62 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вашему вниманию двадцать седьмое задание, основанное на клиническом примере, представленном на сайте http://www.ecgcorner.org/. Оно является завершением предыдущих и состоит из одного единственного вопроса. 30 мая мы разошлем ответы на все вопросы этого задания.

 

[М.М.Медведев]

Ответы на вопросы 1-го задания по ФД

 

Вопрос 1. Что за аритмия в 12:37:32?

1. Переход предсердной тахикардии в желудочковую.
2. Предсердная тахикардия с аберрантным проведением.
3. Тахикардия при синдроме WPW.

Вопрос 2. За счет чего возникают паузы в 14:24:04?

1. Выраженная синусовая аритмия.
2. Блокированные предсердные экстрасистолы.
3. Нераспознанные поздние предсердные экстрасистолы.

Вопрос 3. С чем связано появление предсердных аритмий?

1. С физической нагрузкой.
2. В дневное время вне интенсивных нагрузок (возможно, эмоции).
3. С тахикардией.

Вопрос 4. Максимальный PQ-интервал у больной 237 мс – следует ли писать о наличии атриовентрикулярной блокады I степени?

1. Да, это значительно выше нормы.
2. Нет, так как появляется при брадикардии ночью.
3. Интервал 237 мс ночью немного больше нормы - это стоит отметить, но диагноз АВ-блокады только на основании этого не ставить.

Ответы 2-го задания по ФД

 

Вопрос 1. О чем Вам говорит эта ЭКГ?

1. У пациента нет проблем на фоне приема флекаинида.
2. Прием флекаинида должен быть немедленно прекращен.
3. Пациенту нужно выполнить эндокардиальное электрофизиологическое исследование.
4. Терапия флекаинидом может быть продолжена при соблюдении ряда условий.

 

Вопрос 2. Что демонстрирует представленная ЭКГ?

1. Синдром ранней реполяризации (СРР) I типа с низким риском аритмических событий.
2. СРР II типа со средним риском аритмических событий.
3. СРР III типа с высоким риском аритмических событий.
4. Бругада подобные ЭКГ-изменения.

 

Вопрос 3. Каково максимальное смещение точки J на представленной ЭКГ?

1. 1 мм.
2. 1,5 мм.
3. 2 мм.
4. 2,5 мм.
5. 3 мм.

 

Вопрос 4. Как часто у больных с ФП возникает подобная ЭКГ-картина на фоне приема антиаритмических препаратов IС класса.

1. В 10%.
2. В 20%.
3. В 30%.
4. В 40%.
5. Все ответы неправильные.

 

На фоне приема препарата IС класса у больного развилась картина частичной блокады правой ножки пучка Гиса и изменения процессов реполяризации в правых грудных отведениях с подъемом точки J до 2 мм в отведении V2, что позволяет говорить о Бругада подобных изменениях ЭКГ. Подобные ЭКГ изменения относятся к синдрому ранней реполяризации (СРР) или синдрому J-волны. По классификации C.Antzelevitch at al. выделяют 4 типа СРР.

Тип 1. ЭКГ изменения, характерные для СРР выявляются только в отведениях V5-V6 (низкий риск).

Тип 2. ЭКГ изменения, характерные для СРР выявляются в нижних и нижнебоковых отведениях (умеренный риск).

Тип 3. ЭКГ изменения, характерные для СРР носят глобальный характер и выявляются в нижних, боковых и правых грудных отведениях (высокий риск).

Тип 4. Синдром Бругада - ЭКГ изменения, характерные для СРР выявляются только в правых грудных отведениях.

На фоне назначения препаратов IС класса больным с фибрилляцией предсердий подобные изменения выявляются в 2-3% случаев.

 

С пациентом обсуждались возможность выполнения изоляции легочных вен, назначения амиодарона и дронедарона, проведения эндокардиального электрофизиологического исследования для оценки индуцируемости желудочковых аритмий. С учетом чрезвычайно высокой эффективности флекаинида было решено продолжить терапию, уменьшив дозу препарата до 200 мг/сут и порекомендовав пациенту регулярно проходить холтеровское мониторирование (1 раз в 6 месяцев) и принимать эффективную жаропонижающую терапию при подъемах температуры.

 

Ответы на вопросы 3-го задания по ФД

 

Вопрос 1. 10:23:40 Максимальная ЧСС при нагрузках утром 197 в минуту. Можно ли говорить, что субмаксимальная ЧСС достигнута?

1. Да, это более максимальной ЧСС возможной для данного возраста.
2. Нет.

Вопрос 2. 16:46:05 Что за пароксизм с четко видимыми Р-зубцами на сегменте ST?:

1. Желудочковая тахикардия.
2. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия.
3. Предсердная тахикардия с аберраными комплексами.

Вопрос 3. С чем связано появление ПМА? :

1. Появление в покое.
2. Возникновение на нагрузке.

Вопрос 4. Как следует расценить эпизоды депрессии ST?:

1. Тахикардитические, связанные с высокой ЧСС при фибрилляции предсердий.
2. Возможно ишемические.

Вопрос 5. Есть ли остановки дыхания?:

1. Трудно оценить из-за плохого качества пневмограммы.
2. Есть и их число соответствует легкой степени синдрома апноэ сна.
3. Точно есть, но точное количество и тяжесть требует уточнения с помощью респираторного мониторирования.

Вопрос 6. Циркадный тип предсердных экстрасистол определен по рекомендациям Л.М.Макарова как дневной – так ли это?

1. Да.
2. Нет.

Ответы на вопросы 4-го задания по ФД.

На представленной ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий. Пикантность ситуации заключается в том, что имеется «строка ритма» в отведениях V1 и II, а также «представительные» комплексы всех отведений. Они получены усреднением, что недопустимо на фоне фибрилляции предсердий. Волны, похожие на трепетание фиксируются в отведении V1, которое не может использоваться для постановки этого диагноза. Во II отведении синхронно с этим псевдо-трепетанием регистрируется фибрилляции предсердий.

Контурный анализ усредненных комплексов QRS-T не возможен, так как при усреднении разных комплексов (см. строку ритма) получается средняя температура по палате.

 

Ответы на вопросы 5-го задания по ФД.

 

Вопрос 1. Почему ширина синусового QRS-комплекса меняется от 98 мс (например, 16:20:40) до 150 мс (17:29:56)

1. Из-за появления нарушений внутрижелудочкового проведения,
2. Из-за колебания степени блокады ножки пучка Гиса,
3. Вследствие ошибок автоматического измерения.

Вопрос 2. Что за тахикардия с регулярным интервалом и желудочковыми комплексами (19:37:21), которые не прерывают пароксизм?:

1. Предсердная тахикардия,
2. Трепетание предсердий с регулярными проведением,
3. Атриовентрикулярная «ри-ентри» тахикардия.

Вопрос 3. Что за ритм перед развитием пароксизма тахикардии с PQ-интервалом до 350 мс?

1. Предсердный ускоренный ритм с проведением по «медленному каналу» атриовентрикулярного узла,
2. Синусовый ритм с атриовентрикулярной блокадой I степени,
3. Узловой ритм с ретроградно проведенным P-зубцом.

Вопрос 4. Эпизоды депрессии ST до 3,5 мм. Похожи ли на ишемические?:

1. Да, вследствие большой выраженности и плоской формы сегмента ST,
2. Нет, они появляются только при пароксизмах и являются тахикардитическими,
3. На фоне полной блокады правой ножки п. Гиса и выраженной тахикардии во время пароксизма оценка ишемии невозможна.

Вопрос 5. Оцените степень синдрома апноэ сна?:

1. Апноэ нет,
2. Легкая степень,
3. Тяжелая степень.

Какие замечания и предложения по заключению данной больной и по «резюме» из заключения Вы могли бы предложить ?

 

Ответы на вопрос шестого задания по ФД.

ПЖ – 50 мм рт.ст.

ПП – 12 мм рт.ст.

ЛА – 41 мм рт.ст.

Решение: Зная градиент на аортальном клапане и САД мы можем рассчитать систолическое давление в ЛЖ, которое составит 140+10=150 мм рт.ст.

Используя упрощенное уравнение Бернулли (Р=4V²) и зная максимальную скорость транссептального потока, можем рассчитать градиент давления на ДМЖП = 4х5х5=100 мм рт.ст. Таким образом, систолическое давление в ПЖ = 150-100 = 50 мм рт.ст.

Аналогично, используя упрощенное уравнение Бернулли, рассчитываем градиент на пульмональном клапане, который составит 4х1,5х1,5= 9 мм рт.ст. Зная это значение и величину давления ПЖ, несложно подсчитать, что систолическое давление в ЛА составляет 50-9=41 мм рт.ст.

Наконец, определим давление в ПП во время систолы ПЖ. У пациентов без ДМЖП мы не имеем возможности точно рассчитать этот показатель и оцениваем его приблизительно, ориентируясь на косвенные признаки. Так, зная, что нижняя полая вена расширена и не спадается достаточно на вдохе, мы предположили бы, что давление в ПП составляет ориентировочно 15 мм рт.ст. В данном случае, однако, мы располагаем достаточной информацией для более точного расчета давления в ПП, которое может быть определено как разница между давлением в ПЖ и градиентом ТР и составит 50-38= 12 мм рт.ст.

 

Ответы на вопросы седьмого задания по ФД.

 

Вопрос 1. Что за ритм без Р-зубца на максимальной ЧСС (14:07)?

1. Синусовый ритм.
2. Узловая тахикардия.
3. Фибрилляция предсердий.

Вопрос 2. Удлинение PQ-интервала происходит только ночью?

1. Да, ночью он увеличивается более 400 мс.
2. Нет, есть значительное удлинение и при нагрузках днем.
3. Он увеличен почти постоянно и денем и ночью.

Вопрос 3. С чем связано «пароксизмальное» удлинение PQ?

1. С появлением проксимальной блокады.
2. С вагусными влияниями.
3. С проведением по медленному каналу в АВ узле.

Вопрос 4. С чем связаны эпизоды косонисходящей депрессии ST (например, в 16:14)?

1. С наложением зубца Р.
2. Тахикардитическая депрессия.
3. Возможно, ишемия миокарда.

Вопрос 5. Значительное удлинение QTс (например, до 589 мс в 15:16) связано с?

1. С синдромом удлиненного QT-интервала.
2. С физиологическими колебаниями длительности QT при нагрузке.
3. С измерением окончания Т-зубца на следующем Р-зубце.

 

Ответы на вопросы 8-го задания по ФД

 

Вопрос 1. Какой ритм на ЭКГ?

1. Фибрилляция предсердий.
2. Трепетание предсердий.
3. Фибрилляция / трепетание предсердий.

 

Правильный ответ – фибрилляция предсердий. Волны, похожие на волны трепетания, регистрируются только в отведении V1, которое не может использоваться для постановки этого диагноза.

 

Вопрос 2. Какая средняя ЧСС на представленном фрагменте?

1. От 100 до 109 уд/мин.
2. От 110 до 119 уд/мин.
3. От 120 до 129 уд/мин.
4. От 130 до 139 уд/мин.

 

Правильный ответ от 110 до 119 уд/мин. Строка ритма длится 10 секунд и на ней помещается 19 интервалов RR. Значит средняя ЧСС (19х6) 114 уд/мин.

 

Вопрос 3. Почему кардиолог экстренно направил больную в стационар?

1. ФП с риском тромбоэмболий в связи с неадекватной антикоагулянтной терапией.
2. ПБЛНПГ, риск полной АВ блокады.
3. ПБЛНПГ + ПВПБ, риск полной АВ блокады.
4. ФП с высокой ЧСС, риск ХСН.
5. Иное.

 

Правильный ответ 5 (иное). У больной установлен ПЭКС и имеются признаки нарушения сенсинга (нанесение стимула на желудочки с их захватом примерно через 300 мс от начала предыдущего комплекса QRS). Из-за нарушения сенсинга стимулы ПЭКС могут попасть в «уязвимую зону» и вызвать желудочковую тахикардию и даже фибрилляцию желудочков. Поэтому показано экстренное перепрограммирование устройства.

 

Ответы на вопросы 9-го задания по ФД.

 

Вопрос 1. Что за аритмия (20:48:43)?:

1. Одиночные полиморфные желудочковые экстрасистолы,
2. Предсердные экстрасистолы, проводящиеся с блокадой правой и левой ножки пучка Гиса,
3. Первая экстрасистола – предсердная, вторая – желудочковая.

Вопрос 2. Почему ЧСС в ночное время имеет периоды повышенной дисперсии (например. 1:50 – 2:50)?:

1. Это связано с аритмиями,
2. Вызвано наличием остановок дыхания,
3. Связано с плохим сном.

Вопрос 3. Правильное ли измерение АД в 07:33 98\66 мм рт.ст. и, если да, то с чем связана такая гипотензия?

1. Ошибка измерения из-за низкоамплитудных тонов,
2. Цифры правильные и отражают утреннюю гипотензию,
3. Измерение правильное, но должно относиться к ночному сну (часть сна больной не отметил).

 

Ответ на вопрос 10-го задания по ФД.

Вопрос 1. Что вы думаете об этой ЭКГ, зарегистрированной у 17-летнего юноши?

1. Идиопатические право- и левожелудочковые тахикардии и пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия (ПРАВУТ) у одного пациента.
2. ПРАВУТ с ПБЛНПГ и ПБПНПГ.
3. Пароксизмальная реципрокная АВ тахикардия с правосторонним ДПП.
4. Пароксизмальная реципрокная АВ тахикардия с левосторонним ДПП.
5. Пароксизмальная реципрокная АВ тахикардия с левосторонним ДПП и идиопатическая фасцикулярная левожелудочковая тахикардия.

Снижение частоты тахикардии на фоне ПБЛНПГ характерно для ПРОАВТ с левосторонним расположением ДПП.

 

Ответы на вопросы 11-го задания по ФД.

 

Вопрос 1. 15:03:27 Что за аритмия?

1. Предсердная аберрантная экстрасистола.
2. Желудочковая экстрасистола.
3. Блокада правой ножки пучка Гиса.

Вопрос 2. Как правильно назвать аритмию в 15:00:27?

1. Групповая предсердная экстрасистола.
2. Эпизод предсердного ритма с нерегулярным АВ проведением.
3. Сочетание предсердных и желудочковых экстрасистол.

Вопрос 3. Эпизоды депрессии ST являются?

1. Ишемическими.
2. Тахикардитическими.
3. Позиционными.

Вопрос 4. Во время эпизодов депрессии ST появляется значительное число одиночных, парных и групповых предсердных экстрасистол. Связаны ли они с ишемией?

1. Да.
2. Нет, так как они наблюдаются и вне ишемии.
3. Нет ишемии.

 

Ответ на вопрос 12-го задания по ФД.

Изменения, зафиксированные при ХМ ЭКГ связаны с интермиттирующим синдромом WPW.

 

Ответы на вопросы 13-го задания по ФД

Вопрос 1. Широкие экстрасистолы, отличающиеся по форме QES от наджелудочковых комплексов, являются:

1. Желудочковыми,
2. Одна морфология по типу блокады правой ножки – аберрантные, другая – желудочковая,
3. Все аберрантные.

Вопрос 2. В некоторых пароксизмах (например, 26.10 08:09:26) определяется ЧСС менее 90 ударов в минуту – нужно ли их назвать эпизодами предсердного ускоренного ритма?:

1. Да, четкие Р-зубцы при невысокой ЧСС исключает мерцание предсердий,
2. Нет, это та-же фибрилляция предсердий, только «нормокардия».

Вопрос 3. Пароксизмы фибрилляции предсердий чаще появляются при активности больной. А во сне они есть?:

1. Да, немного,
2. Нет

Вопрос 4. С чем связано появление паузы 27.10 10:28:14?:

1. С атриовентрикулярной блокадой II степени,
2. С остановкой синусового узла,
3. С блокированной предсердной экстрасистолой,
4. С технической помехой.

Вопрос 5. На третьи сутки значительно уменьшается ЧСС максимальная и средняя днем. За счет чего это происходит?:

1. Снижения физической активности,
2. Уменьшения числа пароксизмов фибрилляции предсердий.

Ответ на вопрос 14-го задания по ФД

Паттерн ранней реполяризации имеется только на ЭКГ №2. Подробное обоснование в нашей статье, опубликованной в журнале Вестник аритмологии №91, доступном для скачивания по ссылке http://www.vestar.ru...1/vestar_91.pdf.

 

Ответ на вопрос 15-го задания по ФД

К сожалению, заключение по результатам ЧП ЭФИ не правильное. Широкие комплексы QRS  при стимуляции обусловлены не проведением по дополнительному пути, а стимуляцией желудочков (импульс стимулятора переходит непосредственно в комплекс QRS).

 

Ответы на вопросы 16-го задания по ФД

 

Вопрос 1. Минимальная ЧСС 37 в минуту наблюдается днем. Отчего?

1. Воздействие вагуса на синусовый ритм,
2. Блокированные предсердные экстрасистолы,
3. Эпизоды синоатриальной блокады,

Вопрос 2. Что за аритмия в 22:11:53?:

1. Парная желудочковая экстрасистола,
2. Эпизод фибрилляции предсердий,
3. Сочетание предсердных экстрасистол и сливного комплекса.

Вопрос 3. Сколько пароксизмов фибрилляции предсердий у больного?:

1. Десять длительных и 5 коротких,
2. Восемь длительных и 12 коротких,
3. Десять длительных и 15 коротких.

Вопрос 4. Пауза в 04:45:59 – это:

1. Остановка синусового узла,
2. Посттахикардитическое угнетение функции синусового узла,
3. Синоатриальная блокада.

Вопрос 5. Имеется ли апноэ сна и, если да, то какая степень СОАС?:

1. Апноэ нет – это все артефакты,
2. Апноэ есть средней степени,
3. Апноэ есть по тяжести не менее средней степени.

Вопрос 6. Почему максимальное АД регистрируется ночью?:

1. Из-за влияния апноэ сна
2. Вследствие фибрилляции предсердий,
3. Это ошибка измерения.

 

Ответ на вопрос 17-го задания по ФД.

 

Конечно же, на представленной ЭКГ имеется феномен WPW, который авторы называют «атипичным», поскольку интервал PQ превышает 120 мс, а ширина комплекса QRS - не превышает. Помочь в постановке диагноза могут и проба с АТФ, и ЧП ЭФИ, а радиочастотная аблация (в случае успеха) продемонстрирует, что это действительно был дополнительный путь проведения. Правильный ответ – 4. Авторы задания демонстрируют как увеличение ЧСС при эндокардиальной ЭКС правого предсердия увеличивает выраженность предвозбуждения.

 

Ответ на вопрос 18-го задания по ФД

 

Вопрос 1. С чем могут быть связаны эти изменения ЭКГ?

1. С синдромом ранней реполяризации.

2. С синдромом WPW.

3. С очаговыми рубцовыми изменениями.

4. Возможно все перечисленное.

5. Ничего из перечисленного.

 

Как выяснилось, характерные для синдрома ранней реполяризации notching (зазубренность) и slurring (сглаженность), могут встречаться и при целом ряде иных состояний. Приведенные ЭКГ фрагменты ЭКГ были опубликованы в статье Liao Z, Ma J, Hu J. et all. New Observation of Electrocardiogram During Sinus Rhythm on the Atriofascicular and Decremental Atrioventricular Pathways: Terminal QRS Complex Slurring or Notching // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:897-901. Как и следует из ее названия, зазубренность и сглаженность была обусловлена наличием дополнительных путей проведения. Их аблация привела к устранению этих феноменов.

Возможность формирования зазубренности и сглаженности у больных ИБС описано в статье France RJ, Formolo JM, Penney DG. Value of notching and slurring of the resting QRS complex in the detection of ischemic heart disease // Clin Cardiol. 1990;13:190–196. Таким образом, правильный ответ «возможно все» и не только перечисленное.

 

Ответ на вопрос 19-го задания по ФД

 

Вопрос 1. Как отнестись к такому «неочевидному» феномену WPW?

1. Наблюдать пока не станет очевидным.
2. Наблюдать пока не появятся приступы сердцебиения.
3. Сделать пробу с АТФ.
4. Направить на ЧП ЭФИ.
5. Направить на эндокардиальное ЭФИ и РЧА.

 

Как уже отмечалось, мы позволяем себе немного модифицировать задания с сайта ecgcorner и приводить их в соответствие с российскими реалиями. В оригинальном варианте пациенту было выполнено эндокардиальное ЭФИ, индуцированы пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия и фибрилляция предсердий с проведением по ДПП и минимальным интервалом RR 180 мс. Разумеется, была выполнена РЧА ДПП. По мнению авторов это доказывает, что степень предвозбуждения не коррелирует с ЭПР ДПП и риском развития жизнеугрожающих аритмий. Мы целиком и полностью разделяем эту точку зрения.

 

Что же делать с обладателями подобных ЭКГ в российских условиях? Конечно же, нельзя пассивно наблюдать, так как первый же пароксизм при наличии ДПП с коротким ЭРП может закончиться фатально. Проба с АТФ может позволить подтвердить наличие ДПП, что весьма полезно. К сожалению, АТФ не позволит оценить ЭРП ДПП. Направлять пациентов, особенно с подозрением на феномен WPW, на эндокардиальное ЭФИ представляется нам несколько избыточным. Поэтому правильный ответ – таких пациентов нужно направлять на ЧП ЭФИ.

 

Ответ на вопрос 20-го задания.

Вопрос 1. Оцените представленную ЭКГ?

1. Веретенообразная тахикардия у пациента с синдромом удлиненного интервала QT.
2. Полиморфная желудочковая тахикардия у пациента с нижним инфарктом миокарда
3. Двунаправленная желудочковая тахикардия, обусловленная передозировкой сердечных гликозидов.
4. Фибрилляция предсердий у пациента с двумя дополнительными путями.
5. Пароксизмальная реципрокная АВ тахикардия с ПБЛНПГ и фибрилляция предсердий с проведением по АВ узлу и дополнительному пути.

 

Ответ на вопрос 21 задания по ФД

Вопрос 1. Что вы думаете о расположении дополнительных путей проведения (ДПП) у этого пациента?

1. У пациента атриовентрикулярный (АВ) ДПП в области свободной стенки правого желудочка.
2. У пациента левый нижний АВ ДПП и левый боковой (задний) АВ ДПП.
3. У пациента левый заднесептальный (нижний парасептальный) АВ ДПП.
4. У пациента атриофасцикулярный ДПП.
5. У пациента правосторонний среднесептальный АВ ДПП.

Несколько упрощая, можно утверждать, что если у пациента единственный дополнительный путь, то на фоне тахикардии отрицательные ретроградно проведенные волны Р должны регистрироваться в тех же отведениях, что и положительные волны дельта на фоне синусового ритма. Поскольку такого совпадения не наблюдается, можно полагать, что у пациента два дополнительных пути. Соответственно, единственно возможный правильный ответ – 2.

 

Ответ на вопрос 22-го задания

 

Вопрос 1. Оцените представленную ЭКГ.

1. Идиопатическая предсердная тахикардия.
2. Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия slow-fast.
3. Пароксизмальная реципрокная ортодромная АВ тахикардия с левосторонним расположением ДПП.
4. Пароксизмальная реципрокная ортодромная АВ тахикардия с правосторонним расположением ДПП.
5. Трепетание предсердий.

 

На фоне тахикардии довольно трудно определить волны Р. Авторы задания отмечают наличие отрицательных волн Р, наслаивающихся на волну Т в отведениях II, III и aVF, а также двугорбой отрицательной волны Р в отведении V1. Величина интервала RP’ позволяет исключить типичную ПРАВУТ. Отрицательная двухфазная ретроградно проведенная волна Р в отведении V1 характерна для правосторонних ДПП. Это подтверждается картиной правостороннего ДПП на фоне синусового ритма и результатами РЧА.

 

Ответы на вопросы 23-го задания по ФД

Вопрос 1. На каком уровне развивается атриовентрикулярная блокада?

1. В атриовентрикулярном узле.
2. В пучке Гиса.
3. В ножках пучка Гиса.
4. Невозможно определить.

На ЭКГ покоя синусовый ритм с ЧСС 62 уд/мин, интервалом PQ 140 мс и «узким» комплексом QRS. В начале нагрузки ЧСС 83 уд/мин и АВ блокада II степени с проведением 2:1, интервал PQ проведенных волн Р в течение всей нагрузки 140 мс. На высоте нагрузки частота синусового ритма достигает 150 уд/мин, АВ блокада 3:1 с «узким» комплексом QRS. Так как комплекс QRS «узкий» блокада может локализоваться в АВ узле или пучке Гиса. То, что АВ блокада отсутствует в покое и появляется при нагрузке, при этом интервал PQ в проведенных комплексах не нарастает, указывает, что блокада развилась на уровне пучка Гиса.

 

Ответы на вопросы заданий 24-27 по ФД.

Вопрос 1. Оцените представленную ЭКГ.

Варианты ответов

1. ПБПНПГ с нормальным интервалом PQ.
2. ПБПНПГ и очаговые рубцовые изменения в области задней и нижней стенок ЛЖ.
3. Синдром WPW.
4. Дефект межпредсердной перегородки.
5. ЭКГ в пределах возрастной нормы.

 

Вопрос 2. Что делать?

1. Провести мониторирование.
2. Сделать экстренную коронарографию.
3. Имплантировать ИКД в связи с возможными желудочковыми аритмиями.
4. Имплантировать устройство СРТ.
5. Не знаю.

 

На ЭКГ регистрируются патологические зубцы Q в отведениях II, III aVF (как проявление очаговых рубцовых изменений в области задней и нижней стенок ЛЖ) и типичная картина ПБПНПГ. Поскольку потери сознания могут быть связаны с разными причинами, целесообразно начать обследование с мониторирования. Оснований для экстренной коронарографии нет, равно как и для имплантации ИКД или СРТ.

 

Вот что было выявлено при мониторировании у пациента из задания №24. Самые наблюдательные, конечно, могут заметить, что пациента мониторировали целый год… На самом деле, мы берем лишь отдельные фрагменты из заданий. Поэтому могут возникать подобные «нестыковки».

 

Вопрос 3. Как это правильно назвать обнаруженное при мониторировании?

1. Синусовый ритм. Преходящая АВ блокада II степени 2:1.
2. Синусовый ритм. Преходящая далеко зашедшая АВ блокада II степени 2:1.
3. Вагусная реакция.
4. Артефактная запись.

 

Вопрос 4. Что делать?

1. Провести чреспищеводное ЭФИ.
2. Провести чреспищеводное ЭФИ с медикаментозной денервацией.
3. Провести эндокардиальное ЭФИ для оценки уровня АВ блокады.
4. Имплантировать однокамерный ЭКС.
5. Имплантировать двухкамерный ЭКС.
6. Имплантировать трехкамерный ЭКС.

 

Имплантировать однокамерный ЭКС больному с АВ блокадой можно только в случае постоянной формы фибрилляции предсердий. Оснований для СРТ у пациента нет. Поэтому показана имплантация двухкамерного ЭКС. Проведения каких-либо дополнительных исследований не требуется.

 

Вопрос 5. В каком режиме, наиболее вероятно, работал ЭКС при плановом визите?

1. AAI
2. VVI
3. DDD
4. A00
5. V00

 

Вопрос 6. В каком режиме, наиболее вероятно, работал ЭКС при экстренной госпитализации?

1. AAI
2. VVI
3. DDD
4. A00
5. V00

 

Вопрос 7. Какова наиболее вероятная причина ухудшения состояния пациента (см. предыдущее задание)?

1. Изменение режима работы ЭКС.
2. Острый инфаркт миокарда.
3. Желудочковая тахикардия.
4. Фибрилляция предсердий.
5. Поломка ЭКС.

 

На рис. 26-2 мы не видим признаков инфаркта миокарда, желудочковой тахикардии или фибрилляции предсердий, стимулятор работает в режиме VVI, не реагируя на предсердные события. Значит произошло изменение режима. Что же послужило его причиной и почему этот режим сохраняется длительно, а не возвращается режим DDD? Причина в повреждении предсердного электрода, которое привело к появлению сигналов, которые устройство расценивает как фибрилляцию предсердий (см. рисунок ниже). Поэтому ЭКС работал в режиме VVI, что и привело к ухудшению состояния больного из-за развития синдрома стимулятора. После замены предсердного электрода ситуация нормализовалась.

[Doctor@mail.ru]

Было очень познавательно поучаствовать. Задания интересные, нестандартные, заставляют думать и рассуждать. Спасибо Вам за проделанную работу, за желание делится знаниями, опытом и учить нас. Спасибо за то, что дарите нам Ваше бесценное время! 

С уважением,

врач-кардиолог

Фролова Олеся Михайловна