137 ответов в теме

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Мне кажется, что пора перевести вашу дискуссию про АВ блокады в "правовое" русло. Как вы прекрасно знаете, сейчас все в медицине регламентируется Рекомендациями, причем российские имеют характер закона, то есть обязательны к исполнению. К этому сообщению прикреплены соответствующие фрагменты как американских рекомендаций 2019 года, так и написанных на их основе российских 2020 года. Так и хочется написать: "Найдите три различия", но различий настолько больше, что я даже не берусь их сосчитать. Изучите эти два фрагмента документов и постарайтесь сделать правильные выводы.

[М.М.Медведев]

 Задание_02.pdf   1.13 Мб   471 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Прежде всего позвольте поблагодарить Курину Надежду Николаевну, приславшую эту замечательную запись, и, пользуясь случаем, напомнить, что мы всегда рады присланным вами сложным мониторограммам.

Размещаем заключение, сформированное на основании анализа данных второго холтеровского монитора конкурса О.Е.Велеславовой. Необходимо подчеркнуть, что  это заключение не является "истиной в последней инстанции". Готовы ответить на ваши вопросы. Напоминаем, что после окончательного формирования заключения по конкурсному монитору его нужно подписать, нажав соответствующую кнопку. Если заключения не подписаны или имеется два и более подписанных заключения одного доктора, то оцениваться будет последнее (по времени создания).

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги!!!

Размещаем ссылки для доступа к мониторным записям первого - третьего зданий.

Напоминаем, что сформировать и подписать заключение по результатам анализа третьей записи нужно до 27.12.2020 включительно.


 

№	Открыть заново	Продолжить расшифровку
1	M6106201026113017	M6106201026113017
2	M6587200619120336	M6587200619120336
3	PX1507201110202253	PX1507201110202253

 

[benmoody]

И еще я убрала фразу "регистрируются наджелудочковые аритмии не характерные для здоровых лиц" так как, по сути наджелудочковых аритмий и нет, есть только блокада и ошибочно выделяемые экстрасистолы, которые мы убираем, но программа почему-то все равно выдает наджелудочковые аритмии не характерные для здоровых.

Есть такая проблема техническая. Любая пауза, даже одна за счёт АВ-блокады признаётся программой, как "патологическая наджелудочковая эктопическая активность". Как и почему это происходит - не знаю. Я спрашивала ранее в ИНКАРТе, отвечали, что это нельзя изменить, только вручную корректировать текст в комментарии. Может быть что-то поменялось/усовершенствовалось?

[benmoody]

У Михаила Марковича, в разделе конкурсных заданий по функциональной диагностике, есть отличная лекция, близкая к теме первого монитора как оказалось, называется "Блокады". Вдруг кто-то из слушателей только записи анализирует и не смотрит другие задания) поэтому советую.

[benmoody]

Так всё просто и сложно одновременно.
Вероятно, из-за ограниченности знаний и недостаточности навыков анализа, мне вариант с полной АВ-блокадой казался более очевидным. Конечно, я согласна с изоритмической АВ-диссоциацией, со всеми аргументами тоже, но... Если бы я видела монитор, в котором есть только такие участки, то написала бы: "АВ-диссоциация за счёт ускоренного узлового ритма или ускоренного идиовентрикулярного", показав, что не с дисфункцией синусового узла это связано, а с повышенным автоматизмом нижележащих центров. В данной же записи, при наличии явных проблем с АВ-проведением, эти эпизоды кажутся логичным продолжением нарушений АВ-проведения. Да, действительно очень короткие, но когда-то же прогрессирование начинается с малого и может уже следующие сутки полная АВ-блокада будет час-два, а затем и 24 часа. А вот (и опять же из-за недостатка опыта) мне такие сильно короткие эпизоды АВ-диссоциации встречаются крайне редко. В своих заключениях клинических я обычно пишу несколько вариантов, если сильно сомневаюсь. Все такие спорные фрагменты ЭКГ вывожу на печать и стараюсь комментировать - и самом в протоколе, и в заключении. 

[benmoody]

Ещё вопрос по первому монитору: "комплексы с исчезновением внутрижелудочковой блокады" - это не сливные комплексы? 

[benmoody]

Новый (второй) монитор... А вот здесь моя фантазия как раз о АВ-диссоциации. До комментария Виктора Михайловича по первой записи успела нафантазировать и ждала заключение по второй записи. Прямо такое продолжение получилось. Мне кажется, что как раз этот монитор - пример АВ-диссоциации (несколько другого её варианта), за счёт ускоренного идиовентрикулярного ритма, но в заключении об этом ничего нет.

[benmoody]

Синусовый ритм с ЧСС 47-155 в минуту. АВ-диссоциация за счёт ускоренного мономорфного идиовентрикулярного ритма.

 

Подавляющее время наблюдения ритм эктопический  - одиночные, парные мономорфные желудочковые эктопические комплексы (парасистолия) и длительные периоды ускоренного идиовентрикулярного (парасистолического) ритма с частотой преимущественно менее 100-110 в минуту, в редких эпизодах при нагрузке достигает частоты желудочковой тахикардии. Синусовый ритм преобладает при нагрузках, короткие периоды в покое в позднее вечернее время, ночью и длительный период в утренние часы (около 1,5 часов ритм синусовый-предсердный) - всего около 7% комплексов. АВ-диссоциация, наиболее вероятно, активная за счёт усиления автоматизма подчинённого центра, неполная с частичными и полными захватами желудочков.  

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги!

Давайте постараемся дискуссию по мониторам ввести в какие-то рамки.

1. Прежде всего обсуждать мониторы лучше по-отдельности. Не надо пытаться их сопоставлять и рассматривать их последовательность как некий "хитроумный" план. Никакого плана нет. Есть просто отдельные интересные мониторы.

2. Пожалуйста, указывайте о каком мониторе Вы пишете. Желательно в таких сообщениях либо задавать вопросы, которые у Вас возникли, либо высказывать сомнения в корректности предоставленного нами заключения (указав, что и на какой его странице Вас не устраивает). Разумеется, возможно и то, и другое.

 

Постараюсь ответить на вопросы / суждения связанные со вторым монитором так как хоть его и расшифровывала Ольга Евгеньевна, но я имею к этому заданию некоторое отношение.

 

Вопрос: "ждала заключение по второй записи. Прямо такое продолжение получилось. Мне кажется, что как раз этот монитор - пример АВ-диссоциации (несколько другого её варианта), за счёт ускоренного идиовентрикулярного ритма, но в заключении об этом ничего нет".

 

Ответ: В резюме на 15-ой странице (не каждая птица долетит до середины Днепра) написано: "ускоренный идиовентрикулярный ритм с ретроградным проведением". Поэтому про АВ-диссоциацию и не написано.

 

Комментарий и мой вопрос. Описание любых широких комплексов QRS нужно начинать с корректной оценки их ширины. Напишите, пожалуйста, какова истинная ширина комплексов QRS идиовентрикулярного ритма.

[benmoody]

Михаил Маркович, прошу прощения, если что-то не так. Последовательно старалась написать - сначала комментарий и вопрос по первому монитору, затем - по второму. Это лично для меня получилось такое продолжение, я только об этом написала. Сначала не было времени, а потом решила дождаться заключения по второму монитору. Надеялась, что мне понятней станет и первое, но получилось, что запуталась. 

[benmoody]

До 15 страницы я дочитала, но дочитать и правильно понять написанное - это не одно и тоже)

Про отсутствие полной вентрикулоатриальной блокады в определённые периоды времени понятно.

 

Пересмотрела монитор. Периоды ускоренного идиовентрикулярного ритма с ретроградным возбуждением предсердий длительные, почти постоянные в покое, что действительно исключает АВ-диссоциацию в это время. И получается исключает в целом? 

 

В периоды нагрузки и смены ритмов складывается впечатление о АВ-диссоциации, но периоды противоречащие этому всё остальное время суток в покое. Как описать правильно эту конкуренцию ритмов на нагрузке, где идиовентрикулярный ритм достигает частоты желудочковой тахикардии, где регистрируются сливные комплексы?

[М.М.Медведев]

Извиняться абсолютно не за что. Каждый пишет как может. Про середину Днепра это не намек, что Вы не дочитали, а шутка про то, что заключение несколько избыточно. Не уверен, что нужно иллюстрировать одиночные парные и групповые ЭСЖ у пациентки с почти постоянным идиовентрикулярным ритмом. Не нужно писать про "отсутствие полной вентрикулоатриальной блокады". Важно, что здесь большую часть времени регистрируется ретроградное проведение. При увеличении  ЧСС отмечается интерференция идиовентрикулярного и синусового ритмов с формированием сливных комплексов, что не противоречит ретроградному проведению в остальное время. Именно этим ХМ и отличается от ЭКГ, что при ХМ бывает много всякого разного и одно другому не третье.

[benmoody]

))) описание Днепра...

То есть АВ-диссоциацию на нагрузке описать можно было, но не нужно? Это избыточная информация конкретно в этом случае?

[tlm05]

))) описание Днепра...

То есть АВ-диссоциацию на нагрузке описать можно было, но не нужно? Это избыточная информация конкретно в этом случае?

А-В диссоциация - классический и один из главнейших признаков, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от других тахикардий с широкими желудочковыми комплексами. Она не всегда бывает, но если найдена, диагноз очевиден. Однако, когда вы описываете ЭКГ и вам все понятно, вряд ли в скобочках вы перечисляете все признаки, по которым определили характер тахикардии, так чем же отличается монитор. Здесь есть все: А-В диссоциация, сливные комплексы, желудочковые захваты на фоне тахикардии, ретроградное проведение на предсердия, но все эти "красоты", как выражается Михаил Маркович, с моей точки зрения абсолютно не влияют на постановку диагноза и на тактику ведения пациентки. Хочется все показать, никто не запрещает, но тогда заключение займет еще большее количество листов и в итоге ваши кардиологи будут читать только резюме.

И не смотря на то, что мне не хотелось вступать в полемику,  я выскажу свою точку зрения по 1 монитору, поскольку кажется все "смешалось в доме Облонских".

Эти 2 монитора никак нельзя сравнивать, поскольку на них суть совершенно противоположные процессы: на первом А-В блокада и мне непонятно о какой А-В диссоциации можно там говорить, когда частота желудочковых сокращений в 3 раза меньше частоты предсердных и если уж на то пошло, эпизод, который многие расценили как полную А-В блокаду начинается с узловых сокращений без блокады желудочкового комплекса и с более длинным R-R, чем предшествующий и только потом появляются желудочковые комплексы с блокадой левой ножки п.Гиса, в течение 20 сек нет никакого А-В проведения при наличии минимум 3 предсердных событий между желудочковыми комплексами. На 2 мониторе желудочковый ритм и по классике жанра он чаще, чем предсердный, поэтому здесь и имеет место быть А-В диссоциация.

[Daria]

tlm05, согласна.

Лично меня в 1 мониторе больше всего напрягла разная форма комплексов, например, во фрагменте 19:46:36-19:47:00. Понятно, что большую часть времени наблюдается блокада ПНПГ, есть и узкие комплексы без блокады. Но вот широкие комплексы по типу блокады ЛНПГ и что-то вроде сливных заставили задуматься. Да, они появляются на фоне субтотальной-полной АВ-блокады, и по всем законам жанра мы должны расценить их как желудочковые. Ни у кого не возникло сомнений, что может это полная блокада ЛНПГ, а промежуточные комплексы - неполная? Очень бы хотелось узнать мнение Михаила Марковича на этот счет.

[Daria]

А-В диссоциация - классический и один из главнейших признаков, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от других тахикардий с широкими желудочковыми комплексами. Она не всегда бывает, но если найдена, диагноз очевиден. Однако, когда вы описываете ЭКГ и вам все понятно, вряд ли в скобочках вы перечисляете все признаки, по которым определили характер тахикардии, так чем же отличается монитор. Здесь есть все: А-В диссоциация, сливные комплексы, желудочковые захваты на фоне тахикардии, ретроградное проведение на предсердия, но все эти "красоты", как выражается Михаил Маркович, с моей точки зрения абсолютно не влияют на постановку диагноза и на тактику ведения пациентки. 

 

Важно, что здесь большую часть времени регистрируется ретроградное проведение. 

 

По 2 монитору. Уважаемый Михаил Маркович, почему важно указать именно ретроградное проведение?

[benmoody]

Огромное спасибо за комментарий про низкую частоту нижележащего ритма в первом мониторе (в два-три раза меньше частоты синусового). Спрашивала про узкие комплексы и очень хотелось узнать продолжение в этом вопросе. Не очень поняла какие ритмы участвуют в АВ-диссоциации. Для меня изоритмическая АВ-диссоциация - это два близких по частоте ритма, например, синусовый и узловой, когда один "наплывает" на другой, смещаясь за QRS и далее. На фоне имеющейся АВ-блокады 2:1, по ответу Виктора Михайловича я поняла, что оценка происходит иначе. У него написано: "как и в других эпизодах этот идиовентрикулярный ритм имеет чуть большую частоту, чем предшествующие ему желудочковые сокращения, вызванные проведением через АВ соединение". Почему оценка так происходит (относительно проведённых комплексов, а не относительно синусовых зубцов Р) не поняла и решила, что это от моего незнания.    

 

Сравнивала я мониторы, потому что как раз считала, что разные здесь процессы и заключение у меня лаконичное: АВ-блокада в первом мониторе и АВ-диссоциация - во втором (подробности описываю отдельно). Обычно это диф.диагноз важный. Но выложенные заключения не содержали такой информации - ни в первом случае, ни во втором. Поэтому вопросы и сомнения в правильности своего заключения, и самое главное в понимании сути происходящего.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Давайте закругляться с первым монитором. Что и как там выскальзывало и сливалось клинического значения не имеет, копаться в этом не стоит. Важнее внимательно прочитать выложенный мной фрагмент американских рекомендаций, из которого следует, что при ЧСП более 100 мы не можем ставить диагноз АВБ второй степени за исключением далекозашедшей (?). А для постановки диагноза полной АВБ нужно, чтобы АВ проведение отсутствовало "вааще" (на протяжении всего монитора?). Когда это перекочует в рекомендации МЗ РФ, то станет законом. В общем полной ясности нет и в ближайшее время не будет.

По второму монитору. Наличие ретроградного проведения очень значимо как с клинической, так и с ЭКГ точек зрения. Как раз эта "красота" весьма значима. Я спрашивал: "Какая ширина идиовентрикулярных комплексов QRS"? И молчание было мне ответом. Когда и если ответите, то будет возможность двигаться дальше. Монитор-то с тройным дном. А мы еще с первым не разобрались.

[benmoody]

Около 155 мс, наверно