31 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы десятого задания.

 

Вопрос 1. Препараты каких классов (при отсутствии противопоказаний) должны быть обязательно назначены пациенту с ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка?

1. ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы
2. ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и диуретики
3. ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов
4. ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и диуретики
5. ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, диуретики и дигоксин

 

Ответ. Всем пациентам с ХСН с фракцией выброса левого желудочка менее 40% для снижения риска смерти и госпитализации при отсутствии противопоказаний должны быть назначены (класс рекомендаций I, уровень доказанности А): ингибитор АПФ, бета-адреноблокатор и антагонист минералокортикоидных рецепторов.

 

Вопрос 2. Какой класс препаратов обладает доказанным положительным влиянием на прогноз больных с ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка?

1. ингибиторы АПФ
2. бета-адреноблокаторы
3. антагонисты минералокортикоидных рецепторов
4. блокаторы рецепторов ангиотензина II
5. АРНИ
6. ни один из перечисленных

 

Ответ. Патофизиологические механизмы ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка разнородны и могут проявляться различными клиническими фенотипами. Наиболее часто в практике ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка диагностируется у пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, фибрилляцией предсердий, сахарным диабетом, хронической болезнью почек, анемией, ожирением. Основным условием эффективного лечения ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка является коррекция всех факторов и заболеваний, способствующих развитию диастолической дисфункции миокарда, т.е. контроль артериального давления, предупреждение ишемии миокарда, гликемический контроль, нормализация массы тела и пр. В настоящее время нет убедительных доказательств положительного влияния какого-либо класса лекарственных препаратов на выживаемость больных с ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Вместе с тем эффективность некоторых антигипертензивных, антиишемических и гипогликемических препаратов как средств, обеспечивающих улучшение качества жизни и препятствующих прогрессированию ХСН, была показана в отдельных исследованиях и продолжает активно изучаться.

 

Вопрос 3. Какой препарат предпочтителен для пациентов с ХСН II-III функционального класса с низкой фракцией выброса левого желудочка стабильного течения при недостаточной эффективности ингибиторов АПФ?

1. кандесартан
2. валсартан
3. АРНИ
4. гидралазин
5. дигоксин

 

Ответ. Пациентам с ХСН II-III функционального класса с систолической дисфункцией без декомпенсации, требующей внутривенного введения диуретиков или удвоения дозы пероральных диуретиков, при уровне систолического АД > 100 мм рт.ст. низкой фракцией выброса левого желудочка при переносимости, но недостаточной эффективности ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II рекомендуется перевод на АРНИ с целью дополнительного снижения риска смерти или обострения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности В). Перевод больных на АРНИ производится не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы ингибитора АПФ. Начальная доза АРНИ составляет 100 мг 2 раза в сутки. В последующем производится повышающая титрация дозы до 200 мг 2 раза в сутки.

 

Вопрос 4. При переводе больного с ХСН, получающего ингибитор АПФ (блокатор рецепторов ангиотензина II) на АРНИ интервал времени между приемом последней таблетки ингибитора АПФ (блокатора рецепторов ангиотензина II) и первой таблетки АРНИ должен составлять не менее:

 

1. 12 час
2. 24 час
3. 36 час
4. 48 час
5. 72 час

 

Ответ. Перевод больных на АРНИ производится не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы ингибитора АПФ. Начальная доза АРНИ составляет 100 мг 2 раза в сутки. В последующем производится повышающая титрация дозы до 200 мг 2 раза в сутки.

 

Вопрос 5. Какой препарат рекомендуется к применению у пациентов с ХСН II-IV функционального класса, низкой фракцией выброса левого желудочка и синусовым ритмом при непереносимости или недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов?

 

1. ивабрадин
2. верапамил
3. дилтиазем
4. добутамин

 

Ответ. Снижение частоты сердечных сокращений рассматривается как универсальный механизм улучшения прогноза больных с ХСН. При непереносимости бета-адреноблокаторов у пациентов с ХСН II-IV функционального класса, низкой фракцией выброса левого желудочка и синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений > 70 в мин вместо этого класса лекарственных препаратов рекомендуется назначение ивабрадина (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C). В случаях, когда применение бета-адреноблокатора не обеспечивает достижения оптимальной частоты сердечных сокращений 55-60 в мин, или если повышающая титрация дозы бета-адреноблокатора невозможна из-за развития нежелательных явлений, лечение указанной категории больных с ХСН для снижения риска смерти и госпитализаций из-за обострения ХСН целесообразно дополнить ивабрадином (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности В).

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем конкурс по кардиологии. Предлагаем вашему вниманию одиннадцатое задание конкурса. Просмотрите лекцию Сорейи Асафовны Уразгильдеевой «Инфекционный эндокардит» и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. Прежде чем начинать отвечать, мы советуем вам просмотреть все вопросы, так как далеко не всегда они разбираются в лекции. Напоминаем, что ответить на вопросы вы сможете из под аккаунта Google и только один раз. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы присланные до 23 февраля 2020 года (включительно).

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы одиннадцатого задания.

 

Вопрос 1. Инфекционный эндокардит – одно из самых тяжелых заболеваний сердца. Какой фактор наиболее существенно влияет на исход заболевания и определяет риск неблагоприятного прогноза?

1. «Агрессивность» возбудителя и измененная реактивность организма
2. Наличие предшествующего заболевания клапанов сердца
3. Отсутствие или несвоевременно начатое лечение

 

Ответ: Безусловно, все перечисленные факторы влияют на тяжесть течения заболевания, однако, наиболее существенным является отсутствие или несвоевременно (поздно) начатое лечение. Без лечения острая форма ИЭ заканчивается летальным исходом за 4–6 недель, подострая — в течение 4–6 месяцев.

 

Вопрос 2. Какие микроорганизмы чаще всего служат этиологическим фактором развития ИЭ?

1. Вирусы
2. Бактериальная инфекция
3. Грибковая флора

 

Ответ: Причинным фактором развития ИЭ у взрослых являются, в основном, бактериальная флора: стрептококки, стафилококки, энтерококки. Они вызывают до 90% всех случаев эндокардита.

 

 

Вопрос 3. В структуре диагноза ИЭ обычно отражены 5 важных позиций: клинико-морфологическая форма, этиологическая характеристика, вариант течения, степень активности, ведущая органная патология. Какая из перечисленных позиций не является строго обязательной?

1. Клинико-морфологическая форма
2. Этиологическая характеристика
3. Ведущая органная патология

 

Ответ: К сожалению, не всегда удается установить этиологию ИЭ, при отрицательных результатах многократных посевов крови этиологическая характеристика возбудителя в диагноз не выносится.

 

Вопрос 4. Какой из вариантов течения ИЭ (или «масок») встречается в настоящее время реже всего?

1. По типу острого инфекционного заболевания
2. Почечная
3. Тромбэмболическая

 

Ответ: Одной из особенностей современной клиники ИЭ является крайне редкое начало заболвания по типу острого инфекционного заболевания, с высокой лихорадкой, проливным потом и ознобом.

 

Вопрос 5. Какой из представленных клинических признаков является наиболее значимым при подозрении на ИЭ?

1. Симптомы сердечной недостаточности
2. Гепато-спленомегалия
3. Выявление нового шума регургитации при аускультации сердца

 

Ответ: Хотя все перечисленные клинические признаки могут быть выявлены во время объективного осмотра пациентов, у которых врач подозревает ИЭ, первые два не являются патогномоничными для данного заболевания. Выявление нового шума регургитации при аускультации сердца, даже при стертой картине инфекционного заболевания, должно стать основанием для дополнительного обследования с целью исключения ИЭ.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем конкурс по кардиологии. Предлагаем вашему вниманию двенадцатое задание конкурса. Это дополнительные вопросы по лекции Сорейи Асафовны Уразгильдеевой «Инфекционный эндокардит». Предлагаем вам ответить на вопросы в расположенной ниже форме. Прежде чем начинать отвечать, мы советуем вам просмотреть все вопросы, так как далеко не всегда они разбираются в лекции. Напоминаем, что ответить на вопросы вы сможете из под аккаунта Google и только один раз. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы присланные до 8 марта 2020 года (включительно).

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы двенадцатого задания.

 

Вопрос 1. Какой признак из перечисленных не относится к “большим” критериям ИЭ?

1. Выявление типичных микроорганизмов, полученных в двух разных пробах при отсутствии гнойного очага
2. Лихорадка >38 °С
3. Определение вегетаций на клапанах при ЭхоКГ

 

Ответ: Выявление типичных микроорганизмов в двух разных пробах при отсутствии гнойного очага, а также вегетаций, абсцессы, перфорация клапана, впервые возникшей дисфункции протеза, впервые возникшей клапанной регургитации при выполнении ЭхоКГ относятся к «большим» критериям ИЭ. Высокая лихорадка - также один из признаков ИЭ, но не столь специфичный, поэтому является одним из «малых» критериев.

 

Вопрос 2. У пациента 66 лет через год после выполнения протезирования АК, обратившемуся к врачу в связи с нарастанием одышки и субфебрилитетом, при выполнении ЭхоКГ выявлена дисфункция протеза. В одном из 2-х посевов крови, выполненных с интервалом в 12 часов обнаружен рост S.aureus. Можно ли говорить о доказанном диагнозе ИЭ?

1. Нет, диагноз ИЭ вероятный, т.к. присутствует только 1 большой критерий ИЭ и 2 малых
2. Да, диагноз ИЭ может считаться доказанным
3. Нет, диагноз ИЭ маловероятен

 

Ответ: Несмотря на более, чем высокую вероятность наличия у больного ИЭ протеза, один из признаков (микробиологический) не соответствует «большим» критериям. При наличии 1 «большого» и хотя бы одного «малого» диагноз ИЭ вероятен, хотя в данной ситуации на тактике ведения пациента это не отразится. Лечить по поводу ИЭ протеза его всё равно надо.

 

Вопрос 3. Известно, что ИЭ особенно тяжело протекает у «внутривенных» наркоманов Встречается ли у этой категории больных поражение других клапанов сердца, кроме трехстворчатого?

1. Нет, в связи с особенностями проникновения инфекции поражается только трехстворчатый клапан
2. Часто поражается трехстворчатый клапан, но это не означает, что другие клапаны всегда остаются интактными
3. Возможно поражение любого клапана

 

Ответ: Действительно, в связи с особенностями проникновения инфекции («ворота» инфекции – периферические вены, кровь из которых поступает в правые отделы сердца) очень часто поражается трехстворчатый клапан. Но ИЭ – это по сути своей, сепсис, и поэтому возможно поражение и других клапанов сердца, особенно при наличии предшествующих изменений.

 

Вопрос 4. Как долго проводится антибактериальная терапия больного с ИЭ протеза, возникшего через 6 месяцев после операции протезирования митрального клапана ?

1. 12 недель
2. 4-6 недель
3. 6 недель

 

Ответ: Правильный ответ – 6 недель, меньшая продолжительность терапии возможна только при менее тяжелых вариантах ИЭ. В то же время продолжительность терапии более 6 недель, нецелесообразна. При этом важно понимать, что терапия должна проводиться таким антибиотиком, который либо выбран по результатам посева крови и определения чувствительности, либо (при неустановленном этиологическом факторе) - ванкомицином, гентамицином или рифампицином, в зависимости от того, какой из них показал свою эффективность. Если на фоне введения препарата отчетливой положительной динамики нет, это основание для назначения другого препарата и определения сроков хирургической коррекции.

 

Вопрос 5. В последнее время становится модным выполнение пирсинга и нанесение татуировок на тело. Следует ли на время выполнения этих манипуляций «подстраховаться» приемом антибиотиков у больного без факторов риска ИЭ, и если да, то какой антибиотик предпочесть?

1. Показана антибиотикопрофилактика только у пациентов высокого риска
2. Да, целесообразно принимать антибиотики широкого спектра амоксициллин или ампициллин в течение 5 дней.
3. Нет, антибиотикопрофилактика при выполнении манипуляций на коже у пациента низкого риска не требуется

 

Ответ: Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при любых процедурах на коже и мягких тканях (класс III, уровень С) даже у больных самого высокого риска ИЭ. В то же время у таких больных желательно воздерживаться от выполнения пирсинга и татуировок. Для пациентов низкого риска таких ограничений нет, хотя разумные меры осторожности соблюдать желательно, то есть проводить такие процедуры с выполнением правил асептики и антисептики в «надёжных» учреждениях.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем конкурс по кардиологии. Предлагаем вашему вниманию тринадцатое задание конкурса. Посмотрите лекцию Валерии Дорофеевны Шурыгиной "Артериальная гипертензия и хроническая обструктивная болезнь легких". Предлагаем вам ответить на вопросы в расположенной ниже форме. Прежде чем начинать отвечать, мы советуем вам просмотреть все вопросы, так как далеко не всегда они разбираются в лекции. Напоминаем, что ответить на вопросы вы сможете из под аккаунта Google и только один раз. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы присланные до 22 марта 2020 года (включительно).

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы тринадцатого задания.

 

Вопрос 1. Какая комбинация антигипертензивных средств оправдана у пациента с сочетанием АГ и ХОБЛ в определённых клинических обстоятельствах?

1. бисопролол + верапамил
2. эналаприл + лозартан
3. амлодипин + верапамил
4. моксонидин + гуанфацин

Ответ 1. Все приведенные комбинации не относятся к разряду рациональных. Однако комбинация амлодипин+верапамил в Национальных российских рекомендациях по ведению больных с АГ 2013 года характеризовалась как возможная. Обосновывалось это выраженными отличиями дигидропиридинов и недигидропиридинов по их фармакологическим свойства, показаниям и противопоказаниям. В различных источниках приводятся конкретные клинические ситуации, в которых такая нестандартная комбинация может быть оправдана: сочетание АГ и тахикардии у больного с ХОБЛ, у которого бронхообструкция усиливается при применении любых доз даже наиболее кардиоселективных БАБ; сочетание АГ и тахикардии у пациента с перемежающей хромотой, усиливающейся при применении любых БАБ; при возникновении приступообразного сухого кашля или развитии ангионевротического отёка при использовании не только ИАПФ, но и БРА; наличие у больного гиперкалиемии, препятствующей назначению чего-либо из препаратов, блокирующих РААС. В рекомендациях МЗ РФ 2020 (КР62), эта комбинация не упомянута среди возможных. Но она не отнесена и к разряду запрещённых, как, например, комбинация ИАПФ и БРА (эналаприл +лозартан, в данном случае). Правильный ответ – 3.

 

Вопрос 2. Для какого фенотипа больного с ХОБЛ наиболее показана терапия ИАПФ + кардиоселективный БАБ + статин?

1. «злостный курильщик»
2. «розовый пыхтельщик»
3. «синий отёчник»
4. «бледный свистельщик»

Ответ 2. К обозначению фенотипов больных ХОБЛ относятся «розовый пыхтельщик» и «синий отёчник». «Синий отёчник» или «синий с кашлем» - это характеристика бронхитического типа ХОБЛ, в основе развития которого лежит вялотекущее неинфекционное воспаление. Для этих пациентов характерен неблагоприятный сердечно-сосудистый прогноз, что позволяет некоторым авторам рассматривать этот вариант ХОБЛ как эквивалент ИБС. Соответственно, рекомендации по выбору терапии у таких больных близки к рекомендация по выбору терапии больных ИБС. Правильный ответ – 3.

 

Вопрос 3. По каким лабораторным признакам можно заподозрить, что ХОБЛ у пациента сочетается с бронхиальной астмой?

1. лейкоцитоз
2. эозинофилия
3. тромбоцитоз
4. повышение СОЭ более 20 мм/час

Ответ 3. Поскольку в абсолютном большинстве случаев бронхиальная астма, в отличии от ХОБЛ, имеет аллергический компонент, то заподозрить наличие комбинации этих двух патологий у одного пациента можно, если у больного с симптомами бронхиальной  обструкции выявляется эозинофилия. Правильный ответ – 2.

 

Вопрос 4. Мужчина 66 лет; диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II фк. ГБ III ст., риск 4; Соп.: ХОБЛ (с частыми обострениями); МКБ, хр. пиелонефрит (вне обострения), ХБП С2, А1; отёк  Квинке (клубника). Какой вариант кардиологической терапии наиболее адекватен:

1. ФК (бисопролол 5 мг + амлодипин 5 мг), периндоприл 10 мг, аторвастатин 30 мг, АСК 75 мг
2. метопролола сукцинат 100 мг, ФК (лозартан 100 мг + амлодипин 10 мг), розувастатин 20 мг, клопидогрел 75 мг 
3. небиволол 5 мл, ФК (валсартан 160 мг + амлодипин 10 мг), аторвастатин 20 мг, клопидогрел 75 мг
4. небиволол 5 мг, ФК (рамиприл 10 мг + амлодипин 10 мг), розувастатин 20 мг, АСК 100 мг

Ответ 4. Пациент нуждается в комплексной, включающей комбинированную антигипертензивную, терапии. Наличие отёка Квинке в анамнезе исключает использование ИАПФ (абсолютное противопказание). Характер течения ХОБЛ подразумевает использование наиболее кардиоселективного БАБ – небиволола и формирует предпочтение клопидогрела в качестве антиагрегантной терапии. Остальные компоненты могут быть различными – лишь бы хорошо переносились и обеспечивали в комплексе достижение целевых уровней АД,ЧСС и ХС ЛПНП, что необходимо периодически контролировать.

 

Вопрос 5. Для АГ при сочетании с ХОБЛ не характерно:

1. отсутствие снижение АД во время ночного сна
2. преимущественное повышение АДд
3. гиперальдостеронизм
4. низкорениновая форма

Ответ 5. Хроническая гипоксемия, значительно усиливающаяся у больного с ХОБЛ в период ночного сна, сопровождающаяся усилением оксидативного стресса приводит к активации РААС, повышению секреции альдостерона, формированию ригидности артериальной стенки, нарушению реологических свойств крови на фоне эритоцитоза. Всё это находит отражение в особенностях течения АГ у больного с ХОБЛ, которые могут быть выявлены клинически (преимущественное повышение АДд), инструментально (нарушение циркадных колебаний по типу нон-диппер или найт-пикер) и лабораторно (гиперальдостеронизм). Низкорениновые формы АГ не характерны для больных с ХОБЛ. Правильный ответ – 4.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем конкурс по кардиологии. Предлагаем вашему вниманию четырнадцатое задание конкурса. Посмотрите лекцию Никиты Борисовича Перепеча «Дополнительные и вспомогательные средства фармакотерапии хронической сердечной недостаточности» и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. Прежде чем начинать отвечать, мы советуем вам просмотреть все вопросы, так как далеко не всегда они разбираются в лекции. Напоминаем, что ответить на вопросы вы сможете из под аккаунта Google и только один раз. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы присланные до 05 апреля 2020 года (включительно).

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы четырнадцатого задания.

 

Вопросы к предшкольному обучению по теме:

«Дополнительные и вспомогательные средства фармакотерапии

хронической сердечной недостаточности»

 

 

Вопрос 1. Что следует считать основанием для назначения дигоксина больному с ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка, симптомы которой сохраняются на фоне оптимальной терапии комбинацией ингибитора АПФ, бета-адреноблокатора, блокатора минералокортикоидных рецепторов и диуретика?

1. частую желудочковую экстрасистолию
2. перенесенный инфаркт миокарда
3. постоянную тахисистолическую форму фибрилляции предсердий
4. постоянную брадисистолическую форму фибрилляции предсердий
5. снижение систолического АД до значений менее 100 мм рт.ст.

 

Ответ. Основным показанием к применению дигоксина у пациентов с ХСН II-IV функционального класса с низкой фракцией выброса левого желудочка в дополнение к основным средствам фармакотерапии является фибрилляция предсердий. Дигоксин в низких дозах (до 0,25 мг в сутки) назначается с целью урежения, упорядочения ритма, возможного улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C). У больных с ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка и синусовым ритмом применение дигоксина может быть рассмотрено при недостаточной эффективности основных средств лечения для уменьшения риска повторных госпитализаций (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности В). Во всех случаях рекомендуется сочетание дигоксина с бета-адреноблокаторами, что обеспечивает лучший контроль частоты сердечных сокращений, снижение риска желудочковых нарушений ритма и уменьшение опасности обострения коронарной недостаточности.

 

Вопрос 2. Какой диуретик может быть назначен пациентам с ХСН I-II функционального класса для улучшения диастолической функции миокарда при отсутствии симптомов застоя?

1. гидрохлортиазид
2. фуросемид
3. торасемид
4. хлорталидон
5. индапамид

 

Ответ. Показанием к применению диуретиков у больных с ХСН является наличие симптомов застоя. Единственным диуретиком, рекомендуемым к применению у пациентов с ХСН I-II функционального класса, является торасемид, который обладает способностью тормозить процесс фиброзирования и улучшать диастолическую функцию миокарда. В отличие от других диуретиков, торасемид не только уменьшает выраженность клинической симптоматики ХСН и снижает риск повторных госпитализаций, но и оказывает положительное влияние прогноз больных с ХСН.

 

Вопрос 3. Какой антиаритмический препарат (комбинация препаратов) рассматривается как оптимальное средство контроля частоты сердечных сокращений у больных с ХСН и постоянной формой фибрилляции предсердий?

1. амиодарон
2. дигоксин
3. бета-адреноблокатор
4. комбинация дигоксина и амиодарона
5. комбинация дигоксина и бета-адреноблокатора
6. комбинация амиодарона и бета-адреноблокатора

 

Ответ. Наиболее эффективной тактикой контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с ХСН и постоянной формой фибрилляции предсердий считается применение дигоксина в малых дозах и бета-адреноблокатора. Дигоксин замедляет атриовентрикулярную проводимость, уменьшает частоту сердечных сокращений в покое и «упорядочивает» ритм, устраняя дефицит пульса. Бета-адреноблокатор за счет снижения симпатической стимуляции синусового узла потенцирует пульсурежающий эффект дигоксина, что проявляется главным образом при физической нагрузке. Кроме того, бета-адреноблокатор препятствует возникновению желудочковых нарушений ритма, вероятность которых при применении дигоксина повышается.

 

Вопрос 4. Какое из перечисленных состояний является показанием для продолжительного применения пероральных антикоагулянтов у больных с ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка?

1. постинфарктная аневризма сердца
2. варикозное расширение вен нижних конечностей
3. внутрисердечный тромб
4. геморрагический диатез
5. все перечисленное
6. ничего из перечисленного

 

Ответ. У 20% больных с ХСН и фракцией выброса левого желудочка < 40% выявляются тромбы в полостях сердца. Наличие внутрисердечного тромба является показанием для применения варфарина (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности С).

 

Вопрос 5. Какие препараты не рекомендуются к применению у пациентов с ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка?

1. нестероидные противовоспалительные препараты
2. глюкокортикоиды
3. антиаритмики I класса
4. трициклические антидепрессанты
5. верапамил
6. все перечисленное
7. ничего из перечисленного

 

Ответ. Риск побочных эффектов и нежелательных явлений, возникающих при применении перечисленных препаратов у пациентов с ХСН с фракцией выброса левого желудочка <40%, превосходит их возможную пользу, поэтому назначать указанные лекарственные средства больным с выраженной систолической дисфункцией не рекомендуется.

 

Вопрос 6. Какая минимальная длительность комплекса QRS считается основанием для применения ресинхронизирующей терапии у больных с ХСН II-IV функционального класса, низкой фракцией выброса левого желудочка и блокадой левой ножки пучка Гиса при неэффективности оптимальной медикаментозной терапии?

1. более 120 мс
2. более 130 мс
3. более 150 мс

 

Ответ. Имплантация электрокардиостимулятора для сердечной ресинхронизирующей терапии показана пациентам с синусовым ритмом и ХСН II-IV функционального класса c фракцией выброса левого желудочка <35% на фоне оптимальной медикаментозной терапии при наличии блокады левой ножки пучка Гиса и длительности комплекса QRS 130-149 мс (класс рекомендаций I, уровень доказанности В) и более 150 мс (класс рекомендаций I, уровень доказанности А) с целью улучшения клинического течения заболевания и уменьшения смертности.

 

Вопрос 7. Какой вариант физических нагрузок является оптимальным на начальном этапе физической реабилитации для пациента с ХСН, преодолевшего при проведении теста 6-минутной ходьбы дистанцию 200 м?

1. дыхательные упражнения
2. упражнения для крупных групп мышц, ходьба
3. упражнения на велотренажере и беговой дорожке

 

Ответ. Для пациентов с ХСН III функционального класса на начальном этапе реабилитации рекомендуются упражнения для крупных групп мышц сидя на стуле и стоя, ходьба.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем конкурс по кардиологии. Предлагаем вашему вниманию пятнадцатое задание конкурса. Посмотрите лекцию Ирины Евгеньевны Михайловой «Хроническая коронарная болезнь сердца» и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. К сожалению, в этой лекции обнаружились проблемы со звуком в первых двух слайдах, но исправлять было уже поздно. Прежде чем начинать отвечать, мы советуем вам просмотреть все вопросы, так как далеко не всегда они разбираются в лекции. Напоминаем, что ответить на вопросы вы сможете из под аккаунта Google и только один раз. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы присланные до 19 апреля 2020 года (включительно).

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы пятнадцатого задания. Это последнее задание конкурса и мы приступаем к подведению его итогов.

Благодарим всех участников конкурса.

 

Вопрос 1. Вероятность какого патологического процесса рассматривается в ходе дотестовой оценки пациента с подозрением на хроническую ишемическую болезнь сердца?

1. Вероятность выявления транзиторной ишемии миокарда
2. Вероятность обструктивного атеросклеротического поражения коронарных артерий
3. Вероятность развития острого коронарного синдрома в течение ближайшего года

Ответ: Дотестовая оценка на основании характера болевого синдрома, пола и возраста позволяет рассчитать вероятность обструктивного атеросклероза коронарных артерий как причины клинической симптоматики. Оценка эта ориентировочная. Кроме клинических и демографических характеристик, принимается во внимание наличие основных факторов сердечно- сосудистого риска. Риск развития острого коронарного синдрома и смерти от коронарных осложнений оценивается, как правило, на основании клинических признаков и результатов неинвазивного инструментального исследования.

 

Вопрос 2. Пациент 38 лет предъявляет жалобы на боли в ретростернальной области при экстремальных ФН. Боль проходит через 3-5 минут при уменьшении интенсивности нагрузки. ЭКГ в покое – вариант нормы. Пациент не курит, АД, уровень глюкозы и холестерина никогда не проверял, семейный анамнез неизвестен. Какой алгоритм Вы примените для исходного обследования этого пациента?

1. ХМ ЭКГ для выявления транзиторной ишемии миокарда. Также следует проконтролировать АД, провести исследования гликемии натощак и липидного спектра.
2. ЭКГ- проба с физической нагрузкой для исключения транзиторной ишемии миокарда как причины жалоб.
3. стресс-ЭХО КГ с физической нагрузкой для исключения транзиторной ишемии миокарда
4. МСКТ коронарных артерий

Ответ: оптимальным выбором будет стресс ЭХО КГ для выявления ишемии миокарда. Исходя из дотестовой оценки, вероятность обструктивного поражения коронарных артерий у пациента низкая (если следовать обновленному алгоритму, предложенному экспертами ЕОК в 2019 г). Однако, обновленный европейский алгоритм дотестовой оценки не валидизирован для российской популяции, относящейся к региону с высоким сердечно-сосудистым риском. Кроме того, отсутствует информация о важных факторах, могущих изменить дотестовую оценку. С учетом типичного ангинозного болевого синдрома, оправдано проведение нагрузочной пробы. Стресс-ЭКГ тест обладает самой низкой диагностической точностью среди всех функциональных исследований. Неинвазивное функциональное визуализирующее исследование рекомендуется как исходное для выявления коронарной болезни сердца у симптомных пациентов, если обструктивное поражение КА не может быть исключено на основании только клинического обследования. Результаты стресс-ЭХО позволяют не только подтвердить или отвергнуть ишемию миокарда с чувствительностью и специфичностью 82-85%, но провести стратификацию риска тяжелых коронарных осложнений и выбрать дальнейшую тактику. МСКТ КА также может применяться в качестве первого метода для выявления коронарной болезни сердца у симптомных пациентов, однако при этом предполагается возможность оценки функциональной значимости стенозов, что технически сложно и малодоступно.

 

Вопрос 3. В какой из перечисленных ситуаций следует рассмотреть назначение второго антитромботического препарата в дополнение к аспирину для длительного приема пациенту со стабильным течением ИБС?

1. пациент 56 лет, плановое стентирование ПМЖА (1 стент, выделяющий лекарства 2 поколения) год назад, реваскуляризация полная, стенокардии нет, ФВЛЖ сохранена. Сопутствующих заболеваний нет
2. пациентка 65 лет, ОКС без подъема сегмента ST более года назад, распространенный атеросклероз КА, стенозы не подлежат реваскуляризации. Атеросклероз артерий нижних конечностей.
3. пациент 72 лет, стенокардия невысокого ф.к., стресс-ЭХО КГ тест отрицательный, постоянная форма ФП
4. пациент 80 лет. Плановая операция МКШ (ВГА к ПМЖА), АКШ ПКА в давнем анамнезе, стенокардии нет. ЦВБ, ОНМК ишемического типа несколько лет назад. СД 2 типа. ХБП (рСКФ 39мл/мин/1.73м2)

Ответ: Присоединение к аспирину второго антитромботического препарата для длительной вторичной профилактики должно быть рассмотрено для пациентов с высоким риском ишемических осложнений и без высокого геморрагического риска. В случае 1) нет признаков высокого ишемического риска (менее 2 баллов по шкале DAPT). Нет оснований для пролонгации двойной антиагрегантной терапии, возможно, было бы достаточно 6 месяцев лечения. В случае 3) есть очевидные показания (не менее 2-х баллов по CHA2DS2-VASc) к назначению одного из ОАК в дозе, рекомендованной для снижения риска эмболических осложнений у пациента с ФП. Оснований для сочетания ОАК и антиагреганта в данном случае нет. В случае 4) есть признаки высокого риска кровотечений- ишемический инсульт в анамнезе, а также возраст (более 75 лет) и умеренная ХБП (рСКФ 30-59 мл\мин\1.73 м2), что делает двойную антитромботическую терапию любого состава крайне опасной и противопоказанной, несмотря на высокий риск ишемических осложнений. Лишь в ситуации 2) имеются основания для рассмотрения длительной двойной антитромботической терапии (диффузное многососудистое поражение КА, перенесенный ОКС и периферический атеросклероз) и нет указаний на повышенный геморрагический риск.

 

Вопрос 4. В какой из приведенных ситуаций противопоказано назначение никорандила для лечения стенокардии

1. Стенокардия невысокого ф.к. у пациента старческого возраста с перенесенным ранее ИМ, ХСНнФВЛЖ III ф.к.
2. Микроваскулярная стенокардия у пациентки с сопутствующей патологией: СД, бронхиальной астмой, язвенной болезнью 12-перстной кишки
3. Стенокардия напряжения, обусловленная миокардиальным мышечным мостиком над средней третью ПМЖА

Ответ: формальными противопоказаниями к назначению никорандила в соответствии с действующей инструкцией к препарату являются сердечная недостаточность III-IV ф.к, декомпенсация ХСН или кардиогенный шок. Однако, с учетом характерного для препарата побочного эффекта в виде изъязвления слизистой ЖКТ и связанных с этим кровотечений, никорандил следует с большой осторожностью назначать пациентам с известной эрозивно-язвенной патологией. В случае миокардиальных мостиков ишемия развивается из-за сдавления туннелированных сегментов эпикардиальных коронарных артерий в систолу. Дополнительно способствуют нарушению миокардиальной перфузии уменьшение тонуса и, как следствие, увеличение податливости стенки коронарных артерий. Никорандил оказывает коронаролитический эффект и, соответственно, как и нитраты, может приводить к усугублению ишемии. Препаратами выбора для лечения стенокардии у пациентов с мышечными мостиками будут бета-адреноблокаторы и пульсзамедляющие антагонисты кальция с их отрицательным инотропным действием.

[М.М.Медведев]

 конкурс_1.pdf   1.56 Мб   371 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Публикуем список победителей конкурса по кардиологии.

 

1. Щеблеева Екатерина Анатольевна
2. Иноземцева Ирина Павловна
3. Фролова Олеся Михайлова
4. Кислая Ольга Игоревна
5. Таранова Марина Фёдоровна
6. Ратовская Оксана Юрьевна
7. Конфетова Ольга Валерьевна
8. Шкляева Людмила Николаевна
9. Ярмедова Севиндж Фаледдиновна
10. Маркина Ольга Сергеевна

 

Победитель конкурса Щеблеева Екатерина Анатольевна получит сертификат на бесплатное обучение на 36-часовом цикле ТУ НКиОЦ «Кардиология» и медицинскую литературу. Докторам, набравшим максимальное количество баллов будет выслана медицинская литература. Информация о призерах всех конкурсов в приложении.