52 ответов в теме

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию двенадцатое задание конкурса.  Перед вами ЭКГ 68-летнего мужчины, перенесшего острый инфаркт миокарда, зарегистрированная на 12-ый день после стентирования трех коронарных артерий. Она была недавно опубликована в одном из англоязычных журналов. Изучите эту ЭКГ и ответьте на вопрос в расположенной ниже форме. После этого мы предоставим правильный ответ и выложим саму статью. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы, поступившие до 8 марта 2020 года включительно.

 

 

 

[tlm05]

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответы на вопросы одиннадцатого задания. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос 1. Наличие какого дополнительного пути наиболее вероятно у пациентки?

1. Атриовентрикулярного.
2. Атриофасцикулярного.
3. Атрионодального.
4. Атриогисиального.
5. Нодовентрикулярного.
6. Нодофасцикулярного.

Форма комплексов QRS при коротком и нормальном PQ практически одинакова. Это означает, что и на фоне «предвозбуждения» желудочки охватываются возбуждением по нормальной проводящей системе сердца. Такое возможно, если ДПП, начинающийся в предсердиях, заканчивается либо в нижней части АВ узла (ниже зоны замедленного проведения), либо в стволе пучка Гиса.

Вопрос 2. Каков интервал PQ При проведении по ДПП? Укажите наиболее близкое значение.

1. 40 мс.
2. 50 мс.
3. 60 мс.
4. 70 мс.
5. 80 мс.

Оценивать интервал PQ нужно с использованием всех 12 отведений ЭКГ (или 8 каналов записи). Его оценка в отведениях D и А дает ошибочно короткое значение, так как начальная часть волны Р в этих отведениях почти изоэлектрична, как и в отведении II при когерентном накоплении. На рис. 3 начало волны Р отражает красная черта, а начало комплекса QRS - синяя. Временной интервал между ними составляет 85 мс (он отображен в верхнем левом углу).

Вопрос 3. О чем говорят результаты программированной ЭКС, представленные на рис. 4?

1. О наличии диссоциации АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения.
2. О наличии правостороннего ретроградно проводящего ДПП.
3. О наличии левостороннего ретроградно проводящего ДПП.
4. О наличии предсердной эктопии.

После комплекса QRS, вызванного тестирующим импульсом, регистрируется волна Р, отрицательная в нижних и левых грудных отведениях. Ее вектор смотрит снизу вверх и слева-направо, что указывает на левосторонний характер ДПП.

Вопрос 4. Что было индуцировано при частой стимуляции после атропинизации (см. рис. 5)?

1. Предсердная тахикардия с нерегулярным АВ проведением.
2. ПРАВУТ с нерегулярным АВ проведением.
3. Трепетание предсердий с нерегулярным АВ проведением.
4. Фибрилляция предсердий.

На рисунке после прекращения ЭКС хорошо прослеживаются волны Р, следующие с частотой существенно ниже 300 в 1 мин. Их форма не характерна для ПРАВУТ. О фибрилляции предсердий речь также идти не может.

Михаил Маркович, разрешите мои сомнения по поводу 3 вопроса. Узкий (-)з.Р в нижних и левых грудных отведениях сразу после желудочкового комплекса я конечно увидела, но смутила меня другая вещь: на желудочек разве провелся этот з.Р? Мне кажется, что дальше на Т регистрируется эктопический з.Р, меняющий его форму, двухфазный в правых грудных отведениях и именно он проводится на желудочки. Его появление вероятно никак не связано с программированной стимуляцией, но я не ошибаюсь, он там есть?

[М.М.Медведев]

Михаил Маркович, разрешите мои сомнения по поводу 3 вопроса. Узкий (-)з.Р в нижних и левых грудных отведениях сразу после желудочкового комплекса я конечно увидела, но смутила меня другая вещь: на желудочек разве провелся этот з.Р? Мне кажется, что дальше на Т регистрируется эктопический з.Р, меняющий его форму, двухфазный в правых грудных отведениях и именно он проводится на желудочки. Его появление вероятно никак не связано с программированной стимуляцией, но я не ошибаюсь, он там есть?

Отвечаю на поставленный вопрос, хотя этот случай предполагает массу вопросов и далеко не на все из них я смогу ответить. После комплекса QRS, вызванного тестирующим стимулом, мы видим волну Р, отрицательную в нижних и левых грудных отведениях. Она не узкая!!! По ширине она сопоставима с волнами Р исходного ритма (он явно не синусовый). Интервал RP' всяко больше 80 мс и эта картина характерна для скрытого левостороннего ДПП. Описываемый Вами положительный зубчик - результат замедленного проведения возбуждения с левого на правое предсердие. Посмотрите, что происходит после нанесения базовых стимулов... Появиться что-то спонтанное там может только при полной блокаде проведения с левого на правое предсердие. А это не так. 

[tlm05]

Странно, не смотря на то, что в 12 вопросе возможны 2 варианта ответа и хотелось бы выбрать 2, система принимает только 1. Думаю будет незачет   .

[М.М.Медведев]

Странно, не смотря на то, что в 12 вопросе возможны 2 варианта ответа и хотелось бы выбрать 2, система принимает только 1. Думаю будет незачет   .

Там действительно возможен только один вариант ответа, а пояснение насчет нескольких осталось от предыдущей формы опроса. Забыл убрать. Потом исправил.

[М.М.Медведев]

 1-s2.0-S0022073619305825-main.pdf   858.59 Кб   568 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответ на вопрос двенадцатого задания. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос 1. Какие нарушения ритма и проводимости, зарегистрированы на представленной ЭКГ?

1. Синусовая тахикардия с атриовентрикулярными блокадами и блокадами ножек Пучка Гиса
2. Предсердная тахикардия с нерегулярным атриовентрикулярным проведением и блокадами ножек Пучка Гиса
3. Фибрилляция предсердий с блокадой ножки Пучка Гиса и желудочковой экстрасистолией.
4. Полиморфная желудочковая тахикардия
5. Желудочковая тахикардия с желудочковой экстрасистолией

Это не может быть синусовой или предсердной тахикардией, так как волны Р следуют неритмично (чередуются интервалы РР в 600 и 480 мс) и «привязаны» к предшествующим комплексам QRS. Волны Р отрицательны в нижних отведениях, их вектор смотрит снизу-вверх, что говорит о том, что они обусловлены ретроградным проведением возбуждения с желудочков на предсердия. Различия в интервалах RP’ обусловлены тем, что возбуждению требуется разное время, для того, чтобы добраться до АВ узла из разных точек миокарда желудочков. Таким образом перед нами желудочковая тахикардия. Для полиморфной ЖТ не характерна столь четкая тригеминия, и такие изменения конфигурации QRS. Нет указаний и на причины полиморфных ЖТ (например, на дигиталисную интоксикацию). Это не может быть и ЖТ, связанная с рубцом, имеющая разные точки выхода. Эти точки слишком далеко отстоят друг от друга. Таким образом это левожелудочковая тахикардия из области рубца, сочетающаяся с экстрасистолией из выводного тракта правого желудочка.

На рис. 2 показано чередование АВ диссоциации и ретроградного проведения. Синусовые волны Р обозначены серыми звездочками, ретроградно проведенные - голубыми. На рис. 3 продемонстрирована ЭКГ, зарегистрированная на синусовом ритме. Имеется АВ блокада второй степени, далекозашедшая межпредсердная блокада, экстрасистолы из выводного отдела ПЖ и очаговые рубцовые изменения. В представленном фрагменте мониторирования экстрасистолы запускают мономорфную неустойчивую ЖТ. Потребовалось проведение РЧА для устранения этих аритмий.

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию тринадцатое задание конкурса.  У 66-летнего мужчины, не предъявляющего каких-либо жалоб, но получающего флекаинид по поводу ночных пароксизмов фибрилляции предсердий планово была зарегистрирована ЭКГ, представленная на рис. 1. Дополнительно была снята ЭКГ со смещением грудных отведений на одно межреберье выше (рис. 2). Они были недавно опубликованы в одном из англоязычных журналов. Изучите эти ЭКГ и ответьте на вопрос в расположенной ниже форме. После этого мы предоставим правильный ответ и выложим саму статью. При подведении итогов конкурса будут учитываться ответы, поступившие до 22 марта 2020 года включительно.

 

[М.М.Медведев]

 Бругада.pdf   931.29 Кб   495 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответ на вопрос тринадцатого задания. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос 1. Что можно предположить у этого пациента?

1. Тромбоэмболию ветвей легочной артерии.
2. Инфаркт миокарда правого желудочка.
3. Аримогенную кардиомиопатию / дисплазию правого желудочка.
4. Каналопатию.

На ЭКГ, зарегистрированной со смещением грудных электродов на одно межреберье выше выявляются бругадоподобные изменения, связанные с влиянием флекаинида. Отмена препарата привела к нормализации стандартной ЭКГ (см. рис. 3). Все это описано в прилагаемой статье. Позвольте мне ее не переводить. Готов ответить на ваши вопросы.

[М.М.Медведев]

 zadanie_14.pdf   442.12 Кб   607 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию четырнадцатое задание конкурса.

 

Мужчина 1949 года рождения был направлен на чреспищеводное ЭФИ в связи с тем, что недавно впервые в жизни перенес симптомный приступ ритмичного сердцебиения. В анамнезе перенесенный острый инфаркт миокарда и аортокоронарное шунтирование. В ходе ЧП ЭФИ индуцировались короткие приступы сердцебиения, которые быстро проходили самостоятельно. Записать ЧП ЭКГ не удалось. Атропинизация не проводилась из-за аденомы предстательной железы. Изучите фрагменты исследования и ответьте на вопросы в расположенной ниже форме.

 

[М.М.Медведев]

 zadanie_14_3.tif   864.03 Кб   552 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответ на вопрос четырнадцатого задания. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос 1. Какова ширина комплексов QRS на фоне тахикардии (укажите наиболее близкое значение).

1. 130 мс
2. 140 мс
3. 150 мс
4. 160 мс
5. 170 мс

Конечно, сподручнее всего измерить ширину комплекса QRS «измерялкой» в программе расшифровки холтеровских записей. Но «измерялки» есть и в общедоступной программе для чтения файлов PDF (см. скриншот) и в графических редакторах. Можно и просто распечатать файл PDF и померить на бумаге (проверял - получается). Важно измерять интервал от начала зубца q в нижних отведениях до окончания зубца R в отведении V1. Получается примерно 4,25 мм, т.е. 170 мс.

Вопрос 2. Каков наиболее вероятный механизм тахикардии.

1. Предсердная тахикардия
2. Трепетание предсердий
3. Реципрокная атриовентрикулярная тахикардия
4. Желудочковая тахикардия

Тахикардия возникает сама, а не вызывается стимуляцией. Вероятно здесь играет определенную роль чередование коротких и длинных интервалов РР. Комплексы QRS тахикардии идентичны синусовым – значит она явно суправентрикулярная. Имеются периоды разогрева и затухания, на фоне которых можно обнаружить предсердные волны Р. Есть и некая подсказка – фрагмент ЭКГ с предсердной и желудочковой экстрасистолами.

 

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию пятнадцатое задание конкурса.

 

Это задание заимствовано из главы книги Европейской ассоциации сердечного ритма по инвазивной электрофизиологии, расположенной на свободном доступе. Поэтому правильно ответив на вопрос этого задания вы сможете не без оснований считать себя отчасти инвазивным электрофизиологом.

У 35-летней женщины с анамнезом повторных приступов сердцебиений, отсутствием синкопальных состояний и кардиальной патологии по данным эхокардиографии было выполнено эндокардиальное ЭФИ. При программированной электрокардиостимуляции с базовым ритмом 150 имп/мин и задержкой тестирующего импульса 260 мс была вызвана тахикардия, представленная на рисунке.

Регистрировали (сверху вниз) дистальную и проксимальную электрограммы пучка Гиса, пять электрограмм из коронарного синуса (от проксимальной к дистальной паре электродов), электрограмму из правого желудочка и отведения ЭКГ: I, aVF, V1 и V4. Буквами А и Н обозначены потенциалы предсердий и пучка Гиса, числами интервалы АН и HV. Изучите эту запись и ответьте на вопрос в расположенной ниже форме.

 

[М.М.Медведев]

 zadanie_15_article.pdf   315.41 Кб   530 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Размещаем ответ на вопрос пятнадцатого задания. Готовы ответить на Ваши вопросы.

Это последнее задание конкурса и мы благодарим всех, кто принимал в нем участие. Приступаем к подведению итогов.

 

Вопрос 1. Какая это тахикардия?

1. Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия с интермитирующей блокадой ножки пучка Гиса
2. Реципрокная АВ тахикардия с интермитирующим предвозбуждением
3. Предсердная тахикардия с интермитирующей блокадой левой ножки пучка Гиса
4. Ортодромная реципрокная АВ тахикардия с левосторонним ДПП
5. Предсердная тахикардия с интермитирующим предвозбуждением

Эту задачу вполне можно решить не заводя в пациентку 4 электрода и не оценивая последовательность активации на электроде, расположенном в коронарном синусе. Достаточно просто корректно измерить расстояния между началами комплексов QRS тахикардии. Тогда мы увидим, что этот интервал после широкого комплекса QRS длиннее, чем после узкого. Это обусловлено тем, что при пароксизмальной реципрокной ортодромной тахикардии на фоне ПБЛНПГ возбуждению из-за ПБЛНПГ требуется больше времени, чтобы проделать путь от АВ узла до левостороннего ретрограднопроводящего ДПП.

 

[М.М.Медведев]

 конкурс_1.pdf   1.56 Мб   577 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Публикуем список победителей конкурса по функциональной диагностике.

 

1. Щеблеева Екатерина Анатольевна
2. Иноземцева Ирина Павловна
3. Фролова Олеся Михайловна
4. Елькина Наталия Анатольевна
5. Тихановская Любовь Михайловна
6. Ерохина Людмила Вячеславовна
7. Славкина Дарья Владимировна
8. Тарловская Юлия Валентиновна
9. Воронцова Ольга Валерьевна
10. Вавайчикова Ольга Юрьевна

 

Победитель конкурса Щеблеева Екатерина Анатольевна получит электрокардиограф НАО «»ИНКАРТ. Занявшая второе место Иноземцева Ирина Павловна получит сертификат на бесплатное обучение на 36-часовом цикле ТУ НКиОЦ «Кардиология» и медицинскую литературу. Докторам, набравшим максимальное количество баллов будет выслана медицинская литература. Информация о призерах всех конкурсов в приложении.