74 ответов в теме

[ol-evdokimova]

У меня тоже нет файла для скачивания. Видимо, это у всех.

[М.М.Медведев]

Коллеги, не переживайте - все решим. Роман, который делал последние рассылки файлов RDP в отпуске. Я тоже. Видимо в его отсутствие что-то "не срослось". Завтра буду разбираться. Если понадобиться, то продлим время для расшифровки этого монитора.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы пятого задания конкурса. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

00018036, Яко. В.Н, 76, 

Вопрос 1. Минимальная ЧСС (37 в мин) наблюдается в дневное время (17:18). С чем это связано?

1. Резкое повышение тонуса вагуса,
2. Частыми аритмиями,
3. Эпизодом синоатриальной блокады,

Вопрос 2. Наблюдается большое число широких преждевременных комплексов (например, 20:38:58), которые могут быть вставочными или с компенсаторной паузой. Что это?

1. Желудочковые экстрасистолы,
2. Эпизоды внутрижелудочковой блокады,
3. Наджелудочковые экстрасистолы.

Вопрос 3. На фоне редкого ритма наблюдаются преждевременные наджелудочковые комплексы (например, 17:17:21). Что это?

1. Обычный синусовый ритм,
2. Предсердные экстрасистолы,
3. Эпизоды предсердного ускоренного ритма.

Вопрос 4. Сколько пароксизмов фибрилляции предсердий на данной записи?

1. 8,
2. 16,
3. 28.

Вопрос 5. С чем связано повышение систолического АД ночью?

1. С влиянием эпизодов нарушения дыхания во сне,
2. С влиянием длительного пароксизма фибрилляции предсердий,
3. С тем, что пациент не спал (неправильно отмечено время сна).

Вопрос 6. Есть ли у пациента нарушения дыхания во сне?

1. Нет,
2. Плохое качество записи пневмограммы не позволяет оценить,
3. Есть, не менее чем средней степени выраженности.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию 6-ое задание предшкольного обучения, которое одновременно является 12-ым и последним заданием конкурса, посвященного Юбилею фирмы ИНКАРТ. При подведении итогов конкурсов будут учитываться ответы, присланные до 08 декабря 2019 года включительно. Расшифруйте монитор 2353191115130815, Гор. Л.И., 75 и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. В отличие от предыдущих конкурсных заданий Вы не увидите правильные ответы сразу после заполнения формы. Мы сообщим их после того, как прекратим принимать ответы. С 9 декабря мы начнем подводить итоги Юбилейного конкурса, а предшкольное обучение возобновим после Нового года. Все задания следующего семестра будут посвящены анализу мониторов у больных с электрокардиостимуляторами.

 

[tlm05]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы пятого задания конкурса. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

00018036, Яко. В.Н, 76, 

Вопрос 1. Минимальная ЧСС (37 в мин) наблюдается в дневное время (17:18). С чем это связано?

1. Резкое повышение тонуса вагуса,
2. Частыми аритмиями,
3. Эпизодом синоатриальной блокады,

Вопрос 2. Наблюдается большое число широких преждевременных комплексов (например, 20:38:58), которые могут быть вставочными или с компенсаторной паузой. Что это?

1. Желудочковые экстрасистолы,
2. Эпизоды внутрижелудочковой блокады,
3. Наджелудочковые экстрасистолы.

Вопрос 3. На фоне редкого ритма наблюдаются преждевременные наджелудочковые комплексы (например, 17:17:21). Что это?

1. Обычный синусовый ритм,
2. Предсердные экстрасистолы,
3. Эпизоды предсердного ускоренного ритма.

Вопрос 4. Сколько пароксизмов фибрилляции предсердий на данной записи?

1. 8,
2. 16,
3. 28.

Вопрос 5. С чем связано повышение систолического АД ночью?

1. С влиянием эпизодов нарушения дыхания во сне,
2. С влиянием длительного пароксизма фибрилляции предсердий,
3. С тем, что пациент не спал (неправильно отмечено время сна).

Вопрос 6. Есть ли у пациента нарушения дыхания во сне?

1. Нет,
2. Плохое качество записи пневмограммы не позволяет оценить,
3. Есть, не менее чем средней степени выраженности.

 

Лично мне опять непонятно: либо некорректный вопрос, либо некорреткный ответ, либо вопрос относится к другому времени. Я понимаю, что Виктор Михайлович человек очень занятой, ему некогда комментировать ответы и особо вникать в наши сомнения, но возможно Михаил Маркович, как человек очень щепетильный в вопросах ЭКГ,  уделит немного времени и тоже взглянет на фрагмент, который фигурирует в 3 вопросе. Здесь после достаточно редкого ритма, обусловленного ранними блокированными предсердными экстрасистолами на фоне брадикардии сначала регистрируется синусовый комплекс, который никак не является преждевременным, затем преждевременное событие, которое никак не может считаться синусовым (это проведенная предсердная экстрасистола, другой з.Р и интервал PQ); затем снова 2 синусовых комплекса с частотой чуть менее 60 в 1 мин, поэтому их даже с учетом предшествующего редкого ритма трудно назвать преждевременными и снова проведенная предсердная экстрасистола. Вопрос звучит: на фоне редкого ритма наблюдаются преждевременные наджелудочковые комплексы, что это? По данному фрагменту монитора в контексте вопроса преждевременными являются только предсердные экстрасистолы. Если вопрос относится ко всей группе в целом, то правильно сказать, что это синусовые комплексы с проведенными предсердными экстрасистолами. Почему же правильным ответом позиционирован синусовый ритм?

[tlm05]

Хотелось бы еще комментариев и по поводу вопроса о количестве пароксизмов фибрилляции предсердий. Я хорошо помню, этот момент уже дискутировался на форуме в прошлом году, что кардиолог имеет право выносить в диагноз фибрилляцию предсердий, если продолжительность зарегистрированного пароксизма более 30 сек, от этого зависит тактика ведения пациента и выбор антикоагулянтной терапии.  Но мы не ставим диагноз, мы анализируем монитор. С этой точки устойчивые пароксизмы мы размечаем на линейке ритмов как смены ритма и программа выдаст нам в заключение их число и продолжительность. Все неустойчивые войдут в нарушения ритмов на синусовом как пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Мы обязаны, и этому в свое время меня научил уважаемый Виктор Михайлович, их просмотреть и дать врачебное название, если это возможно. В нашем случае это все неустойчивые пароксизмы фибрилляции предсердий, так почему же нам их так и не назвать? И общее их количество вместе с устойчивыми приближается к 30. Более того, если мы их не назовем, а оставим просто общее название пароксизмы наджелудочковой тахикардии, кардиологи нас не поймут (у нас функционалисты и кардиологи это все еще разные люди, специальность функциональная диагностика пока не отменена) и будут уверены, что имеют место разные виды нарушений ритма,  хотя в данном случае это суть один процесс.

И еще, когда я анализировала этот монитор, поняла, что уже его видела, он достаточно примечателен и поэтому запомнился. Действительно, нашла его скачанным у себя на компьютере, поскольку он уже принимал участие в конкурсе по функциональной диагностике несколько лет назад. Я не помню конечно все вопросы, которые тогда по нему задавались, но относительно пароксизмов фибрилляции вопрос запомнился, поскольку заставил внимательно все анализировать: сколько длинных и сколько коротких пароксизмов фибрилляции зарегистрировано на мониторе. В правильный ответ тогда вошли они все. Что изменилось сейчас?

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Мы конечно же попросим Виктора Михайловича ответить на Ваши вопросы, а если он в силу занятости не сможет, то присоединимся к обсуждению. Не обещаю, что это будет мгновенно, но обязательно во всем разберемся.

[мис дис]

Хотелось бы еще комментариев и по поводу вопроса о количестве пароксизмов фибрилляции предсердий. Я хорошо помню, этот момент уже дискутировался на форуме в прошлом году, что кардиолог имеет право выносить в диагноз фибрилляцию предсердий, если продолжительность зарегистрированного пароксизма более 30 сек, от этого зависит тактика ведения пациента и выбор антикоагулянтной терапии.  Но мы не ставим диагноз, мы анализируем монитор. С этой точки устойчивые пароксизмы мы размечаем на линейке ритмов как смены ритма и программа выдаст нам в заключение их число и продолжительность. Все неустойчивые войдут в нарушения ритмов на синусовом как пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Мы обязаны, и этому в свое время меня научил уважаемый Виктор Михайлович, их просмотреть и дать врачебное название, если это возможно. В нашем случае это все неустойчивые пароксизмы фибрилляции предсердий, так почему же нам их так и не назвать? И общее их количество вместе с устойчивыми приближается к 30. Более того, если мы их не назовем, а оставим просто общее название пароксизмы наджелудочковой тахикардии, кардиологи нас не поймут (у нас функционалисты и кардиологи это все еще разные люди, специальность функциональная диагностика пока не отменена) и будут уверены, что имеют место разные виды нарушений ритма,  хотя в данном случае это суть один процесс.

И еще, когда я анализировала этот монитор, поняла, что уже его видела, он достаточно примечателен и поэтому запомнился. Действительно, нашла его скачанным у себя на компьютере, поскольку он уже принимал участие в конкурсе по функциональной диагностике несколько лет назад. Я не помню конечно все вопросы, которые тогда по нему задавались, но относительно пароксизмов фибрилляции вопрос запомнился, поскольку заставил внимательно все анализировать: сколько длинных и сколько коротких пароксизмов фибрилляции зарегистрировано на мониторе. В правильный ответ тогда вошли они все. Что изменилось сейчас?

Абсолютно согласна с вашим первым (про НЖЭС, ну оочень некорректный вопрос-ответ) и вторым замечанием. Критерий 30 сек. очень хороший, но ,как и многое в аритмологии, не абсолютный. И если мы видим, что имеются все характеристики фибрилляции предсердий и короткие пароксизмы ФП идентичны по виду длинным пароксизмам ФП, ничто не мешает нам назвать их так же пароксизмами ФП, хоть и неустойчивыми.

[Лубик Марина]

  Спасибо  за интересные задания Юбилейного конкурса, хотелось бы знать после поведения итогов сколько было участников и сколько баллов они набрали. Организаторам желаю творческих УСПЕХОВ. ОГРОМНОЕ СПАСИБО ЗА ВАШ ТРУД, 

[М.М.Медведев]

 zadanie_05.pdf   446.4 Кб   646 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Постараюсь ответить на Ваши вопросы. Монитор Яко содержит столько «деталей и подробностей», что его можно пересматривать вновь и вновь каждый раз находя что-то новое. У меня был большой соблазн задать вам дополнительные вопросы по этому монитору, но я решил, что это не гуманно. Уже пора готовиться к праздникам… Поэтому мои вопросы будут риторическими и я буду сам на них отвечать.

К этому сообщению прикреплен файл PDF с шестью фрагментами «ЭКГ». Я не случайно взял их в кавычки. Не надо относиться к ним как к записи электрокардиосигнала. Давайте разберемся. Оптимально смотреть монитор с помощью программы анализа на дисплее компьютера. Здесь сигнал подвержен минимальным деформациям, особенно на хорошем дисплее и при большом увеличении (по горизонтали и вертикали). Затем идет распечатка, сделанная из программы анализа непосредственно на принтер. Затем PDF, но с разрешением не менее 150 dpi (это есть в установках, но мало кто этим пользуется). Затем «стандартный» PDF. Поэтому приаттеченный PDF нужно использовать лишь для навигации по записи на основании времен регистрации фрагментов.

Первый фрагмент отражает синусовую брадикардию без блокированных предсердных экстрасистол, второй с ними. Их необходимо сравнить и оценить, чем отличаются волны Т в этих двух фрагментах. В PDF – почти ничем. В программе анализа в отведении V1, особенно при двойном усилении, отлично видны двухфазные волны Р «сидящие» на вершине волны Т и формирующие ее конечную отрицательную часть.

Четвертый фрагмент иллюстрирует то, о чем хотел спросить Виктор Михайлович. На фоне выраженной брадикардии, связанной и с наличием блокированных предсердных экстрасистол, после комплекса P-QRS-T без такой экстрасистолы интервал RR уменьшается и обычный синусовый комплекс P-QRS-T выглядит как преждевременный. Если таких комплексов несколько (см. фрагмент № 3), то это можно ошибочно расценить как некий предсердный ритм. Именно этому парадоксу и был посвящен вопрос, но пример (см. фрагмент №5) был выбран не вполне удачно.

Что же там происходит. После интервала RR в 1549 мс, обусловленного как синусовой брадикардией, так и блокированной предсердной экстрасистолой регистрируется синусовый комплекс P-QRS-T также с блокированной предсердной экстрасистолой. Интересно, что за ней на расстоянии примерно в 300 мс следует еще одна предсердная волна, причем существенно более широкая (180 мс), чем синусовые (120 мс). Что это? Это волна F начинающегося, но не состоявшегося трепетания предсердий. Она вызывает комплекс P-QRS-T без блокированной предсердной экстрасистолы, затем следует синусовый P-QRS-T также без блокированной предсердной экстрасистолы, а затем предсердная экстрасистола.

Самое интересное происходит чуть позже (см. фрагмент 6). После интервала RR в 1615 мс регистрируется синусовый комплекс P-QRS-T с блокированной предсердной экстрасистолой за которой следуют две волны F. Расстояние между ними в 200 мс соответствует классической частоте трепетания предсердий 300 уд/мин. А дальше – все в строгом соотвествии с народной приметой: «Чем дальше в лес – тем своя рубашка ближе к телу». Мы видим, как после интервала RR в 973 мс регистрируется синусовый комплекс P-QRS-T с блокированной предсердной экстрасистолой за которой следует одна волна F. Она как то ооооочень медленно (примерно за 450 мс) проводится на желудочки, а после комплекса QRS регистрируется очень узкая волна Р (шириной примерно 80 мс), вектор которой смотрит снизу вверх и немного вправо. Это говорит о том, что предсердия охватываются возбужением от АВ узла. Складывается впечатление, что волна F провелась на желудочки по медленному каналу в АВ узле и вернулась по быстрому. Можно возразить, что в этом случае интервал RP’ не должен превышать 80 мс (осталось выяснить кому он должен…). На самом деле, вполне возможна блокада ретроградного проведения первой степени, расположенная выше АВ узла и нам приходилось видеть ПРАВУТ с различными блокадами ВА проведения. Чуть позже подобная картина повторяется. Хочу еще раз подчеркнуть, что оценивать все это нужно в программе анализа, а не по распечаткам.

Что касается числа пароксизмов ФП, критериев и «ничто не мешает». К сожалению, ничто не мешало… В настоящее время на сайте МЗ РФ идет обсуждение рекомендаций. После их утверждения, они станут законом за неисполнение которого может следовать ответственность вплоть до уголовной. Очень хочется надеяться, что критерии будут сформулированы четко и однозначно. Не уверен, что на это можно рассчитывать. Судя по появившейся практике редактирования рекомендаций Европейского общества кардиологов «задним числом» что-то подобное может быть и у нас. Поэтому настоятельно рекомендую скачивать и сохранять все рекомендации. Идеально, если в этой распечатке будет надпись типа скачано с сайта МЗ РФ такого то числа. Очень не хотелось писать «о грустном». Извините. Готовы ответить на вопросы.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем правильные ответы на вопросы шестого задания конкурса. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос 1. Какие ритмы регистрируются на протяжении времени исследования?

1. Предсердный ритм
2. Синусовый ритм
3. Атипичное трепетание предсердий 

 

Вопрос 2. Сколько видов морфологии желудочковой эктопии?

1. Один вид
2. Два вида
3. Три вида 

 

Вопрос 3. С чем связаны длительные участки с уширением комплекса QRS?

1. С тахизависимой внутрижелудочковой блокадой (ПБЛНПГ)
2. С желудочковым ускоренным ритмом
3. С ПРАВУТ fast-slow 

 

Вопрос 4. Какие еще виды блокад регистрируются в суточной записи.

1. Преходящая АВ-блокада 1 ст
2. Трифасцикулярная блокада
3. АВ-блокада 2 ст. типа Мебиц 1 

 

Вопрос 5. Что является причиной пауз длительностью < 2 с.

1. Синоаурикулярная блокада
2. Атриовентрикулярная блокада 2степени типа Мебиц 2
3. Синусовая брадиаритмия 

 

Вопрос 6. Что является причиной пауз длительностью > 2 с.

1. Постэкстрасистолическое угнетение водителей ритма
2. Атриовентрикулярная блокада 2степени типа Мебиц 2
3. Синусовая брадиаритмия 

Вопрос 7. Возможно ли оценивать ишемию на данной записи?

1. Невозможно
2. Возможно, однако учитывая возникновение тахизависимой ПБЛНПГ затруднительно и недостаточно достоверно
3. Возможно 

 

Вопрос 8. Есть ли на записи эпизоды ишемии?

1. Один эпизод в утреннее время
2. Два эпизода ишемии во время выполнения лестничных проб
3. Достоверных эпизодов ишемии не зарегистрировано  

 

Вопрос 9. Возможно ли расценивать тахизависимую ПБЛНПГ как ишемию?

1. Невозможно
2. Возможно, если бы по записям дневника пациента данные эпизоды сопровождались ангинозными болями
3. Возможно 

 

Вопрос 10. Какое нарушение ритма регистрируется 16 ноября в 12:03:29?

1. Кратковременный пароксизм наджелудочковой тахикардии
2. Пароксизм фибрилляции предсердий
3. Эпизод ускоренного предсердного ритма 

 

Вопрос 11. Есть ли удлинение QTc интервала?

1. Зарегистрировано значительное удлинение QTc интервала
2. Зарегистрировано незначительное удлинение QTc интервала
3. Учитывая тахизависимую ПБЛНПГ оценить QTc интервал не представляется возможным

 

Вопрос 12. Учитывая значительное время с зашкалами на реопневмограмме, возможно ли оценить нарушения дыхания по этой записи?

1. Учитывая значительное количество зашкалов, невозможно
2. Возможно предположить наличие нарушений дыхания в количестве характерном для легкой степени СОАС
3. Возможно точно подсчитать ИАГ при исключении непригодных для анализа участков

 

Вопрос 13. Возможно ли оценить турбулентность сердечного ритма?

1. Возможно
2. Возможно с получением недостоверного результата
3. Учитывая тахизависимую ПБЛНПГ оценить турбулентность сердечного ритма не представляется возможным

 

Вопрос 14. Возможно ли оценить вариабельность сердечного ритма?

1. Возможно
2. Невозможно
3. Возможно на коротких участках записи

 

Вопрос 15. Как приготовление корма для синичек (см. дневник) повлияло на результаты исследования?

1. Положительно
2. Никак не повлияло
3. Отрицательно

[tlm05]

zadanie_05.pdf

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Постараюсь ответить на Ваши вопросы. Монитор Яко содержит столько «деталей и подробностей», что его можно пересматривать вновь и вновь каждый раз находя что-то новое. У меня был большой соблазн задать вам дополнительные вопросы по этому монитору, но я решил, что это не гуманно. Уже пора готовиться к праздникам… Поэтому мои вопросы будут риторическими и я буду сам на них отвечать.

К этому сообщению прикреплен файл PDF с шестью фрагментами «ЭКГ». Я не случайно взял их в кавычки. Не надо относиться к ним как к записи электрокардиосигнала. Давайте разберемся. Оптимально смотреть монитор с помощью программы анализа на дисплее компьютера. Здесь сигнал подвержен минимальным деформациям, особенно на хорошем дисплее и при большом увеличении (по горизонтали и вертикали). Затем идет распечатка, сделанная из программы анализа непосредственно на принтер. Затем PDF, но с разрешением не менее 150 dpi (это есть в установках, но мало кто этим пользуется). Затем «стандартный» PDF. Поэтому приаттеченный PDF нужно использовать лишь для навигации по записи на основании времен регистрации фрагментов.

Первый фрагмент отражает синусовую брадикардию без блокированных предсердных экстрасистол, второй с ними. Их необходимо сравнить и оценить, чем отличаются волны Т в этих двух фрагментах. В PDF – почти ничем. В программе анализа в отведении V1, особенно при двойном усилении, отлично видны двухфазные волны Р «сидящие» на вершине волны Т и формирующие ее конечную отрицательную часть.

Четвертый фрагмент иллюстрирует то, о чем хотел спросить Виктор Михайлович. На фоне выраженной брадикардии, связанной и с наличием блокированных предсердных экстрасистол, после комплекса P-QRS-T без такой экстрасистолы интервал RR уменьшается и обычный синусовый комплекс P-QRS-T выглядит как преждевременный. Если таких комплексов несколько (см. фрагмент № 3), то это можно ошибочно расценить как некий предсердный ритм. Именно этому парадоксу и был посвящен вопрос, но пример (см. фрагмент №5) был выбран не вполне удачно.

Что же там происходит. После интервала RR в 1549 мс, обусловленного как синусовой брадикардией, так и блокированной предсердной экстрасистолой регистрируется синусовый комплекс P-QRS-T также с блокированной предсердной экстрасистолой. Интересно, что за ней на расстоянии примерно в 300 мс следует еще одна предсердная волна, причем существенно более широкая (180 мс), чем синусовые (120 мс). Что это? Это волна F начинающегося, но не состоявшегося трепетания предсердий. Она вызывает комплекс P-QRS-T без блокированной предсердной экстрасистолы, затем следует синусовый P-QRS-T также без блокированной предсердной экстрасистолы, а затем предсердная экстрасистола.

Самое интересное происходит чуть позже (см. фрагмент 6). После интервала RR в 1615 мс регистрируется синусовый комплекс P-QRS-T с блокированной предсердной экстрасистолой за которой следуют две волны F. Расстояние между ними в 200 мс соответствует классической частоте трепетания предсердий 300 уд/мин. А дальше – все в строгом соотвествии с народной приметой: «Чем дальше в лес – тем своя рубашка ближе к телу». Мы видим, как после интервала RR в 973 мс регистрируется синусовый комплекс P-QRS-T с блокированной предсердной экстрасистолой за которой следует одна волна F. Она как то ооооочень медленно (примерно за 450 мс) проводится на желудочки, а после комплекса QRS регистрируется очень узкая волна Р (шириной примерно 80 мс), вектор которой смотрит снизу вверх и немного вправо. Это говорит о том, что предсердия охватываются возбужением от АВ узла. Складывается впечатление, что волна F провелась на желудочки по медленному каналу в АВ узле и вернулась по быстрому. Можно возразить, что в этом случае интервал RP’ не должен превышать 80 мс (осталось выяснить кому он должен…). На самом деле, вполне возможна блокада ретроградного проведения первой степени, расположенная выше АВ узла и нам приходилось видеть ПРАВУТ с различными блокадами ВА проведения. Чуть позже подобная картина повторяется. Хочу еще раз подчеркнуть, что оценивать все это нужно в программе анализа, а не по распечаткам.

Что касается числа пароксизмов ФП, критериев и «ничто не мешает». К сожалению, ничто не мешало… В настоящее время на сайте МЗ РФ идет обсуждение рекомендаций. После их утверждения, они станут законом за неисполнение которого может следовать ответственность вплоть до уголовной. Очень хочется надеяться, что критерии будут сформулированы четко и однозначно. Не уверен, что на это можно рассчитывать. Судя по появившейся практике редактирования рекомендаций Европейского общества кардиологов «задним числом» что-то подобное может быть и у нас. Поэтому настоятельно рекомендую скачивать и сохранять все рекомендации. Идеально, если в этой распечатке будет надпись типа скачано с сайта МЗ РФ такого то числа. Очень не хотелось писать «о грустном». Извините. Готовы ответить на вопросы.

Спасибо Михаил Маркович! Ваш ответ подтвердил мое предположение, что вопрос и соответственно ответ относились совершенно к другому отрезку времени, впрочем я и не сомневалась в этом изначально. Монитор не зря мне запомнился, именно такими вот эпизодами начинающегося и нереализованного трепетания предсердий, хотя вот ретроградное проведение я к сожалению упустила. Простите мне мою настойчивость, но все же извечный русский вопрос "что делать?": я так и не уяснила для себя с точкой, как мне, врачу функциональной диагностики называть неустойчивые пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий, продолжительностью 10-15-25 сек, которые есть на мониторе, могут быть совершенно бессимптомны и с моей точки зрения тем не менее важны для кардиолога с целью выработки тактики ведения пациента (если оставить просто пароксизмы наджелудочковой тахикардии, так все и успокоятся, а если будут знать, что это все же ФП, то предпримут шаги для уточнения возможного наличия длительных эпизодов в плане назначения антикоагулянтной терапии). В каком виде будут приняты рекомендации мы еще только увидим, а работаем здесь и сейчас.

[tlm05]

Последнее задание конкурса опять не получается без комментариев. Я понимаю, что мониторы сами по себе многогранны и в них можно найти гораздо больше, чем значится в вопросах, но часто получается, что некоторые вопросы не могут иметь однозначного ответа. Сразу хочется спросить, к какому моменту времени вопрос относится. В данном мониторе таким является 6 вопрос по поводу пауз ритма более 2 сек, правильный ответ постэкстрасистолическое угнетение водителей ритма. Но если внимательно посмотреть на эти паузы, то можно найти много чего еще: паузы за счет синусовой брадиаритмии (например 22:45:58), паузы за счет полной компенсаторной паузы после желудочковой экстрасистолы на фоне выраженной брадикардии в ночное время (06:09:54, там даже виден ретроградно проведенный з.Р), а основная масса их связана с блокадой з.Р после желудочковой экстрасистолы, которая должна была быть вставочной. С учетом, что в эти же интервалы времени есть действительно вставочные желудочковые экстрасистолы, то мы вполне можем предположить, что эти блокированные з.Р являются синусовыми. И тогда у нас уже не только неоднозначный ответ на 6 вопрос, но и на 4 тоже, поскольку мы имеем дело не только с А-В блокадой 1 ст. Еще несколько удивил меня ответ на вопрос о QT-интервале, поскольку значимое его удлинение, рассчитанное программой, свыше 500 мсек попадает на интервал времени с полной блокадой левой ножки п. Гиса, на мой взгляд принимать его во внимание некорректно.

[tlm05]

Кстати, фрагменты с блокированными з.Р хорошо видны в интервалах времени 01:13:03, 01:27:43, 07:17:58 и т.д. Прошу понять меня правильно, это не борьба за баллы, конкурс окончен, итоги подводятся. И Бог с ними, истина дороже.

[М.М.Медведев]

Спасибо Михаил Маркович! Ваш ответ подтвердил мое предположение, что вопрос и соответственно ответ относились совершенно к другому отрезку времени, впрочем я и не сомневалась в этом изначально. Монитор не зря мне запомнился, именно такими вот эпизодами начинающегося и нереализованного трепетания предсердий, хотя вот ретроградное проведение я к сожалению упустила. Простите мне мою настойчивость, но все же извечный русский вопрос "что делать?": я так и не уяснила для себя с точкой, как мне, врачу функциональной диагностики называть неустойчивые пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий, продолжительностью 10-15-25 сек, которые есть на мониторе, могут быть совершенно бессимптомны и с моей точки зрения тем не менее важны для кардиолога с целью выработки тактики ведения пациента (если оставить просто пароксизмы наджелудочковой тахикардии, так все и успокоятся, а если будут знать, что это все же ФП, то предпримут шаги для уточнения возможного наличия длительных эпизодов в плане назначения антикоагулянтной терапии). В каком виде будут приняты рекомендации мы еще только увидим, а работаем здесь и сейчас.

Я попытался найти "узаконенные" критерии диагностики ФП. Не вдруг... Боюсь, что на уровне "рекомендации" их просто не существует, но в тексте есть указание на 30 секунд. На эту тему можно много чего написать и может я как нибудь соберусь. Вопрос в том, что делать, чтобы потом не искали того, кто виноват... Пароксизмы ФП или ТП длительностью менее 30 с нужно называть СВТ, а в скобках писать (вероятно, ТП или ФП). В заключении по ХМ можно добавить, что требуется проведение дополнительных исследований для выявления ФП или ТП. Это моя точка зрения, которая пока еще может не совпадать с официальной.

[М.М.Медведев]

Кстати, фрагменты с блокированными з.Р хорошо видны в интервалах времени 01:13:03, 01:27:43, 07:17:58 и т.д. Прошу понять меня правильно, это не борьба за баллы, конкурс окончен, итоги подводятся. И Бог с ними, истина дороже.

Мы все очень правильно понимаем. Форум на то и форум, чтобы обсуждать и спорить. Авторы заданий тоже люди и могут ошибаться или просто недостаточно корректно формулировать вопросы. Ничего страшного. Во всем можно разобраться. Мы всегда рады вашим вопросам и замечаниям.

[М.М.Медведев]

Последнее задание конкурса опять не получается без комментариев. Я понимаю, что мониторы сами по себе многогранны и в них можно найти гораздо больше, чем значится в вопросах, но часто получается, что некоторые вопросы не могут иметь однозначного ответа. Сразу хочется спросить, к какому моменту времени вопрос относится. В данном мониторе таким является 6 вопрос по поводу пауз ритма более 2 сек, правильный ответ постэкстрасистолическое угнетение водителей ритма. Но если внимательно посмотреть на эти паузы, то можно найти много чего еще: паузы за счет синусовой брадиаритмии (например 22:45:58), паузы за счет полной компенсаторной паузы после желудочковой экстрасистолы на фоне выраженной брадикардии в ночное время (06:09:54, там даже виден ретроградно проведенный з.Р), а основная масса их связана с блокадой з.Р после желудочковой экстрасистолы, которая должна была быть вставочной. С учетом, что в эти же интервалы времени есть действительно вставочные желудочковые экстрасистолы, то мы вполне можем предположить, что эти блокированные з.Р являются синусовыми. И тогда у нас уже не только неоднозначный ответ на 6 вопрос, но и на 4 тоже, поскольку мы имеем дело не только с А-В блокадой 1 ст. Еще несколько удивил меня ответ на вопрос о QT-интервале, поскольку значимое его удлинение, рассчитанное программой, свыше 500 мсек попадает на интервал времени с полной блокадой левой ножки п. Гиса, на мой взгляд принимать его во внимание некорректно.

Размещаю ответ Ольги Евгеньевны.

 

"Добрый день уважаемые коллеги. Спасибо за вопросы и комментарии, чем их больше, тем лучше будут задания которые мы подготовим для Вас в будущем.

Отвечаю на вопросы:

Вопрос №6 по поводу пауз ритма более 2 сек - правильный ответ постэкстрасистолическое угнетение СУ. Под правильным ответом имелось ввиду какого происхождения большинство пауз более 2 с, все-таки большинство из них именно такие. И да, закрались пара пауз за счет синусовой брадиаритмии, которые автор сложил(а) «в ту же кучу», а вы сразу же это заметили. Зубец Р после желудочковой экстрасистолы не проводится потому, что АВ-узел в это время находится в состоянии рефрактерности.

Также поясняю по поводу QT-интервала: да, действительно в записи есть периоды удлинения QT-интервала. Показатели удлинения  рассчитаны программой и перепроверены «вручную». Не все время удлинения QT-интервала попадает в период времени с полной блокадой левой ножки п. Гиса, однако и этот период также нельзя исключать из анализа. Напоминаю, что длительность максимального абсолютного  и корригированного  QT-интервала, полученную при анализе суточного мониторирования, стоит принимать во внимание, однако, учитывая отсутствие общепринятых стандартов измерения и нормативов, формулировать диагноз и прогноз не стоит."

 

Моя точка зрения. Вопрос №6 сформулирован не вполне корректно. У больной есть паузы связанные с разными причинами: от дыхательной аритмии и постэкстрасистолических, до посттахикардитических. Большинство из них имеет комбинированный генез (угнетение функции СУ и нарушение проведения синусовых или предсердных волн Р после ЭСЖ. Правильнее было бы попросить вас перечислить все механизмы, которые лежат в основе этих пауз, предоставив возможность выбрать несколько правильных ответов  из списка. Тем не менее, при этой формулировке вопроса и таких вариантах ответов я бы выбрал постэкстрасистолическое угнетение, как механизм, участвующий  в формировании большинства пауз.

[tlm05]

При первом взгляде на монитор мое мнение было аналогичным, но затем меня смутили паузы более 2 сек без каких-либо экстрасистол. Их 10, они обусловлены нарушениями функции синусового узла. Еще 10 пауз с наличием з.Р после желудочковой экстрасистолы, даже не важно синусовые они или предсердные, но раз предсердия сократились, то пауза обусловлена не угнетением автоматизма, а нарушением проводимости. Причем почти половина из них имеет очень интересную закономерность: сначала следует вставочная желудочковая экстрасистола, после которой з.Р проводится, но очень медленно, изначально длинный PQ увеличивается не менее, чем на 100 мсек, а то и побольше (не знаю имеем ли мы право в таком случае предположить возможное участие в проведении медленного канала А-В соединения), а вот за следующей желудочковой экстрасистолой, вероятно тоже должной быть вставочной з.Р уже блокируется. Всего пауз более 2 сек на мониторе 24, 20 из них уже не обусловлены постэкстрасистолическим угнетением водителей ритма. Добавим сюда еще 3, в которых после желудочковой экстрасистолы видны ретроградно проведенные з.Р, соответственно приводящие к сокращению предсердий и разрядке синусового узла и предсердных водителей, причем пауза в этих 3 случаях даже не полная компенсаторная, поскольку RR-интервал перед экстрасистолой 1500 - 1600 мсек, а с учетом предэктопического интервала и паузы после экстрасистолы получается в среднем 2500 мсек, но это не имеет значения, поскольку у нас выраженная брадиаритмия. Речь о том, что я никак не могу согласиться с мнением, что большинство этих пауз обусловлены постэкстрасистолическим угнетением водителей ритма, потому как  при внимательном анализе такая осталась одна. Я не стала бы акцентировать на этом внимание, но мне думается, что предлагаемые для анализа мониторы прежде всего обучение, а уж потом конкурс. Участников много и наверное кто-то таким образом осваивает эту методику. Правда в связи с этим меня очень удивляет инертность участников, непонятно как может не быть вопросов, когда встречаются  скажем  так "не совсем конкретные вопросы и неоднозначные ответы". Может стесняются...

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию 7-ое задание предшкольного обучения. Расшифруйте монитор M61711200108112520.dat и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. При подведении итогов конкурсов будут учитываться ответы, присланные до 26 января 2020 года включительно. 

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги!

 

Подведены итоги конкурса по расшифровке данных холтеровского мониторирования, посвященного Юбилею компании «ИНКАРТ». Первое место заняла Фролова Олеся Михайлова, она получит главный приз Конкурса - систему холтеровского мониторирования. Второе место у Славкиной Дарьи Владимировны, ей будет предоставлен компьютерный электрокардиограф. Третье место поделили Тихановская Любовь Михайловна и Сарбаш Иван Васильевич, им будет предоставлена возможность бесплатного обучения на курсах проводимых НКиОЦ кардиология и медицинская литература. Очень близко к призовым местам подошли Маслов Евгений Владимирович, Ерохина Людмила Вячеславовна, Строчкова Юлия Евгеньевна, Вавайчикова Ольга Юрьевна, Иноземцева Ирина Павловна, Малинин Михаил Валентинович, Таранова Марина Федоровна, Евдокимова Ольга Михайловна, Тюмина Анна Николаевна и Ратовская Оксана Юрьевна. 30 докторам, набравшим максимальное количество баллов, в качестве поощрительного приза будет предоставлен электронный сертификат на получение скидки в 30% на мониторы «Кардиотехника».

Хочется отметить высокий уровень подготовки участников конкурса. Его победитель набрала 79 баллов из 84 возможных, у многих докторов меньшая сумма баллов связана не с неправильными ответами, а с пропусками тех или иных заданий. Мы благодарим всех участников конкурса и надеемся на ваше дальнейшее участие в наших учебных проектах.