58 ответов в теме

[Максим Лось]

Простите что вмешиваюсь в Ваш диалог. Но по моему мнению на третьем слайде просто ошибочно ПРОРИСОВАН артефакт стимулятора на экг. Не подскажите, каким прибором снималось ЭКГ?

Вполне может быть, но я все же склонен считать, что здесь есть сдвиг тайминга, поскольку четвертый комплекс "ушел" от тайминга первых трех, что говорит о том, что предсердная стимуляция в третьем цикле все же была, как раз там где есть первый прорисованный спайк - отложите в обратную сторону 1000 мс от предсердного спайка четвертого цикла и станет ясно, где была предсердная стимуляция (или детекция) в третьем цикле. В этом случае надо считать, что желудочковый комплекс не был детектирован (корректно детектирован). Это могло быть либо по причине того, что он не успел выйти за абсолютный слепой желудочковый период (но он очень короткий и потому невероятно), либо есть гиподетекция (что для желудочковой детекции тоже достаточно маловероятно).

Второе объяснение выглядит посложнее, хотя бы потому что не укладывается так красиво в эти 1000 мс, отсчитанного от четвертого цикла. Но все же возможным, если на пленке есть погрешность этак в 20-30 мс (?). Тогда стимуляция предсердия была осуществлена вторым по ходу (более высоким на картинке) "спайком" (который и указан как момент отсчета на картинке). Я, к сожалению, картинку не распечатывал, но если между предсердным "спайком" и желудочковой стимуляцией АВ-задержка изменилась и составляет не более 110 мс, то это уже очень похоже на страховочную желудочковую стимуляция (VSP).

Мы бы могли полагаться больше на прорисовку спайков, если было бы больше материала, еще лучше, если бы мы могли параллельно посмотреть маркерный канал. Во всяком случае самое простое объяснение, как правило, оказывается верным.

Еще раз обращу внимание, что сдвиг тайминга между третьим и четверным циклом указывает на предсердную стимуляцию в третьем цикле за границами базового интервала стимуляции (тут 1000 мс). Причин для такого расширения у Sensia не так уж много. Ранняя предсердная экстрасистола, но однозначно за пределами ну очень короткого в этом случае рефрактерного периода (не похоже тут). Гиперсенсинг в предсердии или невидимая на ЭКГ относительно поздняя предсердная экстрасистола (но еще в рефрактерном предсердном периоде) и, соответственно, сдвиг тайминга посредством алгоритма NCAP.

Присоединяюсь к просьбе описать оборудование на котором выполнялось исследование. Просто из любопытства.

[Максим Лось]

Я решил посоветоваться с коллегами и у нас развернулась настоящая дискуссия по поводу предложенных в посте #36 записей ЭКГ (№3). Нашлись аргументы как за предложенные мной объяснения, так и против. Их можно разрешить, если бы уважаемый Юрий_К привел настройки стимулятора. И хотелось бы увидеть более длинный фрагмент третьей ЭКГ. Было бы очень интересно.

[Юрий_К]

Я решил посоветоваться с коллегами и у нас развернулась настоящая дискуссия по поводу предложенных в посте #36 записей ЭКГ (№3). Нашлись аргументы как за предложенные мной объяснения, так и против. Их можно разрешить, если бы уважаемый Юрий_К привел настройки стимулятора. И хотелось бы увидеть более длинный фрагмент третьей ЭКГ. Было бы очень интересно.

К сожалению сейчас совершенно нет времени на длинные сообщения.
Но я думаю это не VSP и не артефакты шумов.
Пока что выложу еще рисунки.
Более подробно напишу позже.

Прикрепленные миниатюры

• 
• 

[Юрий_К]

Больше рисунков почему то не получается прикрепить.

[Максим Лось]

воот! Это уже другое дело! Стоило сразу упомянуть, что найденный артефакт не единичный, а повторяется с опрделенной периодичностью. Теперь видно, что это действительно тест на определение порога стимуляции. На более продолжительном участке обнаруживается, что периодичность составляет 1:3 Т.е. на один тестовый цикл со страховочной стимуляцией выполняется три цикла с текущими установками. Это паттерн работы теста capture managmnt, так что вопрос разрешился.
спасибо автору поста, если он разрешит я воспользуюсь картинками для учебного процесса.

[Юрий_К]

>>паттерн работы теста capture managmnt
Не могли бы вы подробно описать как работает автоматическая функция capture managmnt

>>если он разрешит я воспользуюсь картинками для учебного процесса.
Конечно я не возражаю

>>Присоединяюсь к просьбе описать оборудование на котором выполнялось исследование. Просто из любопытства.
Были приведены фрагменты ХМ ЭКГ.
Каким регистратором это записывалось точно сказать не могу, это может быть любой из списка: махаон, нейрософт, югм, кардиор, contec.
Дело в том, что от всех этих моделей запись считывается и после этого передается для анализа в одну и ту же общую программу (не родную для каждого регистратора). Эта программа оригинальная, разработана нами (кстати она проверена на базе МИТ (SE=99,56% +P=98,67%) и может анализировать непрерывную 7 суточную запись «одномоментно» (в один проход), без разделения на суточные фрагменты).

>>Что показал программатор и проверили ли пороги с его помощью?
При поднесении головки (или магнита) частичное нарушение ритмовождения становится полным (спайки идут а ответа нет вообще), у пациента возникала асистолия и соответственно остановка кровообращения.
Как вы понимаете проводить непрямой массаж + ИВЛ «рот в рот» и при этом проводить проверку стимулятора не совсем удобно.

>>С какой частотой идет стимуляция?
70 в 1 мин.

>>Вы смогли его опросить?
Нет. При поднесении головки пациент отключается.
В результате пациента отправили в реанимацию для того чтобы при поддержке временной стимуляции провести проверку ЭКС. Но хирурги решили по другому. Сразу взяли пациента на операцию и заменили ему ЭКС. ЭКС отдали родственникам и поэтому проверить его сейчас не возможно. Я попросил хирургов чтобы проверку все же сделали. Когда будет результат - сообщу.

По прежнему остается мне непонятным важный вопрос: Почему при поднесении головки стимуляция становилась полностью не эффективной?
Есть ли у вас предположения по этому вопросу?

[Максим Лось]

Как работает тест на пороги стимуляции лучше прочитать в инструкции к конкретному устройству, в том числе на русском языке.
Скачать pdf файлы можно тут:
http://manuals.medtr...vices/index.htm
Либо напишите свой электронный адрес.

Право, переписывать мануалы сюда будет не совсем удобно.

Ситуация с устройством странная, надо посоветоваться с коллегами, я с подобным никогда не сталкивался. Устройство было бы правильно вернуть в Медтроник для проверки и получения диагностических данных, для этого есть специальная процедура, которую выполняют местные сотрудники компании.

[М.М.Медведев]

Небольшая ремарка. Во-первых дискуссия действительно очень полезная и я по-возможности стараюсь за ней следить. Сейчас мне ближе вопрос о методе регистрации. Я в настоящее время готовлю лекции по ЭКГ для будущих кардиологов и, поэтому, не поленился залезть в гайдлайн по электрокардиографии 2007 года. Там черным по белому, на чистом английском языке написано, что электрокардиограф (холтер) должен показывать нативную запись, а усиление (прорисовка) артефактов стимулов допустима лишь в строке ритма. Вот эта рекомендация в оригинале "Oversampling by a significant multiple of the upperfrequency cutoff is recommended to provide recommended bandwidth in the digitized signal. Manufacturers should continue to develop improved algorithms for the identification and quantitative presentation of pacemaker stimulus outputs and for their preservation during ECG storage and retrieval. Low-amplitude pacemaker stimulus outputs should not be artificially increased in amplitude to aid recognition, because this would distort the form of the recorded ECG. Instead, it is recommended that manufacturers incorporate a separate representation of detected pacemaker stimulus outputs into 1 row only of the standard output tracing that would aid the identification of atrial, ventricular, and biventricular pacing signals. The selected row might be a rhythm strip that accompanies the standard 3 rows of lead signals in 4 columns, or in the absence of a rhythm row, 1 of the standard rows might be selected for this purpose." Их писали не глупые люди. Поэтому я весьма скептически отношусь к анализу записи ЭКС с прорисовкой стимулов. Ведь вряд ли Ваша программа проверялась на корректность выявления импульсов стимуляторов? Тем не менее меня очень заинтересовал подход с анализом записей разных холтеров одной программой. Я знаю, что подобные попытки предпринимаются в Татарстане, но там вроде пользуют программу Дарвин. У меня в этой связи есть довольно много вопросов, но, наверное, их стоит задавать тому, кто готов дать на них ответы. Судя по переписке, Вас больше интересуют алгоритмы ЭКС, а не технические детали холтеровского мониторирования. Поэтому вопрос такой, что это за программа обработки и с кем можно обсудить "технические" детали.

[Юрий_К]

К сожалению в мануалах нет ответов на интересующие меня вопросы.
1) Зачем при проведении теста сдваивается AP и VP? (зачем добавляется страховочный понятно)
2) Каким образом определяется факт отсутствия захвата. Если просто производится детекция наличия или отсутствия желудочкового комплекса после VP то почему бы не делать это после каждого желудочкового спайка при обычной стимуляции. (Кстати на эндограмме при ручной проверке очень хорошо видно когда ответ миокарда отсутствует - ошибиться не возможно). Раз это делается только при проведении теста то значит есть какая то особенность и отличие от обычной стимуляции. В чем оно? Нельзя ли посоветоваться с коллегами и по этим моим вопросам. Чувствую что ответ где то рядом, но не пойму где.

>>Устройство было бы правильно вернуть в Медтроник
Не в моей компетенции.
Кстати забыл сообщить что при интраоперационном измерении импеданса электрордов и порога стимуляции (во время замены ЭКС) оказалось что для обоих электродом параметры в норме (точных цифр не знаю но сказано было что все хорошо). Так что электроды были оставлены - заменено только устройство.

[Юрий_К]

>>электрокардиограф (холтер) должен показывать нативную запись
Абсолютно согласен. Запись должна быть нативной (то есть естественной, не модифицированной, сохранившей структуру).
По этому на мой взгляд применение фильтров не желательно в связи с искажениями записи. Прорисовка ЭКГ должна быть как можно ближе к естественному виду. Именно такая запись и представлена на фрагментах. Никакого усиления спайков ЭКС там нет. Но нет и фильтрации (во избежание искажений). И я не одинок в таком подходе, например в такой известной системе от GE как регистратор SEER MC + MARS PC фильтрация тоже не производится, ЭКГ рисуется как есть (может они чистейший английский плохо понимают ).
Более того у меня есть подозрение что те производители которые рисуют фильтрованную ЭКГ стремятся тем самым замаскировать и скрыть низкое качество записи ЭКГ. Опционально фильтры вполне могут быть, но не принудительно.


>>а усиление (прорисовка) артефактов стимулов допустима лишь в строке ритма.
Мне кажется усиление и прорисовка это не одно и то же, а все таки разные вещи.
Кроме того, что касается дополнительной строки ритма ЭКС, то если она формируется по данным автоматической детекции регистратором то эта детекция далека от идеала у всех моделей.

>>Поэтому я весьма скептически отношусь к анализу записи ЭКС с прорисовкой стимулов.
Если имеется в виду автоматический анализ, то он имеет малое отношение к тому что прорисовывается на экране.
Под автоматический анализ запись может обрабатываться как угодно, но на экране по моему мнению надо рисовать правду и только правду, а не отфильтрованное подобие ЭКГ.

>>Ведь вряд ли Ваша программа проверялась на корректность выявления импульсов стимуляторов?
На самом деле проверялась. Но при частоте оцифровки 250 Гц добиться приемлемого качества не получается, и даже 500 Гц маловато, хотя при 500 можно добиться ~85% точности.

>>У меня в этой связи есть довольно много вопросов, но, наверное, их стоит задавать тому, кто готов дать на них ответы.
Можете задать мне.

>>Судя по переписке, Вас больше интересуют алгоритмы ЭКС, а не технические детали холтеровского мониторирования.
Поскольку приходится работать и с ЭКС, то конечно хочется знать как все устроено.
Но и Холтеры мне не чужды.

[Юрий_К]

Вот еще информация по Холтеровским исследованиям которая может стать темой для обсуждения.
Мы у себя наладили такой вариант телемедицины как "Холтеры по интернету".
Десяток удаленных кабинетов (в т.ч. в других городах) устанавливают регистраторы, а по окончанию исследования считывают запись и передают ее по электронной почте в центр (времени занимает около 20 мин.). В центре запись анализируется и протокол отправляется обратно по электронной же почте.

[М.М.Медведев]

Есть предложение выделить обсуждение холтеровских вопросов в отдельную тему. Мне кажется так будет удобней.

[Евгений]

Позвольте вставить свои "5 копеек".

>>Каким образом определяется факт отсутствия захвата
Определяется анализом так называемого "вызванного ответа" - электрической реакции миокарда на нанесенный стимул. Это не детекция желудочкого комплекса, а анализ потенциала в первые несколько милисекунд после стимула.

>>почему бы не делать это после каждого желудочкового спайка при обычной стимуляции
Из-за дополнительного расхода батареи на обработку результатов нанесения каждого стимула (захват/незахват). К тому же порог стимуляции не меняется внезапно, достаточно регулярных проверок и программирования амплитуды стимуляции с запасом

Мне особо бы хотелось прояснить ситуацию с потерей захвата при интеррогации: головка программатора накладывалась при включенном программаторе? Есть ли возможность связаться с пациентом и получить у него это устройство?

[Юрий_К]

>>Позвольте вставить свои "5 копеек".
Спасибо за ответ.


>>Определяется анализом так называемого "вызванного ответа" - электрической реакции миокарда на нанесенный стимул. Это не детекция желудочкого комплекса, а анализ потенциала в первые несколько милисекунд после стимула.

Понятно что работа (внутренняя логика) алгоритмов детекции «чистой» ЭКГ и ЭКГ сразу после спайка отличаются. Понятно что спайк вносит искажения в работу усилительной схемы ЭКГ встроенной в ЭКС.
Я немного сталкивался с вопросами анализа кривой ЭКГ и в моем понимании энергопотребление процессора зависит от обьема вычислений. Обьем вычислений зависит от сложности алгоритма и обьема входящих данных. Врядли сложности этих алгоритмов сильно отличаются (внутренняя логика да, но не сложность, да еще в десятки раз).
Поэтому не понятно почему анализ в течение несколько миллисекунд отнимает больше энергоресурсов чем такой же анализ кривой в течение 700 мс (пусть цикл стимуляции 1000мс, желудочковый РП 300 мс.)
Ну да ладно. Это в общем то инженерные вопросы выходящие за рамки медицины.
В принципе ясно, что существуют какие то технические сложности для этого. Я думаю что обсуждать это дальше скорее всего нет смысла поскольку это вряд ли интересно всей аудитории. Хотя если это окажется не так то я могу поучаствовать и дальше.


>>К тому же порог стимуляции не меняется внезапно, достаточно регулярных проверок и программирования амплитуды стимуляции с запасом
В сообщении №34 я привел клинический случай когда такой подход не оправдался.
Кроме того при частичном переломе электрода порог может меняться мгновенно и в очень широких пределах. (например при движениях в плечевом поясе.)


>>Мне особо бы хотелось прояснить ситуацию с потерей захвата при интеррогации:
Это действительно важный (и мало понятный) вопрос. Хотя мне уже приходилось сталкиваться с подобным поведением ЭКС 500 на фоне истощения его источника питания.


>>головка программатора накладывалась при включенном программаторе?
Да.

>>Есть ли возможность связаться с пациентом и получить у него это устройство?
Я попросил хирургов об этом. Но пока без результатно. Через некоторое время я сам попробую это сделать.

[Юрий_К]

Пациентов с имплантированными устройствами становится все больше. Наблюдение таких пациентов из эксклюзивной процедуры превратилось в рутинную работу.

Учитывая данный факт хотелось бы вернуться к теме касающейся наблюдения пациентов с кардиостимуляторами.

 

В связи с этим хочу обратится к коллегам с двумя вопросами:

 

1) Не появилось ли руководящих документов регламентирующих вопрос  о том врачи каких специальностей имеют право проводить проверку и программирование кардиостимуляторов в процессе диспансерного наблюдения.

 

2) Можно ли получить информацию о том, какова сложившаяся практика проведения мероприятий связанных с проверкой и программированием ЭКС в различных лечебных учреждениях. Какие специалисты проводят осмотр таких пациентов, выполняют тестирование и при необходимости вносят изменения в настройки устройств.

[М.М.Медведев]

Пациентов с имплантированными устройствами становится все больше. Наблюдение таких пациентов из эксклюзивной процедуры превратилось в рутинную работу.

Учитывая данный факт хотелось бы вернуться к теме касающейся наблюдения пациентов с кардиостимуляторами.

 

В связи с этим хочу обратится к коллегам с двумя вопросами:

 

1) Не появилось ли руководящих документов регламентирующих вопрос  о том врачи каких специальностей имеют право проводить проверку и программирование кардиостимуляторов в процессе диспансерного наблюдения.

 

2) Можно ли получить информацию о том, какова сложившаяся практика проведения мероприятий связанных с проверкой и программированием ЭКС в различных лечебных учреждениях. Какие специалисты проводят осмотр таких пациентов, выполняют тестирование и при необходимости вносят изменения в настройки устройств.

Хорошие вопросы.

Насколько я понимаю, профессии "аритмолог" нет и не предвидится. Теоретически, программированием ЭКС могут заниматься кардиохирурги и кардиологи. По мере внедрения аккредитаций и компетенций (извините за выражения) врачи этих, а может и других специальностей смогут получать право на ведение больных с устройствами. Наверняка, для получения такого права лучше иметь соответствующие "корочки". Именно для этого мы и подготовили цикл ТУ "ЧП и ЭндоЭКС, ведение больных с имплантированными устройствами". Очередной будет в октябре. Вероятно, в процессе регламентации всех и вся, наличие такого ТУ в анамнезе может и помочь.

[Юрий_К]

[Юрий_К]

Из того что мне удалось найти по этой теме:

 

Приложение № 1 к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утв. приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 918н

"Правила организации деятельности кардиологического кабинета"

...

6.3. диспансерное наблюдение, лечение и организация реабилитации следующих больных

...

г) после лечения в стационарных условиях больных по поводу жизнеугрожающих форм нарушений сердечного ритма и проводимости, в том числе с имплантированным искусственным водителем ритма и кардиовертером-дефибриллятором (пожизненно);

 

Исходя из этого выходит что данную работу должны выполнять кардиологи.

Кардиохирурги надо думать должны заниматься такими пациентами на этапе стационара (сразу после имплантации).

А в дальнейшем (на амбулаторном этапе) получается что этим должен заниматься специалист имеющий сертификат кардиолога (безусловно специально обученный).

 

В национальном руководстве по кардиостимуляции от 2013г. есть еще ссылка на ГОРДЕЕВА О. Л.

У него есть подробное описание процедуры амбулаторного осмотра такого пациента, проверки и настройки параметров ЭКС.

Состоит из 10 пунктов и описывает в моем понимании в чистом виде работу амбулаторного кардиолога.

 

Из всего этого (хотя и косвенно) следует вывод:

Амбулаторное наблюдение пациентов с ЭКС (включая проверку и настройку ЭКС) могут и должны выполнять только сертифицированные кардиологи. Врачи других специальностей к этой работе допускаться не должны.

 

Сразу хочу отметить что лично я с этим целиком согласен.

Но возможно что кто-то знает о других документах на эту тему?

Возможно там изложен другой взгляд на этот вопрос?

Поделитесь пожалуйста.

[М.М.Медведев]

Взгляд может быть каким угодно, документов тоже можно понаписать, но адекватно наблюдать больных с устройствами можно лишь при наличии программаторов этих устройств. Программаторы предоставляются фирмами, в основном, в организации, занимающиеся имплантацией устройств. В нашем неимплантирующем центре (СЗЦДиЛА) есть минимум 3 программатора, остальные или одалживаются при необходимости, или больные направляются в дружественный имплантирующий центр. Я смутно представляю, чтобы минздрав накупил программаторов и раздавал их кардиологам. Так что ведением этих больных пока будут преимущественно заниматься организации, где имплантируют устройства. В тех же случаях, когда перепрограммирования не требуется и устройства работают корректно, можно ограничиваться ХМ и таблетками. Вот это для кардиологов.