137 ответов в теме

[benmoody]

Заманил - не то слово) А сколько слоЁв осталось ещё?

Могучая кучка, коллеги дорогие, кто понял, поясните момент восстановления синусового ритма подробно?

[benmoody]

Мерили-измеряли, гадали-фантазировали, но к исходу первой недели вопрос прежний.

Михаил Маркович, я поняла так написать: "интерференция идиовентрикулярного и синусового ритмов с формированием сливных комплексов" - это более корректно в данном случае, а АВ-диссоциация на нагрузке прямо неправильно?  

[М.М.Медведев]

 mmm_002.tif   118.77 Кб   177 раз скачано

 

Мерили-измеряли, гадали-фантазировали, но к исходу первой недели вопрос прежний.

Михаил Маркович, я поняла так написать: "интерференция идиовентрикулярного и синусового ритмов с формированием сливных комплексов" - это более корректно в данном случае, а АВ-диссоциация на нагрузке прямо неправильно?  

Наверное про интерферренцию правильнее, хотя никаких рекомендаций на сей счет мне не известно.

В приложении доработанная в фотошопе знакомая картинка. Поразмышляйте над ней. Описывать все невозможно. Наверное этот монитор на весенней Школе мы будем разбирать на вебинаре, который будет длиться целый день (типа - рекламная пауза). Это будет на цикле практических занятий "Углубленный анализ данных холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с тахиаритмиями".

[М.М.Медведев]

Заманил - не то слово) А сколько слоЁв осталось ещё?

Могучая кучка, коллеги дорогие, кто понял, поясните момент восстановления синусового ритма подробно?

Со слоями как получится. Причины восстановления синусового ритма на этом мониторе разные. Но это позже. Сейчас надо разобраться с внутри- и межпредсердным проведением, потом начнем искать эктопический очаг, а там дойдем и до разгадывания загадок. Все по плану.

[tlm05]

Коллеги, продолжим? Давайте я начну, а вы подтянитесь. Мне приходилось видеть такие з.Р, хотя это ничего не меняет, поскольку когда ты сидишь на описании ЭКГ с амбулаторного консультативного приема кардиологов (а их 8 человек) и тебе из 2 кабинетов ЭКГ непрерывном потоком несут на описание пленки и их среднее количество около 80, то тебе некогда думать откуда-куда-зачем. Поэтому обычно, если я вижу эктопические з.Р , начинающиеся с (-) фазы в нижних грудных отведениях, то пишу, что это эктопический нижнепредсердный ритм, а если "зюка" вообще непонятно какая и точно не синусовая, ограничиваюсь понятием просто эктопический предсердный ритм. В обычной клинической практике этого хватает, но здесь мы учимся разбираться в тонкостях, поэтому попробую изложить свои размышления. Судя по синусовым з.Р у пациентки нет нарушения внутрипредсердного проведения, синусовые Р узкие, без зазубрин и горбин. В эктопических первая фаза (-), узкая,  несимметричная. Не вдаваясь в векторную теорию (я в ней легко могу запутаться), создается ощущение, что возбуждение распространяется путем, обратным обычному. Я хочу сказать, что начинается оно с нижних или нижне-задних отделов правого предсердия, а охватив его, на левое предсердие импульс проходит обычным путем по пучку Бахмана и вторая часть этого эктопического Р отражает привычное проведение по левому предсердию. 

Не уверена в правильности своих размышлений, еще и потому, что одна из подобных ЭКГ, которые мне приходилось видеть имела в отв. V1 форму, типичную для описываемой как "щит и меч" и тогда я расценила ритм как нижний левопредсердный, но если я не путаю, там были еще и (-) з. в AVL. Тем не менее оценивать V1 на этом мониторе мы не можем, поскольку с легкого указующего перста Михаила Марковича поняли, что электроды стоят неправильно, а начать обсуждение нужно. Думаю, даже если придется оттолкнуться от дна, все равно выплывем на поверхность.

[М.М.Медведев]

Так Вы вполне себе на поверхности. Прошел рефрактерный период необходимый для переключения с конвейера на "углубленку" и ответы стали точнее. Действительно, в эктопических волнах Р происходит сначала охват возбуждением правого предсердия (снизу вверх), а затем левого (сверху вниз). Вероятно, что-то подобное происходит и при ретроградном проведении возбуждения на предсердия. Вместо того, чтобы от АВУ одновременно концентрически распространяться на оба предсердия с формированием узких отрицательных в нижних отведениях волн Р (как при ПРАВУТ или ПРААВТ),  распространение возбуждения на левое предсердие от АВУ блокируется и мы видим, то что мы видим...

Итак, в первом приближении с волнами Р разобрались. Давайте переходить к топике. Откуда этот идиовентрикулярный ритм? Вспоминается В.С.Черномырдин с исторической фразой: "Никогда такого не было и вот опять". Подсказка!!! Я не могу припомнить публикации в Вестнике аритмологии, посвященные этой локализации за более чем 25 лет его существования. А в этом году сразу три. Одна уже вышла и ее можно найти и еще две "на подходе" (будут напечатаны в ВА №4).

[Daria]

Я так понимаю, это Вестник аритмологии №2 за 2020. Антеробазальная часть выходного отдела левого желудочка. Саммит левого желудочка - я даже такого словосочетания не слышала. Очень интересно! 

tlm05, Вы были правы!

[М.М.Медведев]

Я так понимаю, это Вестник аритмологии №2 за 2020. Антеробазальная часть выходного отдела левого желудочка. Саммит левого желудочка - я даже такого словосочетания не слышала. Очень интересно!
tlm05, Вы были правы!

При наличии качественной подсказки с топикой разобрались довольно быстро. В принципе и без подсказки можно было на основании вектора предположить, что это базальные отделы. Этого было бы достаточно.

Переходим к загадкам.
В приложении две картинки. Время указано и найти эти комплексы на записи не проблема. Есть кое-какие измерения, но стоит сделать и другие, может быть и в других комплексах. А после этого написать, на какие мысли это может наводить.

[tlm05]

Михаил Маркович, один вопрос: а п. Бахмана обладает обратным проведением с левого на правое предсердие? Чисто теоретически почти все проводящие пути или их большинство могут проводить импульс в обоих направлениях, хотя возможно с разной скоростью, причем ретроградное проведение иногда сохраняется при полной антероградной блокаде, чем отличается п.Бахмана. Корифеи что-то говорят по этому поводу?

[М.М.Медведев]

Михаил Маркович, один вопрос: а п. Бахмана обладает обратным проведением с левого на правое предсердие? Чисто теоретически почти все проводящие пути или их большинство могут проводить импульс в обоих направлениях, хотя возможно с разной скоростью, причем ретроградное проведение иногда сохраняется при полной антероградной блокаде, чем отличается п.Бахмана. Корифеи что-то говорят по этому поводу?

Я не самый крупный (и вообще никакой) специалист в этой области. В межпредсердном проведении хорошо разбирается Петр Платонов. Я ему писал и посылал картинки, но видимо ему не до них. Потом попробую еще разок. Топику предсердных аритмий знает Евгений Михайлов. До него добраться проще, хотя он также далеко не самый свободный человек.

Суть вопроса. Проведение с правого на левое предсердие может происходить по нескольким путям: верхним, пучку Бахмана, пучкам расположенным в области овальной ямки и нижним (ближе к АВУ). В большинстве случаев - по пучку Бахмана. Про распространение возбуждений по нему слева направо я не знаю. Думаю, что да. Это к вопросу об эктопиях из устьев легочных вен. Попробуем с этим планово разобраться. А пока давайте отгадывать загадки. Их в этом мониторе немало. При этом нужно понимать, что мы учимся задавать правильные вопросы и предполагать возможные ответы. Правильные ответы у инвазивных аритмологов, но у них не всегда есть время и желание разбираться в наших "глупостях".

[tlm05]

Ощущение такое, что в сказку попали: пойди туда - не знаю куда, найди то - не знаю что. Честно, меня мало что смущает в представленных фрагментах. Из того, на что сразу обращаешь внимание - различная ширина з.Р и длительность интервала PQ при синусовом и эктопическом ритме, но это не кажется загадочным, а скорее логичным и вполне объяснимым. Поскольку возбуждение при эктопическом ритме охватывает не оба предсердия сразу, а  сначала правое предсердие из нижних отделов и только затем левое, то з.Р минимум на 15 мсек шире синусового. По той же причине вероятно происходит и укорочение PQ- интервала, поскольку источник находится в нижних отделах вблизи А-В соединение и возбуждение одновременно распространяется и в эту сторону, быстрее достигая А-В узла (причем при ретроградном проведении оно вероятно движется тем же путем). Единственный момент, который все же не совсем укладывается в такое простое объяснение - это небольшое изменение комплекса QRS при эктопических Р. Не изменяясь по ширине, он все же становится несколько иным с более явной ступенькой на восходящем колене, особенно заметной в нижних отведениях и AVL. Вот тут конечно можно и пофантазировать, но я воздержусь, чтобы снова не был помянут Грибоедов. Вполне вероятно, что Михаил Маркович видит что-то вполне очевидное для себя, но невидимое для нас. Уважаемый, достаньте подсказку из рукава, хоть намекните в каком направлении двигаться.

[М.М.Медведев]

Ощущение такое, что в сказку попали: пойди туда - не знаю куда, найди то - не знаю что. Честно, меня мало что смущает в представленных фрагментах. Из того, на что сразу обращаешь внимание - различная ширина з.Р и длительность интервала PQ при синусовом и эктопическом ритме, но это не кажется загадочным, а скорее логичным и вполне объяснимым. Поскольку возбуждение при эктопическом ритме охватывает не оба предсердия сразу, а  сначала правое предсердие из нижних отделов и только затем левое, то з.Р минимум на 15 мсек шире синусового. По той же причине вероятно происходит и укорочение PQ- интервала, поскольку источник находится в нижних отделах вблизи А-В соединение и возбуждение одновременно распространяется и в эту сторону, быстрее достигая А-В узла (причем при ретроградном проведении оно вероятно движется тем же путем). Единственный момент, который все же не совсем укладывается в такое простое объяснение - это небольшое изменение комплекса QRS при эктопических Р. Не изменяясь по ширине, он все же становится несколько иным с более явной ступенькой на восходящем колене, особенно заметной в нижних отведениях и AVL. Вот тут конечно можно и пофантазировать, но я воздержусь, чтобы снова не был помянут Грибоедов. Вполне вероятно, что Михаил Маркович видит что-то вполне очевидное для себя, но невидимое для нас. Уважаемый, достаньте подсказку из рукава, хоть намекните в каком направлении двигаться.

Так монитор действительно сказочный. А Вам хочется выбирать правильный вариант? ЭКГ на синусовом ритме вряд ли назовешь нормой. Да еще и изменчивой. Это же надо как-то объяснить. Так что можно включать фантазию, но постараться не наступить на грабли. Что касается Грибоедова, то лучше когда его все-таки вспоминают.

[Daria]

Может быть амплитуда синусового з.Р слишком высока - 280 мВ? Насколько я помню, норма 250 мВ. А амплитуду эктопического з.Р Михаил Маркович не измерил... В совокупности отрицательной и положительной части она меньше, чем амплитуда синусового з.Р.  

[tlm05]

Так монитор действительно сказочный. А Вам хочется выбирать правильный вариант? ЭКГ на синусовом ритме вряд ли назовешь нормой. Да еще и изменчивой. Это же надо как-то объяснить. Так что можно включать фантазию, но постараться не наступить на грабли. Что касается Грибоедова, то лучше когда его все-таки вспоминают.

Разве кто-то говорил о желании выбирать правильный ответ? Упаси Боже, у нас же не ЕГЭ. Хотелось просто некоторой определенности, что именно мы должны найти и обсудить, а так электрокардиографический квест получается. Ненормальность ЭКГ на синусовом ритме? Тогда не только высокие остроконечные з.Р в нижних отведениях, но и высокие остроконечные з.Т. При этом мы уже знаем, что у пациентки нет структурной патологии сердца, если я не ошибаюсь по ЭХОКГ отклонений найдено не было, поэтому такие высокие з.Р можно объяснить либо особенностью ее проводящей системы по предсердиям, либо какими-то вегетативными влияниями. При взгляде на Т первая мысль о гиперкалиемии, но з.Р не уплощен, интервал РQ не удлинен, комплекс QRS не расширен, поэтому либо это начальные признаки, либо более подходящий вариант - гиперпарасимпатикотония. На мой взгляд такие отклонения лучше оценивать по поверхностной ЭКГ при всех правильно снятых каналах и лучше в сравнении с предыдущими ЭКГ, поэтому сомневаюсь, что именно на это мы должны были обратить внимание.

[М.М.Медведев]

Так Вы же писали: "Единственный момент, который все же не совсем укладывается в такое простое объяснение - это небольшое изменение комплекса QRS при эктопических Р. Не изменяясь по ширине, он все же становится несколько иным с более явной ступенькой на восходящем колене, особенно заметной в нижних отведениях и AVL. Вот тут конечно можно и пофантазировать, но я воздержусь". А я Вас подбадривал и предупреждал про грабли...

[benmoody]

Михаил Маркович, может ещё недельку дадите на анализ третьего монитора?

Отстала я от обсуждения и с анализом тоже. Как-то сложно мне технически. Как говорят сейчас дети: "лагает, жуткие лаги". Задержки большие с изображением, ответами на команды и пр.. Первый и второй монитор - чуть меньше это было и была надежда на лучшее. Возможно, такие большие проблемы только у меня. Может быть со скоростью интернета связано в конкретное время суток, может ещё с чем-то. Работает программа только на стационарном компьютере, так и не получилось на ноутбуке. Компьютер достаточно мощный, интернет тоже, вроде, скоростной. Сложно: что-то измерить, что-то "перетащить", вернуться назад и прочее. Откладываешь просмотр на потом, потому что требуется много времени. Подобным образом работал "диспетчер удалённой обработки" у меня, когда записи многосуточные пробовала смотреть. Там мне предлагали анализировать посуточно, для уменьшения проблем. Что можно сделать здесь? Мониторы очень интересные, хочется анализировать. Может есть какой-то альтернативный вариант? Может быть можно скачивать себе и своей программой смотреть? У меня KTResult3 просто летает. Нереально удобная, любимая программа.    

Прикрепленные миниатюры

• 

[М.М.Медведев]

Михаил Маркович, может ещё недельку дадите на анализ третьего монитора?

Отстала я от обсуждения и с анализом тоже. Как-то сложно мне технически. Как говорят сейчас дети: "лагает, жуткие лаги". Задержки большие с изображением, ответами на команды и пр.. Первый и второй монитор - чуть меньше это было и была надежда на лучшее. Возможно, такие большие проблемы только у меня. Может быть со скоростью интернета связано в конкретное время суток, может ещё с чем-то. Работает программа только на стационарном компьютере, так и не получилось на ноутбуке. Компьютер достаточно мощный, интернет тоже, вроде, скоростной. Сложно: что-то измерить, что-то "перетащить", вернуться назад и прочее. Откладываешь просмотр на потом, потому что требуется много времени. Подобным образом работал "диспетчер удалённой обработки" у меня, когда записи многосуточные пробовала смотреть. Там мне предлагали анализировать посуточно, для уменьшения проблем. Что можно сделать здесь? Мониторы очень интересные, хочется анализировать. Может есть какой-то альтернативный вариант? Может быть можно скачивать себе и своей программой смотреть? У меня KTResult3 просто летает. Нереально удобная, любимая программа.    

Да хоть две... На самом деле заключение по третьему монитору мы выложим 11.01, так что до 10.01 можно шифровать. Попробуем что-то сделать, чтобы мониторы можно было скачивать и смотреть локально. Если получится - напишем. Следите за рассылками от Артема.

[М.М.Медведев]

Может быть амплитуда синусового з.Р слишком высока - 280 мВ? Насколько я помню, норма 250 мВ. А амплитуду эктопического з.Р Михаил Маркович не измерил... В совокупности отрицательной и положительной части она меньше, чем амплитуда синусового з.Р.  

Никто не запрещает измерять любые интервалы и амплитуды. Только сравнивать надо не амплитуды, а площади, что не просто.

[tlm05]

Так Вы же писали: "Единственный момент, который все же не совсем укладывается в такое простое объяснение - это небольшое изменение комплекса QRS при эктопических Р. Не изменяясь по ширине, он все же становится несколько иным с более явной ступенькой на восходящем колене, особенно заметной в нижних отведениях и AVL. Вот тут конечно можно и пофантазировать, но я воздержусь". А я Вас подбадривал и предупреждал про грабли...

А, так все-таки подбадривали. Я уж и так, и этак на эти ступеньки намекаю, нет чтобы махнуть рукой, мол "верной дорогой идете товарищи". Отнюдь, мне в ответ про грабли.  Думаю, что конечно не имеет это никакого отношения к имеющимся у пациентки нарушениям ритма, но позволяет заподозрить, помимо основной клинически значимой проблемы, возможное наличие у нее дополнительного проводящего пути. Можно предположить и какого, но наверно надо дать поучаствовать в обсуждении коллегам.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Удалось облегчить удаленную расшифровку мониторов. Артем разослал вам письма с новой табличкой в которой 4 монитора и есть RDP-ссылки. Важно!!! Они персональные и содержат информацию о том, кто шифрует монитор. Не нужно их кому-то передавать или выкладывать в открытый доступ. Сформированное заключение нужно будет подписывать как обычно.