137 ответов в теме

[Daria]

Про  восходящее колено. Это какая же ширина этой волны Р, если и после комплекса QRS она не заканчивается?

Нет-нет, казалось, что это 2 разных P. Видимо, уже глюки...   

[М.М.Медведев]

 mmm_000.tif   5.39 Мб   212 раз скачано

 

Мда... С двумя волнами Р в одном комплексе QRS куда круче... Похоже пора с этим заканчивать...

Коллеги!!! Вот Вам последняя подсказка (кстати эта та самая экранная копия о которой я писал - почувствуйте разницу с фотками). Уже померьте, наконец, напишите почему именно так и почему так важно знать ширину QRS.

[benmoody]

Может быть это "скрытое проведение"... а ширина QRS нужна для предположения топики.

[М.М.Медведев]

Может быть это "скрытое проведение"... а ширина QRS нужна для предположения топики.

Вспоминаются "Денискины рассказы". Тайное всегда становится явным... Пока не до топики. Давайте разберемся с шириной. Я уже показал, где нужно мерить. Осталось только это сделать и понять, почему именно так. И не ориентируйтесь на измерения Кардиотехники. Она ничего не знает о существовании ретроградного проведения...

[tlm05]

Ширина комплекса около 140 мсек, не ругайтесь Михаил Маркович, точнее не получается

[tlm05]

Хотя они разные по ширине даже на одном небольшом фрагменте и ретроградные Р тут явно не при чем

[М.М.Медведев]

 mmm_001.tif   274 Кб   153 раз скачано

 

Ширина комплекса около 140 мсек, не ругайтесь Михаил Маркович, точнее не получается

Уряяяяя!!! Никто точнее и не требует. Нужно было попасть в диапазон 140-150 мс. Осталось понять почему они разные на представленном мной фрагменте. Нужно просто померить расстояния между вершинами синусовых волн Р.  Прикрепленный рисунок демонстрирует, что в идиовентрикулярном комплексе QRS, расположенном между двумя синусовыми, волна Р расположена внутри комплекса и не влияет на его ширину, чего нельзя сказать о предыдущих идиовентрикулярных комплексах. А ретроградные волны Р здесь действительно не при чем. Готов ответить на Ваши вопросы.

[benmoody]

Михаил Маркович, я тоже попрошу не ругаться) у меня сегодня экзотический вариант - может быть с диссоциацией АВ-узла на зоны быстрого и медленного проведения связано расположение близкое ретроградного Р и момент восстановления синусового ритма тоже?

[Daria]

Уряяяяя!!! Никто точнее и не требует. Нужно было попасть в диапазон 140-150 мс. Осталось понять почему они разные на представленном мной фрагменте. Нужно просто померить расстояния между вершинами синусовых волн Р.  Прикрепленный рисунок демонстрирует, что в идиовентрикулярном комплексе QRS, расположенном между двумя синусовыми, волна Р расположена внутри комплекса и не влияет на его ширину, чего нельзя сказать о предыдущих идиовентрикулярных комплексах. А ретроградные волны Р здесь действительно не при чем. Готов ответить на Ваши вопросы.

[Daria]

И все-таки зачем тогда в заключении нужно указывать на наличие ретроградного проведения?

[benmoody]

И все-таки зачем тогда в заключении нужно указывать на наличие ретроградного проведения?

Наверно, это приводит к АВ-диссинхронии (патологическому изменению задержки между сокращениями предсердий и желудочков), то есть может быть клинически значимо.

[tlm05]

Меня очень смущает самый широкий комплекс на этом фрагменте, его начало чересчур пологое, в отличие от прочих. Вопрос: разве мы можем объяснить его форму только слиянием с з.Р? Хоть з.Р и имеет достаточно большую амплитуду, но все же не такую, как эта ступенька на восходящем колене.

[Daria]

Если откладывать интервалы РР, то как раз на эту ступеньку и приходится з.Р. Я думаю, что это все таки просто слияние.

[М.М.Медведев]

Михаил Маркович, я тоже попрошу не ругаться) у меня сегодня экзотический вариант - может быть с диссоциацией АВ-узла на зоны быстрого и медленного проведения связано расположение близкое ретроградного Р и момент восстановления синусового ритма тоже?

Дык, когда я ругался? Я же белый и пушистый. Я просто абсолютно искренне удивляюсь, почему вы не видите то же, что и я.

 

Про диссоциацию АВУ на зоны быстрого и медленного проведения. С чего бы? У больной зафиксирована ПРАВУТ? Есть признаки разрыва кривой АВ проведения? Короткий интервал RP'? Действительно, вопрос о времени ретроградного проведения идиовентрикулярных комплексов QRS на предсердия очень интересен. Но это "третий слой". А мы пока завершаем разбираться с первым и плавно переходим ко второму. Итак. Никаких оснований говорить про диссоциацию АВУ на зоны быстрого и медленного проведения я не вижу. Если у вас есть какие-то доказательства (я вполне мог их пропустить) - готов рассмотреть.

 

И все-таки зачем тогда в заключении нужно указывать на наличие ретроградного проведения?

 

Переходим к "прикладному зюковедению". Зюку или зубчик в конце идиовентрикулярных комплексов QRS надо как-то интерпретировать. Если рассматривать его как часть комплекса QRS, то получается, что его ширина превышает 220 мс. С чего бы вдруг у 42-летней женщины с абсолютно нормальными показателями ЭхоКГ, не переносившей инфаркт миокарда и не получающей антиаритмики будет такой широкий идиовентрикулярный комплекс QRS? Есть и другие причины расширения комплексов QRS. Это электролитные нарушения, гипотермия, инфильтративные заболевания... Но все они приводят к расширению и синусовых комплексов QRS. Чего нет.

Если это не часть идиовентрикулярного комплекса QRS, то что же? Похоже на волну Р. Постоянный интервал RP' позволяет предположить ретроградное проведение. Но ретроградное проведение возбуждения на предсердия, как и следует из названия, предполагает их охват снизу вверх. То есть ретроградно проведенные волны Р должны быть отрицательны в нижних отведениях, а их вектор должен смотреть снизу вверх. Вернемся к нашим зюкам. Они положительны в нижних отведениях и их вектор смотрит строго на север.

 

Итак "второй слой" этого монитора и следующий вопрос. Попробуйте это как то объяснить.

 

Наверно, это приводит к АВ-диссинхронии (патологическому изменению задержки между сокращениями предсердий и желудочков), то есть может быть клинически значимо.

 

Если честно, то здесь фиксация наличия ретроградного проведения нужна для правильной (а точнее - "менее неправильной") оценки ширины идиовентрикулярных комплексов QRS. Но это может быть и клинически значимо и напоминать пейсмекерный синдром. Мы когда-то разбирали пациента со стволовой (?) экстрасистолией и ретроградным проведением. Он был высокосимптомен, настолько, что дошел до психиатрии. Для инвазивных аритмологов это абсолютно не значимо, а вот для понимания многих деталей и подробностей этого (и других) мониторов играет исключительное значение. В общем, это не про определение лечебной тактики, а про изучение ЭКГ.

 

Меня очень смущает самый широкий комплекс на этом фрагменте, его начало чересчур пологое, в отличие от прочих. Вопрос: разве мы можем объяснить его форму только слиянием с з.Р? Хоть з.Р и имеет достаточно большую амплитуду, но все же не такую, как эта ступенька на восходящем колене.

 

Это очень хороший вопрос, на который крайне сложно дать определенный ответ. Понять что происходит в "мозгах" компьютерного электрокардиографа, когда волна Р наслаивается на комплекс QRS очень не просто. Не думаю, что это банальное суммирование. Если бы интервал сцепления был фиксированным, можно было бы попытаться затеяться с "вычитанием" подобным алгоритму поиска Р в Т. Но все же это "от лукавого". Пока нам нужно определять наличие волн Р и их примерное расположение. А к амплитудам мы еще вернемся, но на "третьем или четвертом слое". Как сложится.

 

Вроде как ответил на все ваши вопросы и повторяю свой. Почему ретроградно проведенные волны Р положительны в нижних отведениях, а их вектор смотрит строго на север?

[Daria]

Тогда может быть эти з.Р не ретроградные. Изоритмическая диссоциация с каким-то предсердным ритмом?

[Daria]

И вообще зубцы P на данном мониторе интересные. Чего только стоит зубец P на фоне наджелудочкового (не синусового) ритма, двухфазный с отрицательной первой волной. Такой видела впервые. Я его описала как предсердный, оказывается из верхней части АВ-соединения. И правда, похоже. Может и этот ретроградный какой-то двухфазный, и мы видим только его положительную часть. 

[benmoody]

И вообще зубцы P на данном мониторе интересные. Чего только стоит зубец P на фоне наджелудочкового (не синусового) ритма, двухфазный с отрицательной первой волной. Такой видела впервые. Я его описала как предсердный, оказывается из верхней части АВ-соединения. И правда, похоже. Может и этот ретроградный какой-то двухфазный, и мы видим только его положительную часть. 

Только об этом хотела написать... Только механизм не могу понять. Даже фантастических вариантов не имею)

 

Картинки для попытки подтверждения этой теории

Прикрепленные миниатюры

• 
• 
• 

[tlm05]

Шутник наш Михаил Маркович, заманил нас в дебри электрофизиологии, где он как "рыба в воде" и искренне недоумевает, почему нам не все так очевидно как ему. Хотя основная масса врачей, если не все, подошли к этому монитору с практической точки зрения, совершенно очевидные нарушения ритма и абсолютно понятная тактика ведения: пациентку надо отдать инвазивным аритмологам, а те ребята, не мудрствуя лукаво, все сделают без шума и пыли, даже не вникая в наши "размышлизмы". Поэтому основная масса участников опять упорно отмалчивается, вероятно не понимая зачем этой могучей кучке из 3 человек надо так упорно проводить все эти измерения.

А если серьезно, то форма з.Р должна зависеть от того по какому пути распространяется возбуждение на предсердия после желудочкового сокращения, откуда и в какой последовательности происходит охват. То есть или возбуждение начинается не с нижних отделов предсердий, но тогда форма Р чересчур узкая, или согласна с коллегами, на самом деле она имеет двухфазную форму и первую, отрицательную ее часть мы не видим, она находится в комплексе. Тогда нам сложно судить о времени ретроградного проведения.

[Daria]

tlm05, могучая кучка, прикольно... Мне сегодня почему-то пришла мысль про "Д'Артаньяна и трёх мушкетёров", только в нашей ситуации правильнее, наверное, "Мушкетёр и три Д'Артаньяна"

[М.М.Медведев]

Ну наконец-то. Начали не гадать, а думать.

 

Тогда может быть эти з.Р не ретроградные. Изоритмическая диссоциация с каким-то предсердным ритмом?

 

В принципе, вполне возможный вариант, но не в этом случае... Можно найти доказательства, что это не так.

 

И вообще зубцы P на данном мониторе интересные. Чего только стоит зубец P на фоне наджелудочкового (не синусового) ритма, двухфазный с отрицательной первой волной. Такой видела впервые. Я его описала как предсердный, оказывается из верхней части АВ-соединения. И правда, похоже. Может и этот ретроградный какой-то двухфазный, и мы видим только его положительную часть. 

 

Я тоже такой зубец Р вижу впервые. Помнится лет 40 назад читал у Макса Соломоновича про формы зубцов Р типа "щит и меч" и какие-то еще, но не придавал этому особого значения. Насчет нижнепредсердный или из верхней части АВУ - это без разницы. Различить можно только при эндокардиальном ЭФИ (если очень нужно). Раз уж я ударился в археологию, то напомню, что в зависимости от времени ретроградного проведения когда-то тахикардии делили на верхне-, средне- и нижнеузловые. Лишь потом поняли, что в большинстве своем это ПРАВУТ и ПРОАВТ. Хотя и автоматические тахикардии из АВУ тоже существуют, в том числе, и с ретроградным проведением.

А вот предположение, что ретроградная волна Р выглядит примерно также как эта экзотическая несинусовая более чем обосновано. Поздравляю. Осталось только определиться с ходом возбуждения.

 

Только об этом хотела написать... Только механизм не могу понять. Даже фантастических вариантов не имею)

 

Картинки для попытки подтверждения этой теории

 

Так что фантазируйте, не забывая основы векторной теории.

 

Шутник наш Михаил Маркович, заманил нас в дебри электрофизиологии, где он как "рыба в воде" и искренне недоумевает, почему нам не все так очевидно как ему. Хотя основная масса врачей, если не все, подошли к этому монитору с практической точки зрения, совершенно очевидные нарушения ритма и абсолютно понятная тактика ведения: пациентку надо отдать инвазивным аритмологам, а те ребята, не мудрствуя лукаво, все сделают без шума и пыли, даже не вникая в наши "размышлизмы". Поэтому основная масса участников опять упорно отмалчивается, вероятно не понимая зачем этой могучей кучке из 3 человек надо так упорно проводить все эти измерения.

А если серьезно, то форма з.Р должна зависеть от того по какому пути распространяется возбуждение на предсердия после желудочкового сокращения, откуда и в какой последовательности происходит охват. То есть или возбуждение начинается не с нижних отделов предсердий, но тогда форма Р чересчур узкая, или согласна с коллегами, на самом деле она имеет двухфазную форму и первую, отрицательную ее часть мы не видим, она находится в комплексе. Тогда нам сложно судить о времени ретроградного проведения.

 

Никакой электрофизиологии здесь нет и в помине. Чистая электрокардиография. Электрофизиологию знают инвазивные аритмологи, а я к ним не отношусь. Я просто стараюсь понять, что я вижу. Поэтому смотрю, что и как нужно измерить, чтобы получить правильный ответ. Действительно, для лечебной тактики все эти размышления даром не нужны. Больную давно прооперировали и инвазивному аритмологу эти изыскания были абсолютно не интересны. Поэтому, если у вас есть возможность завести электроды в сердце - то можно не думать над ЭКГ или холтером. А если нет - выбор за вами.

 

Что касается основной массы. Каждый выбирает для себя: пытаться разобраться или дождаться готового решения. У всех свои жизненные обстоятельства, а уж во время пандемии - тем более. Первый путь труднее, но дает лучшие результаты. Многие следят за происходящим, но отвечают "про себя". Имеют право. А без "могучей кучки" было бы скучновато. Вспоминается фраза из школьного сочинения: "Кучка была маленькая, но могучая". Это, естественно, про композиторов 19 века...

 

А если серьезно. Разные волны Р у одного больного, как правило, имеют примерно равную величину. Разумеется, есть исключения вроде преходящей межпредсердной блокады или концентрического охвата предсердий возбуждением от АВУ... Не мудрствуя лукаво можно померить ширину экзотических эктопических волн Р, отложить полученный интервал от окончания зюки внутрь комплекса QRS и определить примерную точку начала волны Р. Затем от начала QRS до этой точки измерить время ретроградного проведения. Это просто. А вот понять как возбуждение охватывает предсердия от АВУ, если получаются такие волны Р - это сложнее. Может стоит прочитать обзор в Вестнике аритмологии №4 за 2019 год.