вопросы на 03_РХ142...2656 Зак АГ,89л.pdf
Здравствуйте коллеги.
Поступили вопросы по поводу третьего монитора. Размещаю. Больной фантастический. О нем можно долго рассказывать легенды...
Уважаемые коллеги! Позвольте мне снова попробовать ответить на возникшие вопросы.
1 фрагмент 05:55:58, укорочение А-В задержки после наджелудочковой экстрасистолы. Нет, это не имеет отношение к алгоритму PVC Response, это другой алгоритм, он называется неконкурентная стимуляция предсердий и коротко я его уже коснулась, отвечая чуть раньше на вопрос коллеги, почему эти з.Р не являются банальным гипосенсингом. Его суть в том, что когда стимулятор детектирует какое-то предсердное событие в постжелудочковом предсердном рефрактерном периоде, то он запускает определенной длительности интервал, который препятствует нанесению стимула на предсердия, поскольку доказано, что аналогично с желудочками в предсердии тоже есть уязвимый период и нанесение стимула в это время может вызывать предсердные тахиаритмии. Поскольку стимуляция предсердий откладывается на величину этого интервала, то по его окончании укорачивается А-В задержка. Этот алгоритм всегда срабатывает совместно с алгоритмами PVC Response и купирование пейсмекерной тахикардии, даже если его отключить в настройках. Он характерен именно для фирмы Медтроник и не стоит эти знания автоматически переносить на аппараты других фирм. Теперь конкретно наш фрагмент, там все не так просто: после двухкамерной стимуляции с базовой частотой появляется собственное предсердное событие, проведенное ЭКС, интервал 862 мсек, возможно это синусовый Р, а не экстрасистола. Дальше самое интересное: на з.Т этого проведенного комплекса садится очень ранний з.Р, вот он точно преждевременный, но попадает в предсердный рефрактерный период, поэтому стимулятором не проводится, но при этом запускает алгоритм неконкурентной стимуляции предсердий, по всей видимости уже по окончании его вновь появляется з.Р, обратите внимание перед следующим желудочковым стимулом с интервалом 791 мсек есть начало Р, по виду очень похожее на предыдущее синусовое, поэтому детектировав его ЭКС наносит стимул на желудочки с укороченной А-В задержкой (те же 80 мсек). На з.Т этого стимулированного комплекса вновь садится преждевременный з.Р (он хорошо виден в отв. 1 и V1), начало мы его четко не видим и он снова в рефрактерном периоде, ситуация повторяется, но поскольку больше синусовых Р нет, алгоритм срабатывает полностью и по истечении положенных интервалов мы видим стимуляцию предсердий и желудочков с короткой А-В. Вы можете не запоминать название алгоритма, просто поймите принцип его работы, встретиться с ним еще придется.
2 фрагмент 20:37:37: этот фрагмент, также как и фрагмент 07:46:51 демонстрирует нереализованный желудочковый стимул вследствие нанесения его в физиологический рефрактерный период желудочков после того, как предсердный стимул совпал по времени с желудочковой экстрасистолой (это характерно именно для работы стимулятора на сенсорной частоте). Сама экстрасистола не воспринимается желудочковым каналом чувствительности, попадая в постпредсердный желудочковый слепой период, поэтому запускается интервал А-В задержки и наносится стимул на желудочки. Я думаю совершенно не принципиально, что на мониторе оказался не один такой эпизод, поскольку просмотреть все совершенно невозможно, показать это конечно нужно, но нарушений в работе ЭКС здесь нет, он все выполняет согласно таймингу.
3 фрагмент 19:42:08: начнем с того, что стимул на желудочек здесь наносится не в уязвимую фазу, как раз наоборот. Уязвимым является нанесение стимула на з.Т, а у нас он попадает на конец комплекса QRS. Работает алгоритм безопасности, называется "безопасная стимуляция желудочков". Если вы внимательно посмотрите на эту позднюю желудочковую экстрасистолу, а еще лучше отложите базовый интервал стимуляции от предыдущего стимулированного з.Р, то найдете предсердный стимул внутри экстрасистолы, здесь тоже совпадение предсердного стимула и собственного желудочкового события, но в отличие от ситуации рассмотренной выше, эту экстрасистолу желудочковый канал успевает воспринять после окончания слепого периода. Основной целью алгоритма безопасной стимуляции желудочков является защита от перекрестной помехи, т.е. когда желудочковый канал воспринимает предсердные события, поскольку если это произойдет, будет ингибироваться желудочковая стимуляция и для стимуляторозависимых пациентов это катастрофа. Поэтому после постпредсердного желудочкового слепого периода есть короткий период Safety Window (скажем по-русски "окно спасения"), восприятие в котором вызывает нанесение стимула на желудочки после его окончания, для нас самое важное с короткой А-В (в разных фирмах интервал этот разный 90, 95, 100, 110 мсек). Если это была какая-то помеха или действительно перекрестное восприятие мы увидим на ЭКГ появление стимуляции с короткой А-В задержкой, если в это окно попала экстрасистола (как в этом примере) или собственный комплекс при сенсорной частоте, то увидим предсердный стимул перед комплексом или внутри его и затем через короткую А-В желудочковый стимул, попадающий на QRS. Эта ситуация как раз лучше, чем невосприятие комплекса, поскольку вследствие короткой А-В стимул наносится раньше и не попадает в уязвимый период миокарда. С этим алгоритмом вы будете встречаться достаточно часто, поскольку он по умолчанию включен в заводских установках многих фирм, включая российские, хотя в последних на мой взгляд он работает не всегда корректно (но это сугубо мое предвзятое мнение). В заключение можно показать как пример работы алгоритма.
По поводу гиперсенсинга предсердного электрода: вы вероятно ориентируетесь на интервал между экстрасистолой и следующим желудочковым стимулированным событием, который больше базового и оказываетесь не правы в выводе. У этого стимулятора предсердный тайминг базовой частоты, что означает: он будет поддерживать равными интервалы между предсердными событиями. Проще говоря, интервал между 2 предсердными стимулами в этом примере будет равен базовому интервалу стимуляции и если вы измерите расстояние от предсердного стимула, находящегося внутри желудочковой экстрасистолы до следующего предсердного стимула, то получите такое же значение, как между 2 предсердными подряд идущими стимулами до экстрасистолы (около 1000). Разница в интервалах возникает вследствие различных А-В задержек при работе алгоритма. Нарушений в работе ЭКС нет.
А у меня вопрос к Михаилу Марковичу: чем легендарен пациент? Возможно ли поделиться с нами частью информации, если она не конфиденциальна конечно?.
