфологией , которая аналогична таковой на ЭКГ на рисунке 1. Эта морфология убедительно подтверждает диагноз суправентрикулярной тахикардии (СВТ). Опрос ICD пациента выявил проводимость 1:1, подтверждающую диагноз SVT (рис. 3).

 

Флекаинид может “организовать” фибрилляцию предсердий или замедлить трепетание предсердий до продолжительности цикла, достаточной для того, чтобы позволить AV-узлу передавать сигналы 1:1. Парадоксальным образом это может привести к увеличению частоты сердечных сокращений в желудочках, что может нарушить кровообращение. Флекаинид является антиаритмическим средством класса IC, которое ингибирует активацию натриевых каналов и, таким образом, замедляет скорость проводимости. Он часто используется для поддержания синусового ритма при пароксизмальной фибрилляции предсердий и трепетании предсердий, и его можно использовать в качестве лекарства “таблетка в кармане” для отдельных пациентов. При частоте предсердий, приближающейся к 300-400 ударам в минуту, АВ-узел часто становится рефрактерным, позволяя проводить только 2:1 или 3:1, а частота желудочков составляет от 120 до 150 ударов в минуту. Поскольку флекаинид замедляет частоту сердечных сокращений до менее чем 200 ударов в минуту, AV-узел более склонен проводить 1:1, что, возможно, приводит к превышению частоты желудочков 150 ударов в минуту. Для уменьшения этого эффекта часто рекомендуется одновременная терапия β-блокаторами. Другими нарушениями ритма, связанными с флекаинидом, являются АВ-блокада, синдром слабости синусового узла и желудочковая тахикардия. Следует избегать применения флекаинида при структурных заболеваниях сердца, связанных с ишемией, кардиомиопатией, гипертрофией и некоторыми заболеваниями клапанов. После того, как пациент перенес повторную абляцию по поводу атипичного трепетания предсердий, у него не было симптомов и рецидива.

[М.М.Медведев]

 

Размещаем десятое конкурсное задание.

У 78-летнего мужчины стали нарастать одышка и отеки. Перенес коронарное шунтирование. При поступлении ишемическая кардиомиопатия с фракцией выброса левого желудочка 20% несмотря на адекватную терапию хронической сердечной недостаточности. Двумя месяцами ранее начата сердечная ресинхронизирующая терапия с использованием имплантированного бивентрикулярного кардиостимулятора. Физикальное обследование выявило повышенное давление в яремных венах, влажные хрипы в легких, и отеки ног, достигающие коленей. Была снята электрокардиограмма (ЭКГ) (рис. 1).

 

 

 

[М.М.Медведев]

 

Размещаем правильный ответ на вопросы десятого задания.

 

Вопрос 1. В чем причина такой ЭКГ?

1. Потеря захвата на левожелудочковом электроде.
2. Потеря захвата на правожелудочковом электроде.
3. Сливные сокращения.
4. Острый инфаркт миокарда.

Исходная ЭКГ пациента 2 месяцами ранее (рис.2) показывает атриовентрикулярную последовательную и бивентрикулярную стимуляцию с интервалом V-V, запрограммированным на 80 мс, и со стимуляцией ЛЖ, предшествующей стимуляции ПЖ. Наблюдался длительный изоэлектрический период, за которым следовала доминирующая волна R в отведении V1. Этот паттерн подтверждает захват от стимуляции ЛЖ, которому предшествует длительная латентность после нанесенного стимула.

Напротив, представленная ЭКГ пациента показывает паттерн QS в отведении V1, а также волну S в отведениях I и aVL (рис. 1). Этот паттерн указывает на преобладание паттерна деполяризации в ПЖ, что согласуется с потерей захвата левожелудочкового электрода.

Часто используемый алгоритм для определения потери захвата левожелудочковой стимуляции требует наличия соотношения R/S <1 в отведении V1 и >1 в отведении I. Алгоритм имеет чувствительность 94% и специфичность 96%. Оба критерия были представлены на ЭКГ нашего пациента.

Потеря захвата отведения ЛЖ имеет существенные клинические последствия. Исследователи, которые изучали специфические эффекты острого смещения электрода, сообщили о повышении ODDs ratio на 5,62 для комбинированных конечных точек, таких как остановка сердца, тампонады, пневмоторакса и инфекции - иODDs ratio смерти в больнице - 2,66.

Раннее распознавание потери захвата левожелудочкового электрода может помочь смягчить неблагоприятные исходы, если удастся добиться своевременного восстановления сердечной ресинхронизации.

[М.М.Медведев]

 

Размещаем одиннадцатое конкурсное задание.

 

В отделение неотложной помощи поступила 65-летняя женщина с жалобами на дискомфорт в верхней части грудной клетки и плече справа. В анамнезе - застойная сердечная недостаточность. За два месяца до госпитализации ей был имплантирован однокамерный кардиовертер-дефибриллятор Fortify Assura VR 1357-40Q (St. Jude Medical). Она описала свои симптомы, которые начались за 6 часов до госпитализации в виде периодических болей от легкой до умеренной степени тяжести, не связанных с физической нагрузкой или дыханием. Она не жаловалась на одышку, кашель, лихорадку, озноб или головокружение. Электрокардиограмма при поступлении представлена на рис. 1.

 

 

 

 

[М.М.Медведев]

 

Размещаем правильный ответ на вопрос одиннадцатого задания.

 

Дифференциальные диагнозы включают неисправность электродов имплантированного дефибриллятора (перелом, смещение или перфорация), желудочковый гипосенсинг с работой алгоритма безопасной желудочковой стимуляцией и нанесением страховочных стимулов на желудочки и синусовый ритм с артефактами движения.

ЭКГ (рис. 2) показывает синусовый ритм со скоростью 58 ударов в минуту с критериями QRS характерными для гипертрофии левого желудочка и независимую стимуляцию желудочков (звездочки) с частотой 40 ударов в минуту. За артефактами стимулов следуют колебания на ЭКГ низкой амплитуды, что наводит на мысль об артефактах или, невозможностью захвата желудочкового электрода. Артефакт стимула появляется в начале третьего QRS без изменения конфигурации QRS, что наводит на мысль о псевдосливном комплексе.

Представленная рентгенограмма грудной клетки (рис. 3А), по сравнению со снимком, полученным после имплантации устройства (рис. 3B), соответствует синдрому Твиддлера, очень редкой причине неисправности кардиостимулятора. Впервые об этом синдроме сообщалось у пациентов с кардиостимуляторами, а затем и у пациентов с имплантированными дефибрилляторами. Вращение самого устройства (в данном случае дефибриллятора) внутри кармана из-за манипуляций пациента или ослабленного крепления устройства может привести к втягиванию провода в верхнюю полую вену или подключичную вену.

Устройство (дефибриллятор) нашего пациента вращается в кармане. Когда это происходит, изменяющееся расположение электрода может вызывать периодические подергивания мышцы плеча или диафрагмы, стимулируя плечевое сплетение или диафрагмальный нерв, соответственно, и действительно, симптомами пациента были подергивания мышц плеча и верхней части грудной клетки.

[М.М.Медведев]

 

Размещаем двенадцатое конкурсное задание.

81-летняя женщина с анамнезом ишемической болезни сердца, пароксизмальной фибрилляции предсердий, синдрома слабости синусового узла и имплантации в 2013 г. двухкамерного кардиостимулятора Altrua (Boston Scientific Corporation) поступила после того, как опрос устройства выявил повышенный импеданс >2500 Ом предсердного электрода. В настройках устройства был режим DDD, нижний предел частоты 60 уд/мин и максимальная атриовентрикулярная задержка 330 мс. Больная жаловалась на утомляемость, одышку при физической нагрузке и, иногда, учащенное сердцебиение. Когда больная поступила для замены предсердного электрода была зарегистрирована электрокардиограмма (рис. 1).

 

 

 

 

[М.М.Медведев]

 

Размещаем правильный ответ на вопрос двенадцатого задания.

 

Вопрос. Что из перечисленного демонстрирует эта ЭКГ?

1. Желудочковую бигеминию.
2. Желудочковую электрокардиостимуляцию с невоспринятыми преждевременными деполяризациями предсердий.
3. Желудочковая стимуляция на фоне синусового ритма.
4. Желудочковая стимуляция с ретроградным проведением возбуждения на предсердия.

 

На рис. 1 показаны желудочковые комплексы в виде бигеминии. Всем комплексам предшествует артефакты стимула, что исключает выбор 1. Кроме того, за нечетными комплексами следует предсердная деполяризация (рис. 2, стрелки), что, по-видимому, является ретроградной активацией предсердий после стимулированных комплексов. Это наблюдение подтверждается преимущественно отрицательным отклонением зубцов P. Следовательно, волн Р синусового ритма не видно, поэтому вариант 3 исключается. Эти предсердные деполяризации, по-видимому, были обнаружены устройством, потому что желудочковая стимуляция наблюдается после каждого предсердного сокращения с постоянной задержкой 300 мс, при запрограммированной АВ-задержке 330 мс, что коррелирует с этим результатом. Таким образом, выбор 2 исключается. Обращает внимание отсутствие волн Р после четных комплексов QRS. Следовательно, присутствует ретроградная АВ-блокада второй степени 2:1.

[М.М.Медведев]

 

Размещаем тринадцатое конкурсное задание.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильный ответ на вопрос тринадцатого задания.

 

Вопрос 1. Оцените причину зарегистрированной паузы.

1. АВ блокада 2 степени Мобитц 1.
2. АВ блокада 2 степени Мобитц 2.
3. Далекозашедшая АВ блокада.

[М.М.Медведев]

 

Размещаем четырнадцатое конкурсное задание.

 

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильный ответ на вопрос четырнадцатого задания.

 

Вопрос 1. Что из перечисленного имеется на представленных фрагментах ХМ ЭКГ?

1. Предсердная тахикардия.
2. Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия.
3. Желудочковая тахикардия.
4. Наджелудочковая экстрасистолия.
5. Желудочковая экстрасистолия.
6. Аберрантное проведение.
7. Проведение по внеузловому дополнительному пути.

 

 

[М.М.Медведев]

 

Размещаем пятнадцатое конкурсное задание.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем ответ на вопрос пятнадцатого задания.

 

Вопрос 1. Как правильнее описать широкие комплексы QRS, представленные на рис. 1?

1. Это аберрация на фоне тахисистолической фибрилляции предсердий.
2. Это желудочковая тахикардия на фоне тахисистолической фибрилляции предсердий.
3. Это проведение по дополнительному пути на фоне тахисистолической фибрилляции предсердий.
4. Это временная трансформация тахисистолической фибрилляции предсердий в антидромную тахикардию.

 

У пациента так называемый s-тип ЭКГ. Зафиксированы ПЭС с аберрациями в виде ПБПНПГ (рис. 2) и ПБЛНПГ (рис. 3). Широкие комплексы QRS на рис. 1 не похожи на эти аберрации. Поэтому, в отсутствие доказательств их наджелудочкового происхождения, правильнее описывать их как желудочковые.

[М.М.Медведев]

 

Размещаем шестнадцатое конкурсное задание.

 

Перед вами два фрагмента холтеровского мониторирования пациентки 84 лет. На фоне терапии аллапинином больную (рис. 1) больную беспокоили слабость и головокружения. После его отмены (рис. 2) отметила улучшение самочувствия, слабость и головокружения прошли.

 

 

 

[М.М.Медведев]

Размещаем ответ на вопрос шестнадцатого задания.

 

Вопрос 1. Какую лечебную тактику оптимально в первую очередь избрать в отношении больной?

1. Имплантировать электрокардиостимулятор.
2. Подобрать другой антиаритмик.
3. Имплантировать электрокардиостимулятор и подобрать антиаритмик.
4. Провести радиочастотную катетерную аблацию.
5. Наблюдать.

У больной предсердная тахикардия со сравнительно невысокой ЧСС. На фоне антиаритмика была выраженная симптомная брадикардия из-за нарушения АВ проведения. После его отмены сохраняется предсердная тахикардия и предсердные эктопии. Оптимально - выполнение РЧА и устранение эктопического очага в предсердиях. При отсутствии эффекта можно рассматривать другие варианты.

[М.М.Медведев]

 

Размещаем семнадцатое конкурсное задание.

Перед вами два фрагмента холтеровского мониторирования пациента 43 лет.

 

 

 

 

 

[М.М.Медведев]

Размещаем ответ на вопрос семнадцатого задания.

 

Вопрос 1. Оцените характер АВ блокады.

1. АВБ 2 степени Мебиц 1.
2. АВБ 2 степени Мебиц 2.
3. Далекозашедшая АВБ.

При тщательном измерении, несмотря на выскальзывающие комплексы из АВУ или СПГ, можно обнаружить увеличение интервала PQ перед появлением блокады и его уменьшение после. Дополнительный аргумент - динамика интервалов РР. Перед появлением АВБ частота синусового ритма снижается, это указывает на усиление вагусных влияний. Вагозависимый характер АВБ говорит о ее проксимальном, а не дистальном характере.

[М.М.Медведев]

 

Женщина 93 лет в отсутствие жалоб поступила в стационар для замены ЭКС. В анамнезе ишемическая кардиомиопатия на оптимальной медикаментозной терапии. У пациентки была предсердная тахикардия, по поводу которой была выполнена аблация АВ узла и имплантирован двухкамерный ЭКС. При поступлении была зарегистрирована ЭКГ (рис. 1).