Уважаемый Михаил Маркович! Прошу Вас ответить на мои вопросы по 20 заданию. Вопрос первый касается определения эффективного рефрактерного времени А-В соединения. Если я не ошибаюсь в расчетах, то мы видимо картину, когда при задержке около 360 мсек после экстрастимула отсутствует желудочковый комплекс, при ее дальнейшем уменьшении на 10 мсек, он регистрируется, а после следующего уменьшения на 10 мсек он вновь отсутствует. Чем это объясняется? Вопрос второй касается восстановления синусового ритма. Если я правильно понимаю представленную картину, восстановление вследствие стимуляции не произошло и вероятно вводился препарат, возможно АТФ. Перед восстановлением синусового ритма по 3 каналу мы видим чередование аберрантных и обычных желудочковых комплексов, причем частота их следования разная. Чем объясняется эта картина? И не смотря на отсутствие видимого уширения комплекса, не связано ли это с интермиттирующим нарушением проведения по левой ножке п. Гиса (чем можно было бы объяснить урежение частоты при левостороннем расположении ДПП)?
Отвечаю на поставленные вопросы.
1. Если при проведении программированной стимуляции при некой задержке тестирующего импульса проведение отсутствует, а при ее уменьшении появляется - это называют феноменом щели (gap). Не буду подробно вдаваться в электрофизиологические механизмы этого явления. Его связывают с соотношением рефрактерностей различных отделов проводящей системы, наличием скрытого проведения и т.п. Важно, чтобы этот феномен не препятствовал корректному определению ЭРП. Т.е. при определении ЭРП "сверху", при отсутствии ответа на тестирующий имульс, необходимо умкньшить его задержку и продолжить стимуляцию. Это особенно важно, если "ЭРП" получается слишком большим и это противоречит Вашим представлениям о пациенте. В данном случае интерес представляет наличие феномена gap у пациента с синдромом WPW.
2. Вне зависимости от эффективности ЭКС для купирования тахикардии, я, как правило, купирую ее и с помощью АТФ. Это позволяет выявить всякие интересные детали. На изменения формы комплексов QRS в третьем канале я бы особого внимания не обращал (тем более, что ширина "аберрантных" комплексов не превышает 100 мс), а вот выраженные колебания интервалов RR могут (в данном случае) указывать на наличие диссоциации АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения, когда антероградное проведение идет то по быстрому, то по медленному каналу (или по двум медленным), а ретроградное по ДПП. Впрочем, пока у пациентки не будет индуцирована ПРАВУТ это ни на что не влияет.
В этих фрагментах ЧП ЭФИ еще много интересного. Готов ответить и на другие вопросы.
