Размещаем ответы на задания конкурса.
Задание № 1.
1. Широкие комплексы после пауз (например, 22:43:22) с PQ-интервалом 260 мс являются
а. Интермиттирующим синдромом WPW,
b. Появлением внутрижелудочковой блокады,
c. Выскальзывающим желудочковым комплексом.
Правильный ответ с – выскальзывающий желудочковый комплекс. PQ-интервал в этом комплексе хотя и удлинен, но меньше, чем в остальных узких комплексах (370 мс), следовательно, речь может идти или о WPW или о желудочковом комплексе. WPW в единичном комплексе менее вероятен. Посмотрев, что есть похожие QRS-комплексы со значительно меньшим интервалом, приходящие как желудочковые экстрасистолы (например, в 02:22:42) делаем вывод о желудочковом выскальзывании на фоне паузы, возникшей из-за блокированной предсердной экстрасистолы.
2. Отчего ЧСС ночью (среднее значение 72 в минуту) больше, чем днем (71 в мин.)
a. Вследствие тяжелой сердечной недостаточности,
b. Из-за многократных вставаний с кровати.
c. Из-за влияния тяжелой степени синдрома апноэ сна,
Правильный ответ с – из-за синдрома апноэ сна. На странице дыхания видим большое число апноэ (индекс апноэ 42), приводящих к многократным микропробуждениям с увеличением ЧСС. Периоды апноэ занимают большую часть ночи и средняя ЧСС оказывается повышенной.
3. Эпизоды депрессии сегмента ST до 2,2 мм, возникающие ночью и рано утром являются
a. Тахикардитической депрессией ST при повышении ЧСС на фоне гипертрофии миокарда «с перегрузкой»,
b. Ишемическими изменениями ЭКГ,
c. Позиционными изменениями при поворотах в постели.
Правильный ответ b – ишемические изменения ЭКГ. Депрессия сегмента ST более 1,5 мм плоской формы (например, эпизод в 06:22) длительностью 7 минут возникает хотя и в покое, но при увеличении ЧСС до 91 в минуту (исчезает при более низкой – 68 в минуту) и не сопровождается изменениями формы QRS-комплекса. Дополнительную уверенность нам дает информация о болях, записанная монитором в помощью «электронного дневника».
4. Если это ишемия, то что ее провоцирует
a. Спазм коронарных артерий на фоне вагусных влияний,
b. Минимальная физическая нагрузка при поворотах в постели (стенокардия «малых напряжений»),
c. Снижение кислорода крови при тяжелом апноэ.
Правильный ответ с – при тяжелом апноэ. Движений (см. гарфик движения) в начале развития эпизода ишемии нет – они появляются только на высоте депрессии ST,когда больной чувствует боль и просыпается, следовательно, развитие ишемии не связано с нагрузкой. Если посмотреть дыхание во время развития эпизода ишемии (06:20), то обращает внимание очень длительные остановки дыхания до 99 с, тогда как в остальное время они менее длительны и не превышают 40 -50с (см. гистограмму продолжительности апноэ). Столь долгая остановка дыхания обязательно приводит к снижению содержания кислорода крови и провоцирует ишемию у пациента с ИБС.
5. Максимальное систолическое АД наблюдается ночью (184 мм.рт.ст.). Отчего?
a. Влияние тяжелого синдрома апноэ сна,
b. Это происходит не во сне, а во время просыпания.
Правильный ответ b – во время просыпания. Если посмотреть график движения, то во время этого измерения АД видны постоянные движения – больной вставал после приступа стенокардии. Резкий подъем АД особенно понятен, если помнить, что буквально несколько минут до того были боли за грудиной.
Задание № 2.
1. Выраженный разброс ЧСС на графике 10-секундной ЧСС (периодами в ночное время) связан:
a. С появлением частых аритмий,
b. С остановками дыхания,
c. С обычными вагусными воздействиями во сне.
Правильный ответ b – с остановками дыхания. Частые аритмии тоже дают выраженный разброс ЧСС, но у этого больного они не столь часты и, кроме того, распределены равномерно днем и ночью, в периоды повышенного разброса и вне его. Тогда как, если посмотреть на странице дыхания, то можно увидеть четкую корреляцию периодов повышенного разброса с появлением апноэ. Влияние остановок дыхания на RR-интервалы хорошо видно и в окне «Дыхание», где показывается пневмограммы и ритмограмма – в период апноэ ритм замедляется, в период диспноэ – резко ускоряется.
2. Экстрасистолы с широким QRS-комплексом по типу блокады правой ножки п. Гиса (например, в 12:22:39) являются:
a. Предсердными экстрасистолами с аберрантным проведением,
b. Желудочковыми экстрасистолами,
c. Комплексами при синдроме WPW?
Правильный ответ b – желудочковыми экстрасистолами. Форма широкого комплекса по типу блокады правой ножки п. Гиса в экстрасистолах, действительно, более характерна для аберрантных QRS, но в данном случае мы не видим зубца Р и наблюдается полная компенсаторная пауза, что, наоборот, склоняет в пользу желудочковой экстрасистолы. По представленному фрагменту окончательного вывода сделать нельзя – следует посмотреть другие экстрасистолы этой же формы. Максимальный интервал перед такой экстрасистолой 1064 мс (03:25:29), что полностью исключает какую-либо аберрацию, так как возбуждение в желудочках закончилось очень давно.
3. Можно ли назвать АВ-блокадой 1 степени имеющееся у больного увеличение PQ-интервала?
a. Да,
b. Нет
Правильные ответ b – нет. Максимальный PQ-интервал ночью у него 228 мс, что формально является признаком АВ-блокады первой степени, даже учитывая нормы при холтеровском мониторировании до 220 мс в покое, ночью. Однако, если вспомнить, что пациент принимает бета-блокаторы, то не нужно ставить диагноз АВ-блокады. Можно (и даже нужно) отметить в заключении ухудшение АВ-проведения в покое.
4. Эпизоды депрессии сегмента ST до 2 мм (например, в 23:45:00) являются ли признаком ишемии миокарда?
a. Да,
b. Нет
Правильный ответ b – нет. На фоне выраженной внутрижелудочковой блокады с QRS-комплексом от 135 до 150 мс ишемические изменения вообще не оцениваются. Кроме того, можно видеть четкую связь депрессии сегмента ST c положением тела (линейка под графиком ЧСС) – выраженная депрессия появляется на левам боку. Еще один признак позиционных изменений сегмента ST – четкая связь смещения с формой и площадью QRS-комплекса (можно видеть, если включить графики «интеграл QRS»). При увеличении амплитуды и площади QRS такая же площадь отнимается от конечной части желудочкового комплекса и появляется депрессия ST и отрицательный Т-зубец.
5. Измеренное удлинение QT-интервала до 510 мс. является ли прогностически значимым у этого больного ИБС?
a. Да,
b. Нет,
Правильный ответ b – нет. Мы видим у этого больного двухпучковую блокаду с уширением комплекса до 150 мс. Очевидно, что задержка деполяризации на 70 мс (150-80) отодвинет на столько же и окончание реполяризации. Если от максимального QT-интервала 518 мс отнять 70 мс, то получится 448 мс, то-есть вполне в пределах нормы.
6. Во врем ночного сна наблюдается увеличение АД до того момента, когда больной просыпается и АД снижается, а затем снова засыпает и снова увеличивается АД. Отчего наблюдается такая парадоксальная реакция АД со сне?
a. Нередко наблюдается у больных с сердечной недостаточностью,
b. С влиянием остановок дыхания во сне,
c. Вариант ночной гипертензии у пожилых.
Правильный ответ b – c остановками дыхания. Если сравнить график АД с графиком остановок дыхания у этого больного, то видно, что АД растет при постоянных апноэ, тогда как при просыпании и в редкие периоды сна без апноэ – нормализуется. Это является четким признаком симптоматической артериальной гипертензии, связанной с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). В лечении такой гипертензии решающую роль играет лечение СОАС (СИПАП-терапия).
Задание №3.
1. Паузы более 2 с. (например, в 07:57:25) являются
a. Блокированными предсердными экстрасистолами,
b. Эпизодом АВ-блокады 2 степени.
c. Арестом синусового узла.
Правильный ответ а – блокированные предсердные экстрасистолы. На представленном фрагменте Р-зубец экстрасистолы похож на синусовый и приходит с большим РР-интервалом (820 мс), что м.б. и при АВ-блокаде 2 степени с периодикой Венкебаха, Однако, посмотрев другие паузы, где РР-интервал значительно меньше, сомнений не остается.
2. Является ли АВ-блокада 1 степени
a. Постоянной,
b. Транзиторной
Правильный ответ а – постоянной. PQ-интервал остается повышенным всю ночь и большую часть дня, но вечером он становится менее 200 мс – минимально 192 мс. То-есть можно было бы думать о транзиторной АВ-блокаде, но в это время наблюдается не синусовый ритм, а миграция водителя ритма по предсердиям (отрицательный Р-зубец в отведении III) и PQ-интервал именно предсердного ритма менее 200 мс, тогда как во время синусового ритма он более 200 мс, следовательно, АВ-блокада постоянная.
3. Являются ли эпизоды депрессии сегмента ST до 2,1 мм признаком ишемии миокарда?
a. Да,
b. Нет
Правильный ответ а – да. Рассмотрим наиболее выраженный эпизод депрессии утром в 10:21. Депрессия сегмента ST величиной более 1,5 мм, плоской формы длительностью 11 минут, появляется довольно плавно (3 минуты) при неизменной форме QRS-комплекса (хорошо видно, включив график интеграла QRS) при ЧСС 84 в минуту, тогда как исчезает при более низкой (ЧСС 80 в минуту). Следовательно, этот эпизод имеет все признаки, необходимые для оценки как ишемическую депрессию ST. Остальные эпизоды несколько менее выражены, но похожи. Посмотрев дневник можно видеть, что два из этих эпизодов сопровождались неприятными ощущениями за грудиной.
4. Выявление депрессии сегмента ST утром при пороговой ЧСС 82 в мин. и ее отсутствие днем при ЧСС 97 в мин. свидетельствует
a. О том, что это неишемическое смещение ST,
b. Об участии динамической обструкции коронарных артерий в генезе эпизодов ишемии миокарда,
Правильный ответ b- об участии динамической обструкции коронарных артерий в генезе эпизодов ишемии миокарда. Для больных с не очень длительным анамнезом стенокардии характерно снижение толерантности к нагрузкам в утренние часы за счет динамической обструкции (изменения тонуса коронарных артерий).
5. Определите генез остановок дыхания (например, в 00:33:10)
a. Обструктивный,
b. Центральный.
Правильный ответ а – обструктивный. Хотя оценка генеза апноэ по данным пневмограммы (движения грудной клетки) не очень корректна, но в данном случае мы имеем запись с современного монитора «Кардиотехника-07» двух отведений пневмограммы (грудной и брюшной). Можно видеть, что во время остановки движения нижней части грудной клетки (коричневая кривая) движения грудного отвела (красная кривая) продолжаются, то есть больной пытается вдохнуть, но не может сделать этот вдох из-за обструкции дыхательных путей.
Задание №4.
1. Какой ЭКС имплантирован у пациента:
A. Однокамерный желудочковый
B. Однокамерный предсердный
C. Двухкамерный
Правильный ответ С – двухкамерный. На некоторых фрагментах ЭКГ (например 20:37:08) мы видим два стимула разной амплитудой с интервалом примерно 125 мсек, второй стимул расположен внутри QRS комплекса. Кроме этого мы видим детекцию желудочковых экстрасистол (например в 01:13:35). Все вышеперечисленное свидетельствует о двухкамерном электрокардиостимуляторе у пациента.
2. Определите базовую частоту стимуляции:
A. 55 в минуту
B. 60 в минуту
C. 65 в минуту
Правильный ответ B – 60 в минуту. Как вы помните базовый интервал стимуляции это интервал стимуляции между двумя подряд идущими стимулированными событиями в дневное время при нахождении пациента в покое. И на данном мониторе мы можем видеть такой эпизод 17 марта в 09:14:37 с частотой стимуляции 60 в минуту. В данном случае частота стимуляции днем и ночью не отличается (смотри эпизод 18 марта 03:58:58).
3. С чем связано появление предсердной стимуляции с частотой выше базовой, например эпизод в 02:37:06?
A. С частотно адаптивной функцией ЭКС
B. С нарушением в работе ЭКС в виде гипосенсинга по предсердному электроду
C. С работой тестового алгоритма ЭКС
D. С поднесением магнита и переключением режима работы ЭКС
Правильный ответ С – с работой тестового алгоритма ЭКС. Если мы с вами внимательно посмотрим запись, то увидим, что прирост ЧСС у пациента происходит за счет собственного синусового ритма, и только иногда мы будем видеть эпизоды предсердной стимуляции с частотой выше базовой в 1-4 комплексах, возникающих с ПРАВИЛЬНОЙ ПЕРИОДИЧНОСТЬЮ (хорошо видно на графике распределения комплексов с предсердной и двухкамерной стимуляцией). При детальном рассмотрении таких эпизодов мы также увидим, что общей характеристикой для них будет являться наличие 4 желудочковых спайков внутри QRS. Вот эта искусственность, повторяемость, периодичность и будет свидетельствовать о работе тестового алгоритма ЭКС.
4. Есть ли у пациента проблемы с дыханием во сне и приводит ли это к необходимости стимуляции предсердий?
A. У пациента нет эпизодов апное и частота стимуляции предсердий ночью не увеличивается
B. У пациента есть эпизоды апное, но это не приводит к появлению значимых пауз и частота стимуляции предсердий ночью не увеличивается
C. У пациента есть эпизоды апное, которые приводят к необходимости увеличения стимуляции в ночное время
Правильный ответ B - У пациента есть эпизоды апное, но это не приводит к появлению значимых пауз и частота стимуляции предсердий ночью не увеличивается. Если мы с вами посмотрим на данные реопневмограммы то увидим что у пациента в ночное время регистрируется большое количество эпизодов нарушения дыхания, что, однако, не приводит к необходимости стимуляции предсердий, так как эпизоды апное не сопровождаются нарушением функции синусового узла.
5. По поводу чего на ваш взгляд имплантирован ЭКС у пациента?
A. По поводу дисфункции синусового узла
B. По поводу АВ блокады
C. По поводу синдрома бинодальной слабости
D. Я не знаю, показания к имплантации ЭКС не ясны
Правильный ответ D - Я не знаю, показания к имплантации ЭКС не ясны. По результатам проведенного ХМЭКГ мы видим, что у пациента в течение всего времени наблюдения абсолютно нет никакой необходимости в стимуляции желудочков и лишь в небольшом количестве комплексов регистрируется стимуляция предсердий с частотой стимуляции 60 в минуту. У нас нет никаких данных за наличие дисфункции синусового узла или проблем с АВ проведением.
Задание №5.
1. В каком режиме работает ЭКС?
A. DDD (без функции частотной адаптации)
B. DDDR (с функцией частотной адаптации)
Правильный ответ А – без функции частотной адаптации. Если посмотреть разные эпизоды ЭКГ при физической нагрузке, видно что прирост частоты сердечных сокращений везде происходит за счет собственного синусового ритма, а не учащения предсердной стимуляции.
2. С чем связано изменение АВ задержки при двухкамерной стимуляции и Р управляемой стимуляции желудочков.
A. C реакцией стимулятора на экстрасистолы
B. С наличием динамической АВ задержки (укорочение АВ задержки при увеличении ЧСС)
C. С работой алгоритма поиска собственного АВ проведения
D. Все вышеперечисленные ответы правильны
E. Правильные ответы А и В
Правильный ответ Е – все вышеперечисленные ответы правильные. Если мы посмотрим как себя ведет АВ задержка (в первую очередь стимулированная АВ задержка) в разные моменты времени, то в увидим, что чаще всего АВ задержка составляет около 240-250 мсек. При регистрации ЭКГ в 02:55:47 в комплексе после суправентрикулярной экстрасистолы АВ задержка 200 мсек, при регистрации ЭКГ в 08:04:27 в комплексе после суправентрикулярной экстрасистолы АВ задержка 170 мсек, что свидетельствует об укорочении АВ задержки после экстрасистол.
При просмотре ЭКГ в момент перехода двухкамерной стимуляции в Р управляемую стимуляцию желудочков (например 04:57:25) видно, что после исчезновения желудочкового стимула, АВ задержка (расстояние от предсердного стимула до начала QRS комплекса) составляет 260-270 мсек, что свидетельствует о работе алгоритма поиска собственного АВ проведения. При просмотре фрагментов при увеличении ЧСС (например 12:49:32) хорошо видно, что желудочковая стимуляция после собственных Р зубцов наступает через достаточно короткую АВ задержку 160-170 мсек, что подтверждает факт динамического укорочения АВ задержки при увеличении ЧСС.
3. В 03:18:55 у пациентки зарегистрирована неустойчивая желудочковая тахикардия из 5 комплексов. На вершине 4 комплекса и между 4м и 5м комплексом расположены спайки (артефакты) стимуляции. О каких проблемах в работе стимулятора свидетельствуют артефакты стимулов «внутри» желудочковой тахикардии в данном случае?
A. Это свидетельство гипосенсинга по предсердному электроду
B. Это свидетельство гипосенсинга по желудочковому электроду
C. Это свидетельство гипосенсинга по обоим электродам
D. Нарушений в работе стимулятора нет
Правильный ответ D нарушений в работе стимулятора нет. Первый стимул находящийся на вершине 4 комплекса желудочковой тахикардии – предсердный. В момент нанесения стимула стимулятор на какое-то время отключает детекцию событий по обоим электродам (это нормальная функция любого стимулятора), что привело к тому, что стимулятор не увидел 4 комплекс желудочковой тахикардии и нанес стимул на желудочки, который мы видим на зубце Т.
