92 ответов в теме

[М.М.Медведев]

а как уточнить характер тахикардии?

Зачем пихать пациенту провод в пищевод, если у него уже есть два в правых камерах сердца? Думайте. Я вроде даже про это писал в одном из предыдущих заданий (типа подсказка) .

[Функционалист]

[quote name='М.М.Медведев' timestamp='1334859160' post='628']
Зачем пихать пациенту провод в пищевод, если у него уже есть два в правых камерах сердца? Думайте. Я вроде даже про это писал в одном из предыдущих заданий (типа подсказка) .

действительно, Михаил Маркович...спасибо...во втором уроке нашла ответ на свой вопрос.

[Сей Сеич]

Сколько много уже написали!? М.М., может быть участниц, активно участвующих в обсуждении и ближе всез подобравшихся к истине, на школе кардиологов отметить/поощрить/наградить? Любой знак внимания будет приятен. Возможно, это повлияет и на созерцающих дискуссиию? У меня просьба: при обсуждении ответа акцентироваться и на неправильных точках зрения, указывая черты сходства и принципиального отличия от истины (правльного ответа).

[М.М.Медведев]

Сколько много уже написали!? М.М., может быть участниц, активно участвующих в обсуждении и ближе всез подобравшихся к истине, на школе кардиологов отметить/поощрить/наградить? Любой знак внимания будет приятен. Возможно, это повлияет и на созерцающих дискуссиию? У меня просьба: при обсуждении ответа акцентироваться и на неправильных точках зрения, указывая черты сходства и принципиального отличия от истины (правльного ответа).

Отмечать и награждать - это дело святое. Только как мы узнаем, собираются ли они на Школу? Да и про отличившихся мы знаем только те имена, которые отображаются (и совсем не обязательно соответствуют истинным). Проблема... Решать ее мы планируем в ближайшем будущем. Запустим обучательный интернет-проект с полноценной регистрацией, с начислением часов и баллов, автоматической отсылкой правильных ответов и их аргументации... Подготовка такого проекта - большая работа, но, надеюсь по осени стартуем. Информация будет и на форуме и на сайте Вестника.

[Сей Сеич]

А вдруг они все таки приедут?!
Идея Интернет школы хороша, видно, что за непоный год сайт набирает обороты. Хотелось бы, чтобы дистанционный курс был посвящен конкретной проблеме, имел ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ и практический блоки, цели, которые бы при упортстве обучающегося достигались в конце проекта. С огромной благодарностью и уважением, СС

[Mila]

Так при атипичной АВУРТ волна Р' находится перед комплексом QRS, а не за ним . А две недели истекут в эти выходные.

Где-то в волнах моей памяти всплывает информация о возможности атипичного варианта АВУРТ типа "slow-slow"...или это всё мои фантазии...
Если Михаил Маркович так против АВУРТ, тогда скрытый WPW...

[Функционалист]

К сожалению, каждый год, при всем желании, у нас нет возможности присутствовать на школе кардиологов, и идея Интернет-школы- СУПЕРРРИДЕЯ!!! В восторге от лекций и семинаров прошлой школы кардиологов ( 2011 год ), будем ждать обсуждения и материалы школы 2012г! Надеюсь на развитие и процветание данного форума! Скоро нас здесь будет все больше и больше, что даст возможность активно обсуждать, развиваться и учиться, конечно же и на своих и на чужих ошибках.Это здорово, интересно, и классно!!!

[Сей Сеич]

В двенадцать пробьют часы и мы все узнаем, осталось подождать совсем чуть-чуть.

[М.М.Медведев]

Где-то в волнах моей памяти всплывает информация о возможности атипичного варианта АВУРТ типа "slow-slow"...или это всё мои фантазии...
Если Михаил Маркович так против АВУРТ, тогда скрытый WPW...

А кто сказал, что я против? То что слышали про "slow-slow" - это здорово. Полифасцикулярное строение АВУ с двумя и более медленными путями видел, а вот тахикардию "slow-slow", по-моему, нет. Но, как мне кажется, там должен быть длинный RP' не менее 140-160 мс и столь же продолжительный P'R (не меньше 200 мс). Что-то не похоже .

[М.М.Медведев]

К сожалению, каждый год, при всем желании, у нас нет возможности присутствовать на школе кардиологов, и идея Интернет-школы- СУПЕРРРИДЕЯ!!! В восторге от лекций и семинаров прошлой школы кардиологов ( 2011 год ), будем ждать обсуждения и материалы школы 2012г! Надеюсь на развитие и процветание данного форума! Скоро нас здесь будет все больше и больше, что даст возможность активно обсуждать, развиваться и учиться, конечно же и на своих и на чужих ошибках.Это здорово, интересно, и классно!!!

Как Вы понимаете, я догадываюсь, что приезжать на Школу ежегодно могут немногие. И конечно Интернет-школа это здорово. Но все не так просто . Регулярно учиться "просто так", ради знаний готово не так много людей. Нужны документы гос. образца, надо продлевать сертификаты. Чтобы Интернет-школа давала врачам часы и баллы, нужно создать "накопительную систему", более совершенную, чем у нас была в СПбГМА. А это не вдруг... Кроме того для подобного проекта необходимо программное обеспечение, программистская поддержка. На голом энтузиазме лекторов Школы тоже далеко не уедешь. Удастся ли заручиться финансовой помощью фирм спонсоров - серьезный вопрос. Но мы над этим работаем Не уверен, что удастся все и сразу, будем стараться. Но в конечном итоге все зависит от Вас. Если будет массовая посещаемость, то можно будет привлекать спонсоров и проект будет жить.

[М.М.Медведев]

В двенадцать пробьют часы и мы все узнаем, осталось подождать совсем чуть-чуть.

В двенадцать часов, как известно, карета превратиться в тыкву . Я не уверен, что сегодня готов сформулировать свой выбор и написать достаточно пространное обоснование. ОК. Я напишу какой вариант представляется мне наиболее вероятным, а все обоснования завтра.

[Mila]

В двенадцать часов, как известно, карета превратиться в тыкву . Я не уверен, что сегодня готов сформулировать свой выбор и написать достаточно пространное обоснование. ОК. Я напишу какой вариант представляется мне наиболее вероятным, а все обоснования завтра.

"До первой звезды нельзя... ждём-с"

[М.М.Медведев]

"До первой звезды нельзя... ждём-с"

Глубокоуважаемые коллеги.
Настало время отвечать на поставленные вопросы, и я вынужден констатировать, что сделать это с полной определенностью, на мой взгляд, невозможно. И так давайте попробуем разобраться сначала с тахикардией.
Перед нами регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS и четко различимыми отрицательными волнами Р, следующими за комплексами QRS. Так могут выглядеть ПРАВУТ, ПРОАВТ и предсердная тахикардия с АВ блокадой I степени. Я склонен считать, что это ПРАВУТ, несмотря на то, что величина интервала RP’ (110-120 мс при измерении по поверхностной ЭКГ, а значит на ЧП ЭКГ возможно еще больше). Что говорит в пользу ПРАВУТ? В первую очередь предсердные экстрасистолы на стр. 5. Интервал PQ одиночной предсердной Эс более чем на 80 мс превышает PQ на синусовом ритме это значит что блокируется быстрый путь, возбуждение с предсердий на желудочки идет по медленному и возвращается по быстрому на предсердия. То же и для второй экстрасистолы в паре на следующем примере. Аналогично индукция тахикардий. Здесь есть некие детали измерения и если бы в моем распоряжении было бы еще несколько подобных Эс, мой ответ был бы более определенным.
В пользу ПРАВУТ также узкие (80 мс) ретроградные волны Р, при ширине синусовых порядка 120 мс. Это говорит о концентрическом охвате предсердий возбуждением от АВ узла, а не от пучка Кента, расположенного в области задней или боковой стенки ЛЖ, как это обычно бывает при скрытом WPW. То что интервал RP’ не соответствует нашим ожиданиям, на мой взгляд связано с нарушениями проведения в предсердиях или с замедлением ретроградного проведения в АВУ. Впрочем, примерно такая же картина может быть и при ПРОАВТ, Если считать, что прирост PQ в экстрасистолах перед предсердным эхо-сокращением не превышает 80 мс. Если у Вас остались вопросы о характере тахикардии – задавайте. На остальные вопросы постараюсь ответить завтра.

[Mila]

[/quote]
Спасибо, Михаил Маркович, за глубокий анализ и те тонкости, с которыми Вы поделились с нами!

[М.М.Медведев]

Продолжаем разговор.
В пользу ПРАВУТ говорит еще и дебют тахикардии в 60-летнем возрасте. ПРОАВТ обычно стартует раньше. Наконец, можно предположить и сочетание диссоциации АВУ и скрытого WPW, но, по-моему, это некий перебор.
О роли ПЭКС в диагностическом процессе. Стимулятор двухкамерный, импульсы крупноваты, наверное, монополярные. Тогда стимулятор отечественный и с его возможностями особо не разбежишься. Или все же кто-то (а я знаю кто) внял моим рекомендациям и перед ХМ переключил ЭКС в режим монополярной стимуляции для лучшей визуализации стимулов… Давайте из дидактических соображений рассмотрим вариант с импортным ЭКС. Тогда у нас есть запись эндограмм (предсердной и желудочковой) и возможно измерить интервал VA. Только при этом нужно сделать поправку, что это интервал между возбуждением верхушки ПЖ и ушка ПП – мест фиксации электродов.
Кроме того, с помощью программатора на ряде импортных ЭКС возможно проведение некого аналога эндокардиального ЭФИ. И, наконец, малоизвестный фокус. Если на кожу пациента наклеить два электрода для ХМ (один над корпусом прибора, другой – над верхушкой сердца), то нанося на них импульсы наружного ЧП ЭКС, можно вызвать срабатывания имплантированного ЭКС в триггерном режиме и провести ЭФИ. Это наверняка не так просто (мне не разу не приходилось), но принцип понятен. ПЭКС переключается в режим ААT и тогда импульс нанесенный на кожу с помощью ЧП ЭКС будет вызывать стимуляцию ПП. Наверное, ПЭКС нужно будет перевести в режим монополярной детекции, м.б. снизить чувствительность. В идеале он должен реагировать только на наружные импульсы. Можно будет увеличить и рефрактерный (и слепой) период ПЭКС. И все же нужно понимать, что все эти изыски носят скорее теоретический характер. Больная все равно идет на эндо ЭФИ и там гораздо больше возможностей для дифф. диагностики.
Ну вот пока и все об определении генеза тахикардии. Рассматривать ее как пейсмекерную, а был и такой вопрос, явно не стоит. Участие стимулятора в пейсмекерной тахикардии проявляется нанесением импульсов. Они конечно могут быть и не видны, но не в этом случае. Опять же пейсмекерные тахикардии, насколько мне известно, желудочковые с широкими QRS. Дальнейший прогресс с уточнением ее генеза возможен на Школе кардиологов, куда мне обещали привезти исходную запись ХМ. Ну а окончательно все выяснится только после операции.
На остальные вопросы отвечу чуть позже. Ну нельзя же всю субботу сидеть за компом и стучать по клавишам.

[чеширский кот]

Не знаю - принято ли на форуме говорить после М.М. Рискну-)

Внимательно следил за дискусcией. Изначально было ясно, что именно вокруг типа ПТ и будет основная интрига - причем пойдет она в противоположность озвученному Автором диагнозу ПРОАВТ, который по формальным признакам был правильным: узкие QRS, четкий ретроградный Р' с R-P'>100 мсек, ритмичность тахикардии. А что было предложить еще - безусловно узловую. Как быть только с величиной R-P'? Ответ вырисовывался при созерцании синусового ритма, выявлявшего четкую межпредсердную блокаду...она же кстати видна и при включении предсердного канала ЭКС в виде замедления начала деполяризации предсердий в ответ на экстрастимул. А на спонтанном синусовом ритме четко виден Р, состоящий как бы из двух половин, разделенных небольшим изоэлектрическим интервалом. Так вот именно в нарушениях охвата возбуждением предсердий мне и видится причина удлинения R-P': можно предположить, что межпредсердная блокада двухсторонняя и связана с блоком проводимости по специфическим межпредсердным трактам. Тогда ретроградный импульс будет обречен примерно на ту же ситуацию,что и синусовый - т.е. распространяться медленнее обычного, спотыкаясь и прихрамывая. Ну а теперь предположу, что первая "доля" Р' cпрятана в нисходящей части з.R тахиQRS и не видна на поверхностой ЭКГ, вторая часть - видна и естественно коротка - 80 мсек. Таким образом, если бы мы могли изверить истинный интервал от начала R(Q) жел. комплекса до начала замаскированной части Р' - мы бы и получили свои "узловые" 60-70 мсек- Интересно, как форум примет такую версию...?

[Сей Сеич]

Неописуемо доволен обсуждением данного задания. Становятся видны перспективы для образования, есть на кого равняться. И самое главное: и я здесь был, ...

[чеширский кот]

Неописуемо доволен обсуждением данного задания. Становятся видны перспективы для образования, есть на кого равняться. И самое главное: и я здесь был, ...

Безусловно радует крайне высокая планка профессионализма (если хотите) уже на старте проекта. Даже я - не очень молодой доктор, но как-то теряюсь

А по делу (моей версии) Вы, Сей Сеич уклонились, однако-

[Сей Сеич]

Уважаемый доктор (как к Вам обращаться?), сам до такого я бы не додумался. Поэтому впитываю логику рассуждений, подмечаю ошибки в суждениях, .... Мне она нравится, но не могу ручаться за ее истинность.
Здесь за всем Смотрит М.М.!!!

[М.М.Медведев]

Не знаю - принято ли на форуме говорить после М.М. Рискну-)

Внимательно следил за дискусcией. Изначально было ясно, что именно вокруг типа ПТ и будет основная интрига - причем пойдет она в противоположность озвученному Автором диагнозу ПРОАВТ, который по формальным признакам был правильным: узкие QRS, четкий ретроградный Р' с R-P'>100 мсек, ритмичность тахикардии. А что было предложить еще - безусловно узловую. Как быть только с величиной R-P'? Ответ вырисовывался при созерцании синусового ритма, выявлявшего четкую межпредсердную блокаду...она же кстати видна и при включении предсердного канала ЭКС в виде замедления начала деполяризации предсердий в ответ на экстрастимул. А на спонтанном синусовом ритме четко виден Р, состоящий как бы из двух половин, разделенных небольшим изоэлектрическим интервалом. Так вот именно в нарушениях охвата возбуждением предсердий мне и видится причина удлинения R-P': можно предположить, что межпредсердная блокада двухсторонняя и связана с блоком проводимости по специфическим межпредсердным трактам. Тогда ретроградный импульс будет обречен примерно на ту же ситуацию,что и синусовый - т.е. распространяться медленнее обычного, спотыкаясь и прихрамывая. Ну а теперь предположу, что первая "доля" Р' cпрятана в нисходящей части з.R тахиQRS и не видна на поверхностой ЭКГ, вторая часть - видна и естественно коротка - 80 мсек. Таким образом, если бы мы могли изверить истинный интервал от начала R(Q) жел. комплекса до начала замаскированной части Р' - мы бы и получили свои "узловые" 60-70 мсек- Интересно, как форум примет такую версию...?

На этом форуме принято говорить после кого угодно, было бы что сказать по существу . Высказанное Вами весьма интересно, а уж если бы все то же самое было бы написано немного раньше . Вы же могли избавить коллег от страданий и метаний... По сути. Поскольку обсуждение явно продолжается и черта не подведена, буду задавать вопросы (раз их не задают мне). Например, почему предсердный стимул такой широкий? Как время, между нанесением импульса и началом возбуждения правого предсердия связано с межпредсердной блокадой? Можно продолжить с вопросами, но наверное правильнее попытаться дать ответы. На самом деле, наличие собственно межпредсердной блокады никак не влияет на течение ПРАВУТ, в том числе на охват предсердий ретрограднопроведенным возбуждением. Межрпредсердная блокада - это пучок Бахмана, а при ПРАВУТ возбуждение идет по предсердиям снизу вверх по рабочему миокарду. Даже если в этом участвуют межузловые тракты - от этого не жарко, ни холодно. Ну проведут они возбуждение к синусовому узлу... Обоснование "истиного" интервала RP' также представляется весьма сомнительным. Логика проста. Возбуждение предсердий имеет некую площадь под кривой. Конечно правильнее объем на трехмерном векторе, но да бог с ним. Эта площадь, с рядом оговорок, постоянна, вне зависимости от последовательности возбуждения. Так вот ретроградный P' таков, что на игры в прятки (типа, а что там в QRS) ничего не остается. Так что на мой взгляд не катит.