52 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

С вашего разрешения не буду сразу отвечать на вопросы и комментировать, а задам пару "наводящих". В фрагменте ХМ комплексы обозначенные стрелочками уже остальных. Почему? В приведенной статье есть некая "натяжка".  Какая? Постарайтесь ответить на эти вопросы, а потом обсудим все "детали и подробности" этого случая. 

[мис дис]

Простите коллега, но если Вы считаете эти комплексы ускоренными из А-В соединения, то как тогда Вы трактуете з.Р перед ними, они явно не в синусовом ритме, а чаще и имеют отличную от синусовых форму?

Я согласна, что форма зубцов Р на верхнем фрагменте разная, но не стала на этом акцентировать внимание, так как хотела сказать о другом )). Возможно, сверху имеет место миграция от предсердного к синусовому и к предсердному. На нижней ЭКГ на фоне тахикардии зубцы Р явно синусовые. 

[мис дис]

Глубокоуважаемые коллеги.

С вашего разрешения не буду сразу отвечать на вопросы и комментировать, а задам пару "наводящих". В фрагменте ХМ комплексы обозначенные стрелочками уже остальных. Почему? В приведенной статье есть некая "натяжка".  Какая? Постарайтесь ответить на эти вопросы, а потом обсудим все "детали и подробности" этого случая. 

Узкие, потому что исходят из уровня ниже ДПП. Про натяжку не скажу, не очень хорошо перевожу с англ. ).

Хотя может быть и скажу)). Преждевременные комплексы названы предсердными, но почему-то нет объяснения, с чего это они вдруг узкие и совсем не проводятся по Махейму? Не потому ли, что они, как я и предполагаю, из нижних отделов АВ-соединения и проводиться по ДПП им не суждено?

[tlm05]

Я поняла это несколько иначе, поскольку  объяснение узости комплексов в статье есть: дополнительный путь очень медленный, поэтому при учащении собственного синусового ритма и при преждевременных предсердных сокращениях он блокируется (так сказано в статье) и импульс проводится только по обычному пути А-В узел - п. Гиса. Приведенные фрагменты это демонстрируют, поскольку на нижней ЭКГ при синусовой тахикардии комплексы тоже узкие. Для меня "натяжка" немного в другом: эффективное рефрактерное время дополнительного пути 330 мсек говорит о том, что не такой уж он и "очень медленный". И думается мне, что скорее всего на фоне тахикардии он не блокируется, просто скорость проведения по обычному пути превышает скорость проведения по дополнительному, поэтому желудочковое сокращение происходит до того, как возбуждение по дополнительному пути дойдет до правой ножки. Но это конечно только мои соображения.

[tlm05]

И одно место в статье осталось мне непонятным, надеюсь уважаемый Михаил Маркович объяснит, что значит "600 ms following-train" для дополнительного проводящего пути с антероградным рефрактерным периодом 330 мсек. Спасибо ему за терпение!

[tlm05]

Хотя возможно имеется ввиду интервал, зона его проведения с 600 до 330 мсек?

[tlm05]

Ох, я поняла, это же так просто, имеется ввиду базовый ритм 100 в 1 мин при программированной стимуляции и эффективный рефрактерный период при нем 330 мсек.

[tlm05]

И поскольку первая предсердная экстрасистола успевает провестись по медленному каналу А-В соединения и при этом остается узкой по форме, то возможно начало нашего дополнительного пути расположено ниже начала медленного пути А-В узла и тогда все же правильнее говорить о нодо-фасцикулярном дополнительном пути.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Вы сами коллективно практически во всем разобрались. Давайте расставим точки над i.

В фрагменте ХМ с двумя "экстрасистолами" отмеченными звездочками первые два комплекса синусовые с участием некого ДПП в проведении на желудочки. Затем следует желудочковая экстрасистола. Ее средний вектор, вероятно, смотрит на "северо-запад" (судить об этом по трем неизвестным мониторным отведениям можно лишь в сравнении с осью синусовых комплексов) и скорее всего она из верхушки ЛЖ. У этой интерполированной экстрасистолы двугорбая волна Т, что, вероятно, обусловлено скрытой там волной Р. Эта волна Р проводится на желудочки существенно медленнее, чем на синусовом ритме, но конфигурация QRS точно такая же. Это в пользу нодофасцикулярного тракта. Не вполне понятен генез следующего узкого комплекса QRS. Это либо экстрасистола из АВ узла или ствола пучка Гиса, либо эхо сокращение при диссоциации АВ узла. Последнее можно исключить, так как на протяжении всего фрагмента волны Р следуют более или менее ритмично и колебания интервалов РР вполне укладываются в норму (дыхательную аритмию). Поэтому и следующие два узких комплекса не хочется называть экстрасистолами. Они также за нодофасцикулярный тракт. Я бы не стал здесь говорить о миграции водителя ритма, так как качество не ахти, да и волны Р имеют право меняться при дыхании.

Что касается "натяжки". Опубликовать в приличном журнале статью о нодо- или атриофасцикулярном тракте не удастся (не ново). О его сочетании с ПРАВУТ - тоже маловероятно. Поэтому авторы придумали такое заковыристое название статьи. Дескать ПБЛНПГ не всегда ПБЛНПГ. Но на ЭКГ (см. задание №5) нет картины ПБЛНПГ. Это чистое лукавство...

Готов ответить на ваши вопросы.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаю ответ на вопрос седьмого задания. Готов ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос 1. Наличие каких ЭКГ-феноменов можно выявить (или обоснованно предположить) на основании анализа этой ЭКГ?

1. Предсердной тахикардии.
2. Атриовентрикулярной блокады.
3. Проведения с участием дополнительных путей.
4. Аберрантного проведения.
5. Вентрикулоатриального проведения.
6. Окклюзии ствола левой коронарной артерии.
7. Синдрома Бругада.
8. Феномена Ашмана.

 

Давайте разбираться.

Перед нами фотография ЭКГ, зафиксированной на хорошем ЭКГ-аппарате. Сама же фотография снята под углом, поэтому точные измерения не возможны, остается только «считать клеточки». Интересной особенностью этой ЭКГ является то, что расположенная внизу строка ритма «объединяет» последовательно зарегистрированные отведения от конечностей и грудные отведения. И надо сказать, что происходящее в этих группах отведений кардинально различается.

Откинем первый и последний комплексы QRS так как они не полностью прописались и могут быть деформированы из-за включения / выключения аппарата. Оставшиеся комплексы пронумеруем и получим число 16. На ЭКГ есть единственный определенно синусовый комплекс P-QRS-T (№8) на сегмент ST которого выпало переключение отведений. Запись не прерывается только в строке ритма (V1). Этот комплекс своеобразный «водораздел».

В отведениях от конечностей перед комплексами QRS нет волн Р. Вектор всех комплексов QRS и «узких» и «широких» смотрит на «северо-запад», а отведение V1 наводит на мысль о БПНПГ. Это говорит о том, что «широкие» комплексы происходят из области верхушки ЛЖ, а узкие – из задне-нижней ветви ЛНПГ. После комплексов QRS на примерно фиксированном расстоянии следуют волны Р, отрицательные в отведениях II, III и aVF. Это ретроградное проведение возбуждения на предсердия через АВ узел.

После синусового комплекса P-QRS-T начинается предсердная тахикардия с исходной частотой 110 уд/мин, которая постепенно уменьшается. Но уверенно говорить о ее проведении на желудочки можно лишь в отношении двух комплексов QRS (№№ 10 и 12). Остальные комплексы обусловлены левожелудочковой эктопией, возможно часть из них имеет сливной характер.

Главное на этой ЭКГ, безусловно, депрессия сегмента ST в отведениях I, II, aVF, V3-V6 и элевация в отведениях V1 и aVR. Это может быть связано с окклюзией основного ствола левой коронарной артерии. Впрочем, ставить диагноз острого инфаркта миокарда в отсутствие каких-либо клинических данных не представляется возможным.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию восьмое задание конкурса по ФД. К нам для проведения ЧП ЭФИ была направлена женщина 53 лет, страдающая артериальной гипертензией. Она в течение последнего года перенесла два приступа ритмичного сердцебиения, во время одного из которых была зарегистрирована тахикардия с «широкими» комплексами QRS. Каких-либо препаратов, способных повлиять на электрофизиологические свойства сердца не получает. Изучите эту ЭКГ и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. При ответе на второй вопрос можно выбрать несколько ответов. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы, поступившие до 22 декабря 2019 года включительно.

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответы на вопросы восьмого задания. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос 1. Какова ширина комплексов QRS тахикардии на представленной ЭКГ?

1. 110 мс
2. 120 мс
3. 130 мс
4. 140 мс
5. 150 мс

Провести корректную оценку ширины комплекса QRS в отсутствие синхронной регистрации 12 общепринятых отведений весьма проблематично. В данном случае его начало лучше оценивать в отведении V4, а окончание в отведении V6 (они регистрируются синхронно) Получаем шесть с половиной клеточек или 130 мс.

Вопрос 2. Как НЕЛЬЗЯ трактовать тахикардию на представленной ЭКГ? Возможно несколько правильных ответов.

1. Предсердная с ПБЛНПГ.
2. Трепетание предсердий с ПБЛНПГ.
3. Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия с ПБЛНПГ.
4. Пароксизмальная реципрокная ортодромная АВ тахикардия с ПБЛНПГ.
5. Пароксизмальная реципрокная антидромная АВ тахикардия.
6. Тахикардия из выходного отдела правого желудочка.

Это не может быть трепетанием предсердий, так как частота тахикардии 200 уд/мин в отсутствие антиаритмической терапии не характерна для трепетания. Это не может быть тахикардией из выходного тракта правого желудочка, так как при этой тахикардии для комплекса QRS помимо картины ПБЛНПГ характерен задне-нижний полублок.

[tlm05]

Михаил Маркович, поделитесь пожалуйста результатами ЧПЭКС, если Вы конечно не планируете использовать его материалы для дальнейших вопросов. Какая это оказалась тахикардия? Мне почему-то кажется, что не антидромная, комплекс не слишком широк и при антидромной ретроградный Р должен быть достаточно удален от комплекса, а на этой записи, если подозревать его наличие, то сразу за комплексом QRS в виде з.S. Хотя возможно я и ошибаюсь.

[М.М.Медведев]

Михаил Маркович, поделитесь пожалуйста результатами ЧПЭКС, если Вы конечно не планируете использовать его материалы для дальнейших вопросов. Какая это оказалась тахикардия? Мне почему-то кажется, что не антидромная, комплекс не слишком широк и при антидромной ретроградный Р должен быть достаточно удален от комплекса, а на этой записи, если подозревать его наличие, то сразу за комплексом QRS в виде з.S. Хотя возможно я и ошибаюсь.

Этот случай запланирован как сериал. Естественно, я не могу спросить какой тахикардии здесь быть не может, а потом не рассказать, что это было на самом деле. Так что все будет своевременно или чуть раньше.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию девятое задание конкурса по ФД, которое является продолжением предыдущего. В ходе ЧП ЭФИ на фоне исходного ритма индуцировать тахикардию не удалось, признаки наличия дополнительного пути проведения или диссоциации АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения не были выявлены. После введения 1 мл раствора атропина частота синусового ритма возросла до 80 уд/мин, с помощью парной, групповой и частой ЭКС тахикардия не индуцировалась. В дальнейшем нам все же удалось вызвать тахикардию с морфологией комплексов QRS схожей с зарегистрированной ранее тахикардией. Изучите приаттеченные ЭКГ и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы, поступившие до 26 января 2020 года включительно.

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответы на вопросы девятого задания. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос 1. Что было предпринято для индукции тахикардии?

1. Введена дополнительная доза атропина.
2. Использованы «агрессивные» режимы стимуляции.
3. Использована P-управляемая стимуляция.
4. Нам удалось «уговорить» больную.

 

Введение 1 мл атропина не привело к адекватному ответу (ЧСС менее 90 уд/мин) и мы не могли вызвать тахикардию. Перед ее индукцией ЧСС синусового ритма более 100 уд/мин. Это позволяет догадаться, что была введена дополнительная доза атропина. «Агрессивных» режимов стимуляции на представленном фрагменте не видно, P-управляемая стимуляция при ЧП ЭКС не реализована, «уговоры» не помогают.

 

Вопрос 2. Какой режим стимуляции «де факто» привел к индукции тахикардии?

1. Парный.
2. Групповой.
3. Частый.
4. Сверхчастый.

 

Началу тахикардии предшествует нанесение трех экстрастимулов в ручном режиме, но первый из них попадает на синусовую волну Р (в абсолютный рефрактерный период предсердий) и явно не эффективен. Поэтому «де факто» к индукции тахикардии привела парная стимуляция.

 

Вопрос 3. Какую тахикардию (наиболее вероятно) мы вызвали?

1. Предсердную с ПБЛНПГ.
2. Трепетание предсердий с ПБЛНПГ.
3. Пароксизмальную реципрокную АВ узловую тахикардю с ПБЛНПГ.
4. Пароксизмальную реципрокную ортодромную АВ тахикардию с ПБЛНПГ.
5. Пароксизмальную реципрокную антидромную АВ тахикардию.
6. Желудочковую тахикардию.

На втором фрагменте ЭКГ (это холтеровская запись ЭФИ) вместо отведения V1 регистрируется ЧП электрограмма. Хорошо видны волны P’ с интервалом RP’ не менее 140 мс. Это характерно для ПРОАВТ с ПБЛНПГ. Все остальные варианты либо невозможны, либо крайне мало вероятны. Диагноз уже подтвержден в ходе эндокардиального ЭФИ и РЧА.

 

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию десятое задание, которое является продолжением двух предыдущих. Прежде чем отвечать на вопросы, их стоит просмотреть.

При купировании пароксизма тахикардии частой ЧП ЭКС у больной была вызвана малосимптомная фибрилляция предсердий, которая не прошла самостоятельно в течение 10-15 минут. Синусовый ритм был восстановлен примерно через один час. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы, поступившие до 09 февраля 2020 года включительно.

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответы на вопросы десятого задания. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос 1. Нужно ли ставить больной диагноз ФП, учитывая, что он была вызвана частой стимуляцией на фоне атропинизации?

1. Да, нужно.
2. Нет, не нужно.

В рекомендациях указано, что диагноз ФП нужно ставить при ее продолжительности более 30 секунд и ничего не говориться о ее причинах. Иная ситуация с назначением антитромботической терапии (АТТ). В отсутствие спонтанных приступов (которые у подобной пациентки стоит активно поискать) эта ФП возникла в силу «обратимых причин» (атропинизация + ЭКС). Поэтому назначение АТТ не требуется.

 

Вопрос 2. Какие четыре способа восстановления синусового ритма из семи перечисленных НЕ СТОИТ применять у этой пациентки?

1. Введение новокаинамида в/в.
2. Введение пропафенона в/в.
3. Введение рефралона в/в.
4. Введение амиодарона в/в.
5. Пероральный прием пропафенона.
6. Пероральный прием амиодарона.
7. Электроимпульсную терапию.

Давайте по-порядку. Введение новокаинамида или пропафенона в/в равно как и пероральный прием пропафенона разрешены рекомендациями и вполне могут использоваться в этой ситуации. Введение рефралона в/в у этой пациентки можно назвать «из пушки по воробьям». Все же это препарат для персистирующей ФП. Введение и пероральный прием амиодарона могут сильно «затянуть» восстановление ритма. Электроимпульсная терапия без жизненных показаний при свежевызванном пароксизме ФП не очень гуманно. Мы дали больной 600 мг пропафенона и примерно через час восстановили синусовый ритм

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию одиннадцатое задание. На ЧП ЭФИ была направлена 68-летняя женщина всю жизнь отработавшая участковой медицинской сестрой. Поводами для обращения стала внезапная смерть ее сестры и не вполне обычная ЭКГ. Ее ЭКГ (запись восьмиканального холтера) представлена на рис. 1. На рис. 2 можно видеть результаты когерентного накопления волн Р при коротком и нормальном интервале PQ. На рис. 3. представлена синхронная запись двух нэбовских отведений (D и А) в сочетании с ЧП ЭКГ. Больной было выполнено ЧП ЭФИ с атропинизацией. Индуцировать пароксизмальную тахикардию, связанную с наличием дополнительного пути проведения не удалось. Изучите все представленные ЭКГ-фрагменты и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы, поступившие до 23 февраля 2020 года включительно.

 

 

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответы на вопросы одиннадцатого задания. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос 1. Наличие какого дополнительного пути наиболее вероятно у пациентки?

1. Атриовентрикулярного.
2. Атриофасцикулярного.
3. Атрионодального.
4. Атриогисиального.
5. Нодовентрикулярного.
6. Нодофасцикулярного.

Форма комплексов QRS при коротком и нормальном PQ практически одинакова. Это означает, что и на фоне «предвозбуждения» желудочки охватываются возбуждением по нормальной проводящей системе сердца. Такое возможно, если ДПП, начинающийся в предсердиях, заканчивается либо в нижней части АВ узла (ниже зоны замедленного проведения), либо в стволе пучка Гиса.

Вопрос 2. Каков интервал PQ При проведении по ДПП? Укажите наиболее близкое значение.

1. 40 мс.
2. 50 мс.
3. 60 мс.
4. 70 мс.
5. 80 мс.

Оценивать интервал PQ нужно с использованием всех 12 отведений ЭКГ (или 8 каналов записи). Его оценка в отведениях D и А дает ошибочно короткое значение, так как начальная часть волны Р в этих отведениях почти изоэлектрична, как и в отведении II при когерентном накоплении. На рис. 3 начало волны Р отражает красная черта, а начало комплекса QRS - синяя. Временной интервал между ними составляет 85 мс (он отображен в верхнем левом углу).

Вопрос 3. О чем говорят результаты программированной ЭКС, представленные на рис. 4?

1. О наличии диссоциации АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения.
2. О наличии правостороннего ретроградно проводящего ДПП.
3. О наличии левостороннего ретроградно проводящего ДПП.
4. О наличии предсердной эктопии.

После комплекса QRS, вызванного тестирующим импульсом, регистрируется волна Р, отрицательная в нижних и левых грудных отведениях. Ее вектор смотрит снизу вверх и слева-направо, что указывает на левосторонний характер ДПП.

Вопрос 4. Что было индуцировано при частой стимуляции после атропинизации (см. рис. 5)?

1. Предсердная тахикардия с нерегулярным АВ проведением.
2. ПРАВУТ с нерегулярным АВ проведением.
3. Трепетание предсердий с нерегулярным АВ проведением.
4. Фибрилляция предсердий.

На рисунке после прекращения ЭКС хорошо прослеживаются волны Р, следующие с частотой существенно ниже 300 в 1 мин. Их форма не характерна для ПРАВУТ. О фибрилляции предсердий речь также идти не может.