Размещаем ответы на вопросы восемнадцатого задания.
Вопрос №1. Возможно ли, согласно действующим рекомендациям, установить диагноз семейной гиперхолестеринемии (СГХС) без выполнения генетических исследований?
1) Да;
2) Нет.
СГХС - наиболее распространенное доминантно наследуемое заболевание в человеческой популяции. Согласно литературным данным, среди европейцев (в том числе и среди жителей европейской части России) частота встречаемости этого заболевания может достигать примерно 1:200-250. Типичным случаем является выявление пациентов с СГХС при диспансерном обследовании по уровню общего холестерина, находящемуся в пределах 12-13 ммоль/л.
Диагностика СГХС в рутинной клинической практике не требует выполнения генетических исследований. В рекомендациях Европейского сообщества кардиологов по лечению нарушений липидного обмена (A.L.Catapano, I.Graham, G.De Backer et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal (2016) 37, 2999–3058.) предложены к использованию Голландские диагностические критерии. Также могут применяться критерии британского руководства (S.Broom), несколько отличающиеся по формулировкам, но близкие по духу. Эти критерии включают оценку клинических проявлений дислипидемии и степени нарушений липидного обмена у обследуемого пациента, его близких родственников и детей. Данные генетических исследований представляют собой лишь один из разделов диагностических критериев. Каждому из исследуемых признаков заболевания в руководстве присвоено некоторое количество баллов. На основании общего количества набранных баллов устанавливается диагноз определенной, вероятной или возможной СГХС.
Правильный ответ - №1.
Вопрос №2. Какие признаки, выявляемые при осмотре требуют особого внимания у пациентов с предполагаемой СГХС?
1) Ксантелазмы на коже лица, веках;
2) Липоидная дуга роговицы;
3) Сухожильные ксантомы;
4) Туберозные ксантомы на груди и животе;
5) Эруптивные ксантомы на коже туловища, ягодиц, конечностей и на слизистых оболочках.
Ксантомы являются проявлением длительно существующей гиперлипидемии. При гистологическом исследовании биоптатов элементов сыпи выявляются ксантомные клетки, представляющие собой фагоциты с пенистой цитоплазмой, содержащей жировые включения. При дифференциальной диагностике СГХС следует уделить особое внимание выявлению сухожильных ксантом (этому признаку присвоено 6 баллов в Голландских диагностических критериях). Наиболее просто выявить утолщение ахилловых сухожилий, так же могут быть утолщены сухожилия разгибателей пальцев кистей и стоп.
Эруптивные ксантомы с локализацией на коже туловища, ягодиц, конечностей и на слизистых оболочках могут выявляться при гипертриглицеридемии и других нарушениях липидного обмена. Выявление сыпи на груди и животе так же не характерно для СГХС. Туберозные ксантомы при СГХС могут быть обнаружены на спине, разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Ксантелазмы могут встречаться у пациентов с СГХС, однако не являются патогномоничным признаком и не входят в диагностические критерии.
Липоидная дуга роговицы (arcus cornealis) так же является важным признаком СГХС (4 балла по Голландским диагностическим критериям), однако следует помнить, что диагностическое значение этот признак имеет только у пациентов в возрасте до 45 лет.
Правильные ответы - №2,3.
Вопрос №3. Согласно имеющимся данным диагноз СГХС у данной пациентки является?
1) Вероятным;
2) Возможным;
3) Определенным.
Для ответа на данный вопрос воспользуемся Голландскими диагностическими критериями, указанными в рекомендациях Европейского сообщества кардиологов по лечению нарушений липидного обмена 2016 года. Итак, у нашей пациентки имеются следующие признаки:
- уровень холестерина липопротеидов низкой плотности более 8,5 ммоль/л – 8 баллов,
- наличие раннего сердечно-сосудистого события у отца (ишемический инсульт) в возрасте до 55 лет, наличие гиперхолестеринемии с уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности более 8 ммоль/л у матери – 1 балл.
В сумме получается 9 баллов, что соответствует диагнозу определенной СГХС.
Правильный ответ - №3.
Вопрос №4. Следует ли рекомендовать пациентке проведение генетического обследования для выявления причинной мутации?
1) Да;
2) Нет.
Сложность проведения генетического обследования в рутинной клинической практике очевидна. В то же время следует помнить о том, что риск проявления заболевания в следующем поколении составляет 50%, так как для СГХС установлен аутосомно-доминантный тип наследования. Без проведения генетического исследования данного пациента (пробанда) становится более сложным и растянутым во времени каскадный скрининг, основой задачей является максимально ранняя диагностика этого заболевания у детей и близких родственников пробанда. С учетом широкого распространения СГХС в популяции в настоящее время сформулированы следующие показания к проведению генетического тестирования и каскадного скрининга:
- уровень общего холестерина плазмы ≥ 8 ммоль/л у взрослого пациента или взрослого родственника пациента;
- выявления ранней ИБС у пациента или его родственника,
- выявление сухожильных ксантом у пациента или его родственника;
- внезапная сердечная смерть у родственника пациента.
Пациентка безусловно соответствует первому из предложенных критериев. Кроме того, у нее есть двое детей, для которых проведение каскадного скрининга будет иметь большое значение.
Правильный ответ - №1.
Вопрос №5. Следует ли рекомендовать медикаментозное лечение данной пациентке?
1) Да;
2) Нет;
3) Решение о проведении терапии можно принять только после проведения дополнительного обследования.
Важно отметить, что пациенты с СГХС относятся к группе высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний вне зависимости от возраста, пола, уровня артериального давления и статуса курения. Начинать гиполипидемическую терапию у взрослых пациентов с СГХС следует насколько возможно быстро после установления диагноза.
Существует мнение о том, что польза от статинов в первичной профилактике у женщин не столь очевидна, как у мужчин. Это может быть обусловлено более низким исходным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, а так же меньшим количеством наблюдений в клинических исследованиях. Важно отметить, что анализ Cochrane 2013 года показал уменьшение смертности от всех причин, количества сердечно-сосудистых событий и реваскуляризаций у пациентов получавших статины с целью первичной профилактики. При этом у женщин эти эффекты не отличались от выявленных в мужской популяции. Такие же результаты дало исследование базы данных СТТ.
При этом для пациентов с СГХС рекомендована высоко интенсивная терапия статинами, как правило - в сочетании с эзетимибом. В настоящее время в России становятся доступны для использования препараты новой группы – ингибиторы PCSK9. Они открывают новые возможности для лечения этой группы пациентов.
Правильный ответ - №1.
