44 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Вопрос 1. С чем, наиболее вероятно, связаны одиночные «широкие» комплексы QRS?

1. Со стволовой эктопией.
2. С желудочковой эктопией.
3. С тахизависимой блокадой.
4. С участием дополнительного пути проведения.

 

Вопрос 2. Чем, наиболее вероятно, объясняется различная ширина этих комплексов?

1. Различными степенями внутрижелудочковой блокады.
2. Различным охватом возбуждением желудочков в результате проведения по АВ соединению и дополнительному пути.
3. Различным охватом возбуждением желудочков в результате проведения по АВ соединению в сочетании с желудочковой эктопией.
4. Различными путями выхода возбуждения из эктопического очага.

 

Стволовая эктопия предполагает «узкие» комплексы QRS. Они, конечно, могут расширяться в результате аберрантного проведения, но при этом должна меняться конечная, а не начальная часть комплекса. Тем не менее, это, несомненно, экстрасистолия. Об этом говорит постоянство предэктопических интервалов, которые нужно измерять не между вершинами зубцов R, а между начальными точками комплексов QRS. На фоне фибрилляции предсердий так может выглядеть только желудочковая экстрасистолия. Объяснить разную степень тахизависимой блокады или проведения по ДПП при равенстве предшествующих интервалов представляется весьма проблематичным. Столь же маловероятно, что это «сливные» комплексы, когда перед проведенным по АВ соединением «узким» комплексом QRS «садится» желудочковая экстрасистола и «расширяет» его.

Ключевые моменты для понимания происходящего: равные предэктопические интервалы, расширенная в разной степени начальная часть комплекса QRS и «стройная» конечная часть. Наиболее вероятно, это связано с тем, что возбуждение различным образом «выходит» и эктопического очага, охватывая большую или меньшую часть желудочков, а затем распространяется с участием проводящей системы. Такое бывает при наличии рубцовых изменений, которые выявлены у больного при эхокардиографии. Самая «узкая» из трех представленных экстрасистол позволяет предположить, что эктопический очаг расположен вблизи ствола пучка Гиса, а различия в ширине комплексов QRS вызваны тем, что не всегда возбуждение распространяется к пучку Гиса кратчайшим путем. В заключение хочу подчеркнуть, что это лишь размышления неинвазивного аритмолога. У наших инвазивных коллег может быть совершенно иная точка зрения.

[М.М.Медведев]

 

Пациентка 76 лет обратилась к врачу поликлиники с жалобами на приступы неритмичного сердцебиения, появившиеся около 2-х лет назад. Приступы в последнее время участились до ежемесячных, продолжаются от 30 минут до 2-х часов, прекращаются самостоятельно или после приема корвалола. Однократно вызывала бригаду СМП, но нарушений ритма зарегистрировано не было. В анамнезе артериальная гипертензия в течение многих лет с максимальным АД 230/120 мм рт.ст., «рабочим» - 120/70 мм рт.ст. В анамнезе сахарный диабет 2 типа, 5 лет назад АКШ (ИМ не было), 1 год назад о. нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Получает постоянно лозартан, метформин, розувастатин, бисопролол, ацетилсалициловую кислоту, спиронолактон. Около полугода назад ЭКГ (синусовый ритм, ГЛЖ) и ЭхоКГ (увеличение левых камер сердца, концентрическая ГЛЖ, ФВ ЛЖ 38%). Врач направил пациентку на ХМ ЭКГ и в связи с выявленными нарушениями ритма заменил ацетилсалициловую кислоту на ривароксабан 15 мг в сутки (КлКр 48 мл/мин).

На представленном фрагменте ХМ ЭКГ единственный клинически значимый (бессимптомный) фрагмент аритмии.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы на вопросы 7-го задания.

 

1.      На ЭКГ пароксизм наджелудочковой тахиаритмии. Несмотря на то, что для нас с вами очевидно, что это пароксизм фибрилляции предсердий, мы не имеем права утверждать это, т.к. продолжительность эпизода тахиаритмии менее 30 секунд.

2.      9 баллов (максимальное количество).

3.      Это ошибка: нет фибрилляции предсердий – нет антикоагулянтов. Ацетилсалициловая кислота показана как средство вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

4.      Да, нуждается. Это многосуточное ХМ ЭКГ (минимум 72 часа) для выявления фибрилляции предсердий.

[М.М.Медведев]

 FD_zadanie_08.pdf   998.81 Кб   884 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию восьмое задание по функциональной диагностике. Расшифруйте приаттеченную ЭКГ (это двухстраничный документ) молодого человека, не предъявляющего каких-либо жалоб, и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. Будут учитываться ответы, поступившие до 27 января включительно.

 

[tlm05]

Размещаем правильные ответы на вопросы 7-го задания.

 

1.      На ЭКГ пароксизм наджелудочковой тахиаритмии. Несмотря на то, что для нас с вами очевидно, что это пароксизм фибрилляции предсердий, мы не имеем права утверждать это, т.к. продолжительность эпизода тахиаритмии менее 30 секунд.

2.      9 баллов (максимальное количество).

3.      Это ошибка: нет фибрилляции предсердий – нет антикоагулянтов. Ацетилсалициловая кислота показана как средство вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

4.      Да, нуждается. Это многосуточное ХМ ЭКГ (минимум 72 часа) для выявления фибрилляции предсердий.

Нисколько не оспаривая приведенные ответы, не могу удержаться от комментария, поскольку "академическая наука" в данном случае не на пользу пациента. Мы живем в нашей стране и в реалиях нашего здравоохранения, а оно таково, что например, работая в областном кардиологическом диспансере не самого захудалого провинциального города, мы до сих пор не имеем возможности проводить многосуточное мониторирование, понятно по независящим от нас причинам. Поэтому если по суточному монитору я дам заключение пароксизм наджелудочковой тахиаритмии, являющееся по сути названием целого раздела, никто из кардиологов меня не поймет, и даже ссылки на Европейские рекомендации не помогут, аритмию нужно попытаться идентифицировать, если трудно - предложить возможные варианты, поскольку врачу нужно выбрать тактику ведения пациента. А здесь явно фибрилляция предсердий, в анамнезе пароксизмы нерегулярной тахикардии продолжительностью до 2 час, перенесенный ишемический инсульт и высокий риск тромбоэмболических осложнений. Я врач функциональной диагностики и вообще не имею права назначать или менять препараты, но хочу пригласить к дискуссии кардиологов, участвующих в конкурсе:  вы действительно в подобной ситуации оставили бы пациентку на аспирине и не назначили ей антикоагулянты? И поскольку авторы предлагают нам свои клинические случаи, и данная пациентка конечно же была дообследована, позвольте вопрос: чем дело закончилось?

[tlm05]

Извините, еще один момент. Ведь это конкурс по функциональной диагностике, вопрос стоял не о том вносить или не вносить это нарушение ритма в диагноз, он был сформулирован "что это за аритмия?" С точки зрения функционалиста мне кажется абсолютно абсурдным понимая, что это такое на холтеровском мониторе, отделаться общей фразой вместо того, чтобы назвать аритмию своим именем, указать количество эпизодов и их продолжительность, в данном случае это короткий пароксизм фибрилляции предсердий, продолжительностью 10 сек. А вот дальше уже кардиолог решает как он формулирует диагноз, к первому вопросу это отношения не имеет. Вопросы по лечению пациентов на мой взгляд должны относиться к конкурсу кардиологов, поскольку в большинстве случаев диагностикой и лечением у нас занимаются все же разные люди (пока по крайней мере).

[Doctor@mail.ru]

Нисколько не оспаривая приведенные ответы, не могу удержаться от комментария, поскольку "академическая наука" в данном случае не на пользу пациента. Мы живем в нашей стране и в реалиях нашего здравоохранения, а оно таково, что например, работая в областном кардиологическом диспансере не самого захудалого провинциального города, мы до сих пор не имеем возможности проводить многосуточное мониторирование, понятно по независящим от нас причинам. Поэтому если по суточному монитору я дам заключение пароксизм наджелудочковой тахиаритмии, являющееся по сути названием целого раздела, никто из кардиологов меня не поймет, и даже ссылки на Европейские рекомендации не помогут, аритмию нужно попытаться идентифицировать, если трудно - предложить возможные варианты, поскольку врачу нужно выбрать тактику ведения пациента. А здесь явно фибрилляция предсердий, в анамнезе пароксизмы нерегулярной тахикардии продолжительностью до 2 час, перенесенный ишемический инсульт и высокий риск тромбоэмболических осложнений. Я врач функциональной диагностики и вообще не имею права назначать или менять препараты, но хочу пригласить к дискуссии кардиологов, участвующих в конкурсе:  вы действительно в подобной ситуации оставили бы пациентку на аспирине и не назначили ей антикоагулянты? И поскольку авторы предлагают нам свои клинические случаи, и данная пациентка конечно же была дообследована, позвольте вопрос: чем дело закончилось?

Уважаемы доктор, Вы перегибаете палку. У нас есть клинические рекомендации, которые разрабатываются Ассоциациями врачей! опираясь на данные множества исследований. Доказательную медицину никто не отменял. И в данном случае мы должны соблюдать клинические рекомендации, в которых прописано, что мы имеем право выносить в диагноз фибрилляцию предсердий только при пароксизме длительностью более 30 сек. Если вы хотите для кардиолога уточнить подкласс вышеприведенной наджелудочковой тахикардии, это можно сделать в скобках. А по поводу многосуточного мониторирования - на данный момент с этим проблем особо нет. 

[М.М.Медведев]

Размещаю ответ Юрия Викторовича.

Можно ответить коротко: Вы абсолютно правы! Но можно и более подробно. У меня как у кардиолога, так же как и у Вас, нет никаких сомнений в том, что у пациентки именно ФП. А теперь представьте себе вполне возможное развитие событий. 1. Вы назначаете пациентке пероральные антикоагулянты. 2. Через некоторое время у нее развивается геморрагический инсульт и она благополучно умирает. 3. Родственники пишут жалобу в Следственный комитет РФ. 4. Вы становитесь обвиняемым по статье 140 УК РФ " Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником". Если Вы не в курсе: неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинским либо фармацевтическим работником своих профессиональных обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отношения, если это повлекло тяжкие последствия для больного, наказывается лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до пяти лет или исправительными работами на срок до двух лет, или ограничением свободы на срок до двух лет, или лишением свободы на тот же срок. Это совсем не фантастическое предположение, т.к. совсем недавно в СК РФ созданы специальные следственные группы для расследования т.н. "врачебных ошибок". Количество "врачебных дел", иногда совершенно безумных, увеличилось на порядок.
Варианты решения проблемы, которые могу предложить:
1. Вопрос о назначении антикоагулянтов в соответствии с рекомендациями ESC по диагностике и лечению ФП решается т.н. мультидисциплинарной командой, а на самом деле - просто консилиумом.
2. Если Вы работаете с "Кардиотехникой", то обычный суточный монитор можно повесить на 72 часа (лучше как трехканальный, но можно и 12-ти).
Что же касается этой конкретной больной, то ФП "без вопросов" у нее была выявлена при обычном повторном суточном мониторировании ЭКГ.

[tlm05]

Спасибо! Собственно сомнений в том, что ФП была все же диагностирована и антикоагулянты назначены, практически не было. И понятное дело, что можно проводить суточное мониторирование не один раз, вся проблема в том, что мониторов катастрофически не хватает, поскольку кардиологам в стационаре нужно выполнять так называемые "стандарты" (у нас их еще никто не отменял) и создается впечатление, что лица, их составившие не имеют ни малейшего представления ни о европейских клинических рекомендациях, ни о показаниях к холтеровскому мониторированию. Невольно вспоминаешь классика: " страшно далеки они от народа!" Но это уже другая история, к нашему обучению отношения не имеет.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответы на вопросы восьмого задания. Готовы к обсуждению.

 

Вопрос 1. Оцените качество представленной ЭКГ

1. Отличное.
2. Хорошее.
3. Так себе.
4. Плохое.

 

Качество этой ЭКГ (во всяком случае, ее распечатки) оставляет желать лучшего. Милливольт выглядит странновато, имеются многочисленные участки прямых линий (см. приаттеченный файл), что не допустимо.

 

Вопрос 2. Имеются ли здесь признаки феномена WPW?

1. Точно имеются.
2. Вероятно имеются.
3. Определенно нет.

 

Интервал PQ не укорочен, но в отведении II есть нечто, очень похожее на волну дельта, а в отведении V6 - намек на эту волну. Комплекс QRS не расширен, изменений процессов реполяризации нет.

 

Вопрос 3. Если рассматривать это как феномен WPW, то каковы свойства дополнительного пути

1. Это «быстрый путь»
2. Определить невозможно
3. Это «медленный» путь

 

Минимальная выраженность «предвозбуждения» не говорит о том, что скорость проведения по дополнительному пути низкая. Такая картина может быть, например, при сочетании быстрого левостороннего дополнительного пути с замедлением межпредсердного проведения или при сочетании быстрого дополнительного пути с быстрым атриовентрикулярным узлом.

 

Вопрос 4. Что делать?

1. Провести нагрузочную пробу.
2. Чреспищеводное ЭФИ.
3. Пробу с быстрым введением АТФ.
4. Ждать первого приступа сердцебиения.

 

Нагрузочная проба или проба с АТФ могут «визуализировать» дополнительный путь, но ничего не скажут о его свойствах. ЭФИ позволит оценить эффективный рефрактерный период дополнительного пути и его точку Венкебаха, а значит и степень его опасности. Ждать первого приступа сердцебиения не стоит, так как у пациента с «быстрым» дополнительным путем он может стать последним.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию серию электрокардиограмм, зарегистрированных у 29-летней женщины 1, 2, 3 и 5 декабря 2017 года, а затем 16 января и 24 октября 2018 года. На наш взгляд, этот случай является подтверждением мысли, высказанной классиком: «Больных много, а зубец Т - один». Мы тоже полагаем, что анализировать ЭКГ в отрыве от клиники, нередко, дело малоперспективное. Впрочем, давайте попробуем. Ответы на вопросы будут приниматься до 10 февраля включительно.

 

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответы на вопросы девятого задания. Готовы к обсуждению.

Прежде всего краткая выдержка из истории болезни пациентки, которая позволяет понять, что произошло и взглянуть на ЭКГ-данные под правильным углом.

"Текущее состояние: крайне тяжелое
Находится в ОРИТ 3 сутки (с 01.12.2017 )
Основной диагноз: 4-е сутки послеродового послеоперационного периода после первых срочных родов дихориальной диамниотической двойней. ЭКО+ИКСИ. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Гипотоническое кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Релапаротомия. Перевязка восходящих маточных артерий. Швы по Би Линч, Перейра. Перевязка яичниковых артерий. Дренирование брюшной полости. Клиническая смерть. Полиорганная недостаточность на фоне перенесенного геморрагического и циркуляторного шока. Протезирование функций ЛЖ ЭКМО. ВАБК."

 

Вопрос 1. Чем обусловлена элевация сегмента ST в правых грудных отведениях, регистрирующаяся в первых ЭКГ серии?

1. Синдромом Бругада
2. Спазмом коронарной артерии
3. Тромбозом коронарной артерии
4. Электролитными нарушениями
5. Иными причинами.

 

Вопрос 2. Оцените интервал PR на первой ЭКГ.

1. Интервал PR резко снижен.
2. Интервал PR снижен.
3. Интервал PR близок к норме.
4. Оценка интервала PR невозможна.

 

Вопрос 3. Оцените наличие патерна ранней реполяризации на второй ЭКГ.

1. Патерна ранней реполяризации точно нет.
2. Патерн ранней реполяризации точно есть.
3. Имеются признаки двух каналопатий (синдромов ранней реполяризации и Бругада).

 

Вопрос 4. С чем могут быть связаны отрицательные волны Т и патологический зубец q в отведении aVL на пятой ЭКГ?

1. С перенесенной ишемией миокарда.
2. С перенесенным миоперикардитом.
3. С синдромом Такацубо.
4. С формированием кардиомиопатии.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию ЭКГ, которую мы обнаружили на сайте ECGcorner. Она была зарегистрирована у 85-летнего мужчины, доставленного в стационар в связи с острым приступом одышки и синкопальным состоянием. На момент поступления систолическое АД составляло 70 мм рт.ст. Изучите эту ЭКГ и ответьте на вопрос в расположенной ниже форме.

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответы на вопросы десятого задания. Готовы к обсуждению.

 

Какой из диагнозов НЕ СООТВЕТСТВУЕТ представленной ЭКГ?

1. Острый коронарный синдром, обусловленный поражением левой коронарной артерии.
2. Амилоидоз сердца.
3. Тромбоэмболия легочной артерии.
4. Молниеносный миокардит.
5. Острый перикардит с тампонадой и «качающимся» сердцем.

 

Представленная ЭКГ демонстрирует депрессию сегмента ST в 8 отведениях (I, II, aVF, V2 - V6), элевацию сегмента ST в отведении aVR, снижение амплитуды в отведениях от конечностей и S1Q3.

Такая картина может быть связана с поражением левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением, с массивной тромбоэмболией легочной артерии при ухудшении гемодинамики и гипотензии. Амилоидоз сердца часто приводит к снижению вольтажа и изменениям реполяризации при наличии сердечной недостаточности. Молниеносный миокардит также может сопровождаться подобной ЭКГ-картиной.

Для острого перикардита с тампонадой и «качающимся» сердцем характерно снижение вольтажа, но должна выявляться альтернация комплексов QRS и/или волн Р. Поэтому правильный ответ 5.

В соответствии с клинической картиной у больного была выявлена массивная тромбоэмболия легочной артерии. Целиком этот очень поучительный случай представлен на сайте www.ECGcorner.org.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию одиннадцатое задание конкурса. ЭКГ, которую мы обнаружили на сайте ECGcorner, принадлежит 68-летней женщине, поступившей в отделение неотложной помощи из-за болей в животе, диареи и рвоты в течение последних 5 дней. В течение последних 24 часов пациентка также отмечала слабость и миалгию. Изучите эту ЭКГ и ответьте на вопрос в расположенной ниже форме. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы, присланные до 10 марта включительно.

 

 

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответы на вопрос одиннадцатого задания. Готовы к обсуждению.

 

Изменения на представленной ЭКГ обусловлены гипокалиемией. Таким образом правильный ответ №5 (ничего из перечисленного). Более подробное обоснование я добавлю позже, когда вернусь из командировки и доберусь до рабочего компьютера.

 

Извините.

Закрутился и забыл добавить обещанные пояснения.

То, что изменения ЭКГ связаны с гипокалиемией можно было предположить и исходя из краткого анамнеза. Уровень сывороточного калия у этой пациентки составлял 2,1 мг-экв/л.

 

Для гипокалиемии характерно:

• снижение амплитуды волн Т,
• депрессия сегмента ST,
• увеличение амплитуды волн U,
• выраженный комплекс T-U как причина выявления «псевдо удлиненного интервала QT».

Другие данные ЭКГ, которые могут встречаться при гипокалиемии, хотя и не присутствовали в этом случае:

• инверсия зубца Т,
• ↑ амплитуды зубца Р,
• желудочковая тахикардия (иногда Torsades des Pointes) или фибрилляция желудочков.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию двенадцатое задание конкурса. Расшифруйте приаттеченную ЭКГ и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. 

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответы на вопрос двенадцатого задания. Готовы к обсуждению.

 

Вопрос. 1. Какой ритм на представленной ЭКГ?

1. Синусовая тахикардия.
2. Предсердная тахикардия.
3. Реципрокная АВ тахикардия.
4. Трепетание предсердий.
5. Фибрилляция предсердий.

Вопрос 2. Чем обусловлены широкие комплексы QRS?

1. Желудочковой экстрасистолией.
2. Суправентрикулярной экстрасистолией с блокадой проведения.
3. Суправентрикулярной экстрасистолией с проведением по дополнительному пути.
4. Аберрантным проведением основного ритма.

На ЭКГ можно проследить волны Р, следующие с частотой примерно 210 в 1 минуту. Значит это предсердная тахикардия. Если посмотреть на строку ритма (отведение V3), то мы увидим "бигеминию". На самом деле это чередование проведения 1:1 и 2:1 с ЧЖС 140 уд/мин. Широкие комплексы начинаются своевременно, значит это не экстрасистолы. У них "стройная" начальная часть и "расширенная" конечная. Это характерно для аберрации, но не для желудочковой эктопии и проведения по ДПП. 

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию очередное задание конкурса. Молодому человеку при диспансеризации ежегодно снимали ЭКГ. Представлены записи, сделанные в возрасте 24, 27 и 28 лет. До 29 лет он не дожил - произошла внезапная сердечная смерть. Наша задача найти в представленных ЭКГ скрытые предвестники этого трагического события.

 

[М.М.Медведев]

Публикуем ответы на вопросы 13-го задания.

 

Вопрос 1. Наличие каких каналопатий можно заподозрить по этим ЭКГ?

1. Синдром Бругада.
2. Синдром ранней реполяризации.
3. Синдром удлиненного интервала QT.
4. Катехоламинэргическая желудочковая тахикардия.
5. Определенных признаков каких-либо каналопатий на ЭКГ нет.

 

Вопрос 2. С чем наиболее вероятно связано увеличение амплитуды зубцов q в нижних отведениях?

1. С очаговыми рубцовыми изменениями.
2. С гипертрофией нижней части межжелудочковой перегородки.
3. С наличием дополнительных путей проведения.
4. С чем-то иным.

Этот вопрос наиболее дискутабелен. Вектор начальной части комплекса QRS направлен вертикально вверх, тогда как в норме возбуждение начинается с левой части межжелудочковой перегородки и начальный вектор  смотрит слева-направо и сверху-вниз. При большом усилении видно, что комплекс QRS в отведении V3 начинается очень плавно, что напоминает дельта-волну. Такая картина характерна для охвата желудочков возбуждением из одной точки, а не от развлетвленной сети Гиса-Пуркинье. Такая картина бывает при желудочковых аритмиях, стимуляции желудочков или при проведении по ДПП (как в данном случае). Это может быть связано с наличием нодо-вентрикулярного дополнительного пути. Впрочем, наличие врожденных дополнительных путей проведения нередко сочетается с иной врожденной патологией. Не исключено, что у молодного человека начинала формироваться кардиомиопатия.

 

Вопрос 3. Что еще можно выявить на этих ЭКГ в динамике.

1. Снижение показателей вариабельности ритма сердца.
2. Увеличение пространственной дисперсии интервала QT.
3. Признаки удлиненного интервала QT.
4. Рост показателей турбулентности.

При сравнении трех ЭКГ видно, что у молодого пациента практически исчезла дыхательная аритмия и увеличилась ЧСС. Все же ЧСС покоя 85 уд/мин не вполне обычна для молодого тренированного человека.