58 ответов в теме

[Максим Лось]

Я не помню всех предупреждений и аннотаций, что дает интерфейс программирования Kappa900, поэтому было бы лучше, если вы это сообщение системы процитировали полностью (если нет желания переписывать вручную, можно сфотографировать на телефон, например, и переслаьь смс или по электронной почте), потому что я не уверен, какое именно сообщение вы получили. Будет еще лучше, если вы сохраните сессию программирования на флеш-карту и перешлете мне, чтобы я посмотрел. Там есть возможность и сохранить трэк в момент проведения ручного определения порогов стимуляции, его тоже можно сохранить и тоже переслать.

Система не обязательно дает тревожные предупрежедния, иногда это рекомендации, посказки или расчетная информация для удобства ориентирования при программировании численных параметров.
Кстати, новое программное обеспечение переведено на русский язык. Если ваш программатор не руссифицирован, обратитесь к региональному представителю Медтроник. Может быть так вам будет проще.
Я не могу расписывать все детали работы управления захватом Capture Managment на форуме, это объемный материал, но все есть в мануалах к устройствам, см. ссылку выше.

У меня возникло ощущение, что вы не проходили обучение в Медтроник или это было очень давно. Если так, то рекомендую опять же пообщаться с местным представителем.

[Юрий_К]

>>было бы лучше, если вы это сообщение системы процитировали полностью (если нет желания переписывать вручную, можно сфотографировать на телефон, например, и переслаьь смс или по электронной почте)Хорошо я так и сделаю

>>сохраните сессию программирования на флеш-карту и перешлете мне
Больно хлопотно. Для начала попробую через фото или полную цитату.

>>Система не обязательно дает тревожные предупрежедния, иногда это рекомендации, посказки или расчетная информация для удобства ориентирования при программировании численных параметров.
Ну да скорее всего так и есть. Ведь параметр то для изменения остается доступен.
Просто хотелось бы лучше в этом разобраться.

>>Кстати, новое программное обеспечение переведено на русский язык
Только для сенсии. Каппа на английском. Но дело мне кажется все же не в языке интерфейса.

>>Может быть так вам будет проще.
Кстати мое субъективное мнение по этому поводу – с одной стороны перевод всегда очень приятен и показывает заботу производителя о своих пользователях, но с другой стороны когда глаз не находит привычных обозначений поначалу возникает путаница. Но в конечном итоге по видимому да, проще только привыкнуть надо. Например посмотрел про LOW и HIGH акселерометра в русифицированных настройках для сенсии и там это оказывается есть. Так что мог бы сам найти.

>>все есть в мануалах к устройствам, см. ссылку выше
Не скачивается. Но у меня есть печатный вариант наверное это то же самое (правда перевод слабоват).

>>У меня возникло ощущение, что вы не проходили обучение в Медтроник
Конечно не проходил. Дали программатор и все. Но пройти не так то просто. Работы очень много по этому командировки связаны с большими трудностями. Хотя возможно ближе к зиме и получится.

А пока если не возражаете буду здесь задавать вопросы по программированию по мере их появления.

[Максим Лось]

Обучением можно, наверное, и на месте заниматься, я просто не знаю из какого вы города.

Мануалы в полном доступе, должны скачиваться обязательно, вы что-то не так делаете. Мы можем договориться об одновременном посещении сайта, связаться по телефону и я все объясню

[М.М.Медведев]

Ну слава богу. За время моего отсутствия диспут перешел от оргздрава к собственно здраву (т.е. к конкретным и понятным медицинским вопросам). Кстати, слухи о том что модераторы лютые звери, сильно преувеличены. Так что если для объяснения чего-либо нужно привести анекдот, так кто-же возражает... Меня другое смущает. На форуме зарегистрировалось более 200 человек. На него периодически захаживают, файлы скачивают и за полемикой присматривают. Но молчат... Наверное это первая фаза форумирования. Но уже можно переходить и ко второй. Впрочем, лето, жара. Посмотрим, как пойдет дело в сентябре. Скоро вывесим для обсуждения очередной ВА и ух, пообсуждаем...

[Юрий_К]

Обучением можно, наверное, и на месте заниматься, я просто не знаю из какого вы города.

Мануалы в полном доступе, должны скачиваться обязательно, вы что-то не так делаете. Мы можем договориться об одновременном посещении сайта, связаться по телефону и я все объясню

Появился еще вопрос.
ЭКС сигма 303. При проверке программатором все параметры в норме.
Но нет реакции при поднесении магнита.
Какова может быть причина?

[Максим Лось]

Появился еще вопрос.
ЭКС сигма 303. При проверке программатором все параметры в норме.
Но нет реакции при поднесении магнита.
Какова может быть причина?

Недостаточная мощность магнита скорее всего. Иногда это случается, если наоборот, магнит слишком тесно соприкасается с устройством (тонкая кожа), попробуйте подложить полотенце, например. Может быть истощенная батарея, но тогда будет режим VOO (DOO) 65уд/мин и при собственном ритме выше 65 уд/мин стимуляции, естественно, видно не будет(только в этом случае телеметрии скорее всего уже не было бы).
А можно тоже вопрос? Зачем использовать магнит, если устройство нормально опрашивается программатором? Магнитный тест для телеметрических устройств не является рутинным методом выбора, мягко говоря.

[Юрий_К]

Недостаточная мощность магнита скорее всего. Иногда это случается, если наоборот, магнит слишком тесно соприкасается с устройством (тонкая кожа), попробуйте подложить полотенце, например. Может быть истощенная батарея, но тогда будет режим VOO (DOO) 65уд/мин и при собственном ритме выше 65 уд/мин стимуляции, естественно, видно не будет(только в этом случае телеметрии скорее всего уже не было бы).
А можно тоже вопрос? Зачем использовать магнит, если устройство нормально опрашивается программатором? Магнитный тест для телеметрических устройств не является рутинным методом выбора, мягко говоря.

Спасибо! По поводу мощности магнита и близости его расположения по экспериментируем.

>Зачем использовать магнит, если устройство нормально опрашивается программатором?
У нас все пациенты приходящие в поликлинику сразу отправляются на ЭКГ (иногда медсестрой кабинета еще без осмотра кардиолога). Ну а пациентам имеющим ЭКС выполняется еще и магнитный тест.
Модели ЭКС разные, пока еще значительная часть без телеметрии. Проще выполнить МТ чем чем объяснять каким моделям надо выполнять МТ а каким нет.
Да и сам по себе МТ в некоторых случаях позволяет делать выводы о режиме работы и работоспособности ЭКС и это касается всех моделей. Например при критическом разряде батареи телеметрия иногда не проходит и выводы делаются в т.ч. по реакции (или отсутствии таковой) на магнит.
У нас МТ рутинный метод для всех ЭКС.

[Максим Лось]

У нас МТ рутинный метод для всех ЭКС.

"- А у вас на стройке смертельных случаев не было?
- нет, пока еще ни одного не было.
- Будут!" (С)

Ну я надеюсь, что у вас в поликлинике хотя бы наружный дефибриллятор (в рабочем состоянии) есть.
Сообщите, пожалуйста, результаты ваших экспериментов с магнитом, если не сложно. Ну и еще раз напоминаю, что в случае сомнений и вопросов, обращайтесь к региональному сотруднику компании для разбирательства на месте.

[Юрий_К]

"- А у вас на стройке смертельных случаев не было?
- нет, пока еще ни одного не было.
- Будут!" (С)

Ну я надеюсь, что у вас в поликлинике хотя бы наружный дефибриллятор (в рабочем состоянии) есть.
Сообщите, пожалуйста, результаты ваших экспериментов с магнитом, если не сложно. Ну и еще раз напоминаю, что в случае сомнений и вопросов, обращайтесь к региональному сотруднику компании для разбирательства на месте.

Если вы имеете ввиду то, что в режиме МТ (V00) стимул может попасть в зону уязвимости желудочков и индуцировать ЖТ либо ФЖ, то нет такого не было, и я не встречал ни одного случая с описанием подобной ситуации (если вам известно дайте пожалуйста ссылку).
И это в общем то вполне обьяснимо поскольку если во время МТ ритмовождение успешное то подавляется как правило и желудочковая экстрасистолия, то есть вероятность попадания стимула куда либо кроме нужной зоны если и не равно нулю то к этому приближается. Конечно если нет уверенного ритмовождения или же имеется конкуренция ритмов например при тахи ФП то такая вероятность повышается, но она все равно не высока.
Во первых стимуляция V00 при МТ явление очень кратковременное.
Во вторых при отсутствие морфологического субстрата в желудочках запустить что либо внешним одиночным стимулом весьма проблематично (даже если он и попадает в пресловутую зону уязвимости). Об этом свидетельствует тот факт, что например при ВС ЭФИ даже у пациентов с документированными ЖТ для индукции ЖТ или ФЖ используется такой сверх агрессивный метод как стимуляция 50 ГЦ. И даже такой «варварский» метод не всегда приводит к желаемому результату. Что уж говорить об одиночном стимуле. (Кстати аналогичная ситуация с индукцией ФП во время ЧПЭС).
Ну и наконец существуют модели ЭКС для которых МТ один из основных методов проверки.
Не призываете же вы отказаться от МТ у таких пациентов вследствие этой глубоко гипотетической опасности.
А дефибриллятор конечно есть куда ж без него. У нас ведь еще ВЭМ, ТМ, ЧПЭС.

>Сообщите, пожалуйста, результаты ваших экспериментов с магнитом
Обязательно как только представится случай. Но ожидать скорее всего надо будет долго.
Отсутствие реакции на магнит встречается у медтроников редко, примерно 1 на 200-300 (хотя это на вскидку, точно не считал). Остальные экземпляры исправно выдают 85 в 1 мин. причем делается все одним и тем же магнитом и одними и теми же людьми.

[Максим Лось]

Разумеется, риск крайне низок, иначе бы этот режим не входил в число стандартных манипуляций с устройствами.
И публикаций я действительно не встречал, хотя никогда ими специально не интересовался. Знаю про один случай смерти пациента от индукции желудочковой тахикардии, возникшей в момент начала магнитного теста о котором мне рассказали в СПбГБ №1, хотя только со слов непосредственного участника события и как давний случай.

Однако, я бы не стал недооценивать опасностей асинхронного режима стимуляции даже при непродолжительной его эксплуатации. В конце концов этот риск был далеко не последним аргументом для разработки ЭКС с функцией детекции, еще лет 30 назад. Если бы магнитный тест практиковался рутинно повсеместно, я думаю, подобные публикации могли бы появиться в достаточном количестве.

В отношении вероятности запуска ЖТ/ЖФ я бы тоже не был столь категоричен. Во-первых, при ЧПЭС стимул наносится НЕ в области эндокарда желудочка. Во-вторых, я не вполне уверен, но мне кажется, что шансы запустить тахикардию методом стимуляции 50Hz не сильно выше (если не наоборот), чем шансы одиночно нанесенного стимула, но точно в уязвимый период - первую треть Т-волны. Повторюсь, я этого не знаю. Но впечатления определенные у меня есть: раньше я присуствовал на многих имплантациях ИКД, где проводился тест на порог дефибрилляции. Тахикардию запускали интраоперационно с помощью желудочкового электрода с применением теста самого дефибриллятора (T-Shock). Стабильность запуска тахикардии была пугающей. Конечно используется разряд с энергией выше, чем обычная стимуляция, да и субстрат чаще был, но у меня по-прежнему есть ощущение, что важен не столько порог, сколько "своевременность" нанесения стимула. Тест этот отходит в прошлое, ну и слава Богу.

Я вовсе не выступаю за запрещение этого метода, я всего лишь хочу подчеркнуть как далеко российская индустрия и клиники отстали от мирового уровня, того, где этот тест является "аварийным", но никак не рутинным не столько даже из-за рисков, а из-за убогости его информативности. И это при впечатляющих, но плохо востребованных у нас диагностических возможностях современных устройств.

Я покопался в своих материалах на тему "магнитный тест". Нашел упоминание, что имеет значение расположение магнита при поднесении к устройству. У Медтроника есть "фирменный" магнит-бублик, его рекомендовано подносить плашмя, по центру и параллельно устройству. Попробуйте в следующий раз разные положение и расстояния от магнита до устройства, я думаю дело в ориентации и стабильности магнитных полей относительно датчика Холла.

[Максим Лось]

Ну вот для очистки совести посмотрел по интернет-библиотекам, нашел абстракт с собранными мнениями от 145 врачей на эту тему: насколько опасен асинхронный режим работы ЭКС.
Dtsch Med Wochenschr. 2005 Apr 22;130(16):997-1001. Смог найти только абстракт на английском.

Кратко
Ответить смогли 102 доктора.
34 (33%) из них рапортовали об индукции аритмий во время асинхронного режима работы ЭКС в 48 случаев за 25 лет: 13 ЖТ/ФЖ (4 из них имели фракцию выброса ЛЖ < 30%), 1 случай смерти, остальные случаи - фиксировались только пробежки ЖТ. Однако, это не исследование, как вы понимаете, да и спектр пациентов несколько изменился за эти 6 + 25 = 31 год (не будем забывать о пациентах с ИКД, СРТ, коих в США и некоторых странах Европы больше, чем у нас ЭКС-пациентов)

ДОбавление: коллеги из-за границы мне ответили, что статьи подобного рода случались в 60-х и 70-х годах, но носили характер наблюдений, едва ли превышающие 10 пациентов. Но тенденцию, что риск у ишемических больных был выше отмечали все.

[Юрий_К]

Появился еще один вопрос по работе функции автоматической адаптации амплитуды стимуляции у медтроников.
Скажите пожалуйста будет ли стимулятор увеличивать амплитуду более той которая установлена, в том случае, если это потребуется вследствие увеличения порога стимуляции обнаруженного стимулятором. Или же автоматическое изменение амплитуды происходит только в промежутке между установленным и минимально допустимым значениями.

[Максим Лось]

При работе автоматической функции Capture Managment есть ограничение минимально возможной амплитуды, которую можно запрограммировать, но не максимальной. Амплитуда будет подниматься с запасом, определенным параметром кратности (двойной, тройной запас), если в результате теста будет обнаружен рост порога стимуляции, вплоть до максимума (7,5 В). Если по каким-то причинам вас не устраивает автоматическое регулирование, вы можете отключить Capture Managment и установить фиксированное значение амплитуды стимуляции. Не вижу причин ограничения верхнего предела, ведь задача - гарантия стимуляции.

[Юрий_К]

>>«Амплитуда будет подниматься … вплоть до максимума»
Я тоже так думал, но решил уточнить.

>>«Если по каким-то причинам вас не устраивает автоматическое регулирование»
Наоборот устраивает, это очень полезная функция которая повышает безопасность пациента. (по крайней мере теоретически.)

Вопрос возник потому что был случай когда сенсия не увеличила амплитуду несмотря на то, что в тренде отражающем изменеия ПС четко зафиксировано его повышение.

Более подробно ситуация выглядит так:
Пациентка прибыла на внеочередную проверку ЭКС после экстренной госпитализации по месту жительства (госпитализация в связи с головокружением и пред обморочным состоянием).
При проверке:
ПС(V канал)=1,5 В.
Амплитуда(V канал) =2,5 В.
(адаптация включена минимальное ограничение 2,0 В. кратность = Х2).
В трендах зафиксировано не стабильное состояние ПС, он колеблется между 1,0 и 1,75 В.
На самом деле ПС по видимому был и более чем установленные 2,5 В.
Доказательство этому тот факт что пациентка представила запись ЭКГ где документирована не эффективная стимуляция на фоне полной AV блокады (нет связи между спайками и QRS). ЧЖС спонтанного замещающего ритма ~35 в 1 мин.

Я пытаюсь найти объяснение этой ситуации.
Предположение 1- отсутствие функции повышения амплитуды сверх установленной – теперь снято.

Предположение 2 - ЭКС ориентируется не на максимальный уровень ПС из всех зафиксированных а возможно на некий средний уровень. (что не очень на мой взгляд согласуется с обеспечением безопасности).

Предположение 3 - (для обьяснения не эффективной стимуляции по ЭКГ) ЭКС не реагирует на случаи когда имеется отсутствие ответа миокарда на стимуляцию, если это происходит не во время запланированного проведения автоматического трешолд-теста, а само по себе (хотя такая логика работы ЭКС тоже совсем не понятна).

Других предположений пока нет. Возможно вы что то подскажете?


И еще вопрос:
На когда лучше устанавливать проведение автоматического трешолд-теста?
Мне кажется лучше ночью. То есть в настройках это выглядит как "днем в ..." и вместо точек надо указать самый разгар дня - например 03:00 часа утра (если я все правильно понимаю).
Но почему то по умолчанию стоит: "днем в период покоя(отдыха)".
"Днем" - это разве лучший вариант?
Или может быть это "днем в покое" возникает после ну ооочень длительного покоя и на самом деле приходится как раз на 2-3 часа ночи?
Проясните пожалуйста ситуацию.

[Максим Лось]

Трудно все же говорить уверенно, не наблюдая пациента или хотя бы не имея сохраненных данных. Узнать бы хотя бы какое устройство... "еще лучше посмотреть само оружие" (С)

Колебания ПС в пределах 1-1,75В это вполне нормально, но надо посмотреть еще тренды импедансов, тренды изменения чувствительности (если включена функция автоматической чувствительности)... Их стабильность в целом даст возможность более-менее полагаться на тренды ПС.

Если есть подозрения, что ПС колебался в большем диапазоне, то надо понять почему. Вариантов два: либо что-то с системой (дислокация электрода, нарушения в контакте коннекторной части), либо что-то с миокардом (миокардит, ишемия, нарушения электролитов, лекарства, физическая активность и т.п.). Возможно колебания ПС были более выражены вне времени проведения теста.

Посмотреть, на какое время выставлено проведение теста ПС. Обычно, это раз в сутки, днем во время "отдыха" пациента (при этом необходимо отсутствие тахикардии, возможность поднять тестовый ритм выше собственного). По результатам теста корректируется амплитуда стимуляции. Возможно, что за в промежутках между тестами ПС увеличивается более, чем позволял двукратный запас, тогда могут быть нарушения захвата.

Посмотреть, действительно ли есть нарушения захвата или это может быть нарушение детекции? Какая запись была сделана пациентке? однократная ЭКГ, холтер, насколько надежны данные, действительно ли там есть артефакт стимуляции? Были ли симптомы и были ли они связаны с эпизодами нарушения захвата? С чем могли быть связаны эпизоды (физическая активность? какого рода? прием лекарств? и т.п.)

Что можно сделать:

Оценить остальные параметры системы, провести тесты (импеданс, ПС, амплитуду p- и R-волны) вручную.
Можно временно увеличить частоту проведения теста вплоть до 1 раза в час, чтобы убедиться в трендах. Наблюдать, скажем, неделю или более.
Повторно поставить холтер.
Можно поднять ограничивающую амплитуду до 3-3,5В, увеличить запас до 3-хкратного или выше, если есть сомнения в эффективности стимуляции.
В конце концов, сама по-себе стимуляция расходует едва ли больше 30% запаса энергии и очень большой экономии все равно в диапазоне 2,5-3,5В не получаем, хотя может понадобиться и больше..


В случае неудачи: рентгеновская ревизия системы, оперативная ревизия состояния электродов и системы.

ЭКС не отслеживает захват после выполнения стимуляции вне теста ПС.

Тест ПС обычно стоит "днем" по умолчанию, потому что днем чаще наблюдаются высокие пороги.

Вы можете запрограммировать проведения теста ПС как днем (c 00:00 PM до 11:00 PM), так и ночью (с 00:00 AM до 11:00 AM)

Ну и, как обычно, всегда есть возможность "звонка другу"!

[Юрий_К]

>>Узнать бы хотя бы какое устройство
Sensia SEDR01

>>Колебания ПС в пределах 1-1,75В это вполне нормально, но надо посмотреть еще тренды >>импедансов, тренды изменения чувствительности
В трендах импедансов и чувствительности вроде бы ничего особенного не было (хотя в деталях не помню). Но автоматический порог скорее всего достоверный хотя бы потому что при ручной проверке он был 1,5.
Все же не понятно почему ЭКС не увеличил амплитуду с 2,5 до 3,5 (1,75 х 2) пусть даже порог и ошибочный но ЭКС то все равно должен действовать. Или он ее увеличил, а потом снова уменьшил (когда при одном из следующих измерений ПС снова уменьшился)?


>>ЭКС не отслеживает захват после выполнения стимуляции вне теста ПС.
Я понимаю что вопрос в общем то не к вам, но все же. Почему так? Ведь детекция в любом случае производится непрерывно (для обеспечения ингибиции спонтанным сокращением). Что мешает среагировать повышением амплитуды если обнаруживается например несколько десятков следующих друг за другом случаев нарушений захвата.


>>Посмотреть, действительно ли есть нарушения захвата или это может быть нарушение детекции?
Предсердия детектировались нормально.

>>Какая запись была сделана пациентке? однократная ЭКГ, холтер,
однократная ЭКГ – при госпитализации по М\Ж,
холтер у нас – уже после перепрограммирования (увеличения) амплитуды – клинически значимых нарушений не было. Зарегистрировано 3 эпизода миоингибиции до 1,5 сек(ris1), несколько эпизодов нарушения детекции желудочковых экстрасистол(ris2), и несколько эпизодов не очень мне понятных - то ли дислокации предсердного электрода (в сторону желудочков) то ли перемещения предсердного спайка в позицию после желудочкового по непонятной причине(ris3).

>>насколько надежны данные, действительно ли там есть артефакт стимуляции?
артефактЫ стимуляции действительно есть (их много и все без ответа). (нарушение ритмовождения выражалось не в виде отдельных не эффективных спайков, а в постоянном виде на всем протяжении ЭКГ записи).

>>Были ли симптомы
Были резко выраженные симптомы в виде сильного головокружения, слабости, описываемые как предобморочное состояние, потребовавшие экстренной госпитализации.

>>были ли они связаны с эпизодами нарушения захвата?
ЭКГ с документированной не эффективной желудочковой стимуляцией снята при госпитализации, в разгар симптомов.

>>С чем могли быть связаны эпизоды (физическая активность? какого рода? прием лекарств? и т.п.)
Без видимых причин.

Прикрепленные миниатюры

• 
• 
• 

[Максим Лось]

Спасибо за дотошность и представленные ЭКГ!

Если в результате теста устройство обнаруживает, что порог стимуляции (ПС) снизился, то амплитуда будет снижена в соответствии с параметром запаса (х2 в данном случае), так что периоды стимуляции с повышенной амплитудой могут меняться с нормальной.

По поводу первого стрипа (рис1) можно согласиться, что там есть ингибиция, так как признаков стимуляции не видно, а тайминг сдвинулся (значит что-то было детектировано). Относительно ее природы ничего сказать не могу, надо смотреть пациента, конечно, может быть и миопотенциальная.

На двух последних представленных вами ЭКГ я вижу результат работы алгоритма VSP (ventricular safety pacing), когда вблизи предсердного стимула (в ближайшие 110 мс)кардиостимулятор видит "подозрительную" желудочковую активность, которой по идее быть не должно из-за АВ-задержки и наносит страховочный стимул. Этот алгоритм защищает от ингибиции желудочковой стимуляции, в тех случаях, когда происходит дислокация предсердного электрода и из-за этого возникает "ложная" детекция якобы "желудочковой" активности по желудочковому электроду, который перестанет наносить стимулы. Если такая активность зарегистрирована, и алгоритм VSP включен, то в рамках 110 мс будет нанесен страховочный желудочковый стимул. Но! такой же стимул будет нанесен в ответ на раннюю желудочковую экстрасистолу, которая попадает в эти 110 мс. Ничего страшного в этом нет, это периодически может случаться, особенно у пациентов с частой экстрасистолией. Если страховочная желудочковая стимуялция идет постоянно, причин не видно, экстрасистол нет, надо сделать ревизию электродов.

По-поводу >> Что мешает среагировать повышением амплитуды если обнаруживается например несколько десятков следующих друг за другом случаев нарушений захвата.
А как обнаружить нарушения захвата при стимуляции самим электродом (других-то источников данных у ЭКС нет)? Ведь, когда вы наносите стимул, надо смотреть есть ли на него реакция, причем надо смотреть в абсолютном слепом и далее в рефрактером периодах! Но там после стимула всегда есть какая-то активность после "удара" стимулом и как ее отличить от настоящего сокращения не вполне понятно. Более того, рефрактерные периоды как раз и нужны, чтобы эту активность НЕ регистрировать. Мало этого, придется смотреть ГДЕ эта активность в пределах каждого сердечного цикла и наносить страховочный стимул, который будет явно "поздним", тогда в чем и где экономия и насколько повлияет на гемодинамику пациента такая стимуляция, особенно если она выполняется часто? Во время проведения теста, как вы понимаете другое дело, ведь тестовый стимул наносится не с "физиологической" задержкой, а раньше и страховочные стимулы там есть, но они подаются только в тестовых циклах.

В общем, все не так просто, как хотелось бы. Попытки создать систему с подтверждением захвата в каждом цикле были, есть и, видимо, будут. Но, взвесив результаты лабораторных (и клинических насколько мне известно) исследований, Медтроник остановился на периодическом проведении автоматических тестов (раз в сутки оказалось достаточно), которые (как и все в этом мире) не дают 100% гарантии, но находятся в балансе надежности и затрат.

Хотелось бы, конечно, еще взглянуть на ЭКГ снятую во время госпитализации по М/Ж, когда были симптомы.

Судя по намеку на картину гиперсенсинга в стрипе №1, возможно, что в данном случае еще надо проверить и внести коррективы в параметры детекции ЭКС.

[Юрий_К]

По поводу рисунков которые я выложил:
Присмотрелся повнимательнее - похоже на третьем рисунке зафиксирована работа функции автоматического определения порога стимуляции (Capture Managment), кстати не могли бы вы описать по подробнее как она работает.

Появились еще вопросы.
Пациенту имплантирован ЭКС Kappa KDR 901 с 2008г.
Предыдущие проверки ЭКС без особенностей.
Доставлен родственниками для проверки ЭКС с жалобами на многократные, непрерывно рецидивирующие обмороки.
На ЭКГ ритм ЭКС VVI, нарушение ритмовождения: захват желудочков частичный с кратностью 2:1, 3:1, 4:1, 5,1.
Собственный ритм отсутствует.
При поднесении головки программатора ритмовождение полностью прекращается, несмотря на наличие спайков стимуляции захват желудочков отсутствует, возникает асистолия и остановка кровообращения.


Вопросы:
1) Функция (кнопка) экстренного программирования работает сразу после поднесения головки или только после распознавания устройства?
2) Изменяются ли при поднесении магнита параметры энергии стимуляции (амплитуда-длительность импульса)?
3) Каковы могут быть предположительные причины нарушения ритмовождения в данном случае.

Прилагаю фотографию экрана программатора. (есть еще виде но присоединить его почему то не получается)

Прикрепленные миниатюры

• 

[Максим Лось]

Третий стрип действительно интересный.
Думаю, это никакой не тест на определение порогов, потому как в тесте частота осталось бы прежней или даже увеличилась (чтобы перекрыть свой ритм).
Расстояние от предсердного стимула до желудочкового в третьем цикле составляет ок. 110 мс, что является признаком страховочной желудочковой стимуляции. Т.е. это может быть работа алгоритма VSP (ventricular safety pacing). Но тут есть еще одно но:
Расстояние AP-AP между вторым и третьим циклом увеличилось приблизительно на 120 мс, т.е. стало больше базовой(1000 мс) частоты стимуляции (ок. 1120 мс). Такое удлинение интервала стимуляции могло произойти в результате действия другого алгоритма - NCAP (non competitive atrial pacing), в случае, если в рефрактерном периоде обнаруживается какое-либо предсердное событие (экстрасистола или шум), то алгоритм не позволяет стимуляцию предсердний в рамках окна в 300 мс (предполагаемый период уязвимости) после этого рефрактерного события. Это может отложить стимуляцию предсердий за рамки базового интервала стимуляции. При этом происходит еще и сокращение АВ-интервала с тем, чтобы R-R интервал не слишком удлинялся (но не более чем до 30 мс), чтобы не возникало выражено нерегулярного желудочкового ритма, если, например, предсердные экстрасистолы возникают часто.
При этом второй цикл кажется сливным, а третий - псевдосливным, да еще интервал укладывается в страховочную стимуляция, то в третьем цикле все же скорее всего сработал VSP.

Так что это очень интересный артефакт, хотя, наверное не такой уж редкий, при очень внимательном изучении множества холтеровских записей.

Вторая часть:

1. Кнопка экстренного программирования, естественно, работает когда установлена телеметрическая связь (в том числе и беспроводная, но это в новых моделях ИКД, СТР Медтроник). Но если сначала нажать кнопку, а потом поднести головку и установить связь, то сразу запуститься магнитный режим и будет сохраняться, пока не убрать головку или не изменить режим в программаторе. Контролировать режим визуально при установленной телеметрии легко в верхнем правом углу экрана программатора. Кстати, нажатие этой кнопки удаляет диагностические тренды, но если они уже были получены, а только потом нажата кнопка, то их будет видно в программаторе до конца сеанса.
Сама по себе головка включенного программатора не вызывает магнитный режим. Магнитный режим возникает на пару секунд, пока программатор при поднесении головки не получит сведения о модели устройства.
2. Да, при поднесении обычного магнита, установки переходят в магнитный режим: асинхронная стимуляция AOO, VOO, DOO (для AAI, VVI и DDD стимуляторов соответственно) с частотой стимуляции 85 уд/мин (норма) или 65 (требуется замена батареи). АВ-задержка будет 100 мс. Диагностические данные не собираются и режим сохраняется пока не убран магнит. Устройство не реагирует на магнит в течение часа после сеанса программирования. Первые три цикла будут стимулированы с частотой 100 уд/мин, затем 85. Третий импульс будет укорочен на 25% (обычный 0,4 мс), что скорее всего проявиться потерей захвата при неадекватном пороге (элемент диагностики). Но внимание! Во-первых, это правило зависит от модели устройства, а во-вторых, у других производителей другие стандарты магнитного режима, хотя в отношении частот все преимущественно придерживаются этого правила (65/85).
3. Выглядит как потеря захвата. Что показал программатор и проверили ли пороги с его помощью? Не забудьте посмотреть тренды значения импедансов и чувствительности.
На картинке телеметрической связи с кардиостимулятором нет, устройство не выбрано. С какой частотой идет стимуляция? Вы смогли его опросить?

[Ривин Алексей Евгеньевич]

Простите что вмешиваюсь в Ваш диалог. Но по моему мнению на третьем слайде просто ошибочно ПРОРИСОВАН артефакт стимулятора на экг. Не подскажите, каким прибором снималось ЭКГ?