92 ответов в теме

[чеширский кот]

На этом форуме принято говорить после кого угодно, было бы что сказать по существу . Высказанное Вами весьма интересно, а уж если бы все то же самое было бы написано немного раньше ..... Так что на мой взгляд не катит.

Спасибо, Михаил Маркович - буду это расценивать как предложение приходить на форум чаще- а не "сидеть" в Инфаркту.Нет

Ваши вопросы:1) - широкий предсердный стимул вероятно вещь рукотворная, как скажем длительность синхроимпульса на ЧпЭФИ - 10,15 или 20 мсек. В упомянутом форуме я показывал ЭКГ с таАкой шириной стимула (ПЭКС ААI), что функционалы (некоторые)принимали их за жел. комплексы.
А если так (я просто не программист) - вероятно ищут оптимальную продолжительность импульса сообразно минимальному порогу возбуждения. Повторюсь, что не уверен. И еще есть впечатление что на предсердия идет не "П-образный", а биполярный импульс.

2) Как связан интервал St-Pэкс с м/предсердной блокадой? Думаю связан конкретно: если классическое место расположения головки электрода в правом ушке ПП, то эл. импульс вероятно распространяется как по рабочему миокарду на оба предсердия, так и, достигая, СА-узла может продолжить быстрое движение по п.Бахмана. Если страдает проводимость миокарда и/или специф. путей проведения по предсердиям - разве не логично предположить, что искусственный стимул как и импульс, рожденный в син.узле будут испытывать примерно одинаковые трудности в своем распространении по предсердиям. Ведь обычно (при отсутсвии проблем) мы видим искуственный Р сразу вслед за стимулом. Здесь же картина иная....

[М.М.Медведев]

Смущает, что предсердный стимул куда шире желудочкового. Обычно степень расширения определяется особенностями регистратора. Здесь с регистратором все понятно.
Что касается нарушений проведения в предсердиях. Интервал от стимула до начала Р характеризует только процессы в правом предсердии. Есть предсталения об электромеханической задержке, но уж так далеко залезать не хочется. Мне представляется, что у пациентки выраженные склеродегенеративные изменения в предсердиях, проявляющиеся межпредсердной блокадой и частой предсердной Эс (более 6000). Отсюда возможен замедленный охват предсердий от АВУ, но тогда должен расширяться Р. А он узкий. Соответственно, либо re-entry крутится в нижней части АВУ (отсюда доп. время до начала Р'), либо есть какое-то ретроградное замедление над АВУ. Еще есть тема входов в АВУ, но давайте все не замешивать.

[чеширский кот]

Смущает, что предсердный стимул куда шире желудочкового. Обычно степень расширения определяется особенностями регистратора. Здесь с регистратором все понятно.

Я правильно понял, что длительность имульса в ПЭКС есть константа по умолчанию? И определять его длительность на бумаге регистратора не корректно?

И еще я там дописал ответ на второй вопрос.

[М.М.Медведев]

Я правильно понял, что длительность имульса в ПЭКС есть константа по умолчанию? И определять его длительность на бумаге регистратора не корректно?
И еще я там дописал ответ на второй вопрос.

Продолжительности силу и полярность импульса в хорошем ПЭКС можно менять. Не уверен, что есть биполярные импульсы . А вот оценивать их продолжительность по записи на бумаге - как правило бесперспективно. Этот холтер работал на частоте 256 Гц, то есть отсчеты через 4 мс. А импульсы даже у древних VOO были 2 мс. Конечно я недоговариваю и подтруниваю . Стимулирую Ваши размышления. А с другой стороны, многого и сам не знаю . Так что давайте вместе разбираться.

[чеширский кот]

На самом деле, наличие собственно межпредсердной блокады никак не влияет на течение ПРАВУТ, в том числе на охват предсердий ретрограднопроведенным возбуждением. Межрпредсердная блокада - это пучок Бахмана, а при ПРАВУТ возбуждение идет по предсердиям снизу вверх по рабочему миокарду. Даже если в этом участвуют межузловые тракты - от этого не жарко, ни холодно. Ну проведут они возбуждение к синусовому узлу...

Не хотелось бы показаться старорежимным занудой, но меня когда то учили так: ретроградное возбуждение предсердий начинается с нижних парасептальных отделов правого предсердия, далее распространяется на верхние отделы правого предсердия, и уж затем - на левое предсердие. И если это так и нынче не было "ревизии" - то ретроградные Р' при наличии м/предс. блокады на синусовом ритме должны её (блокаду) вкусить примерно также, как и синусовые Р - т.е. быть широкими.
Но тогда и в нашей тахикардии 80 мсек не отражают истинную продолжительность Р' - так?
Где искать "довесок"? Ну возможно с прятанием в комплексе я погорячился, а вот в слиянии с S (или с его имитацией) - почему бы и нет, Михаил Маркович?-

[М.М.Медведев]

Не хотелось бы показаться старорежимным занудой, но меня когда то учили так: ретроградное возбуждение предсердий начинается с нижних парасептальных отделов правого предсердия, далее распространяется на верхние отделы правого предсердия, и уж затем - на левое предсердие. И если это так и нынче не было "ревизии" - то ретроградные Р' при наличии м/предс. блокады на синусовом ритме должны её (блокаду) вкусить примерно также, как и синусовые Р - т.е. быть широкими.
Но тогда и в нашей тахикардии 80 мсек не отражают истинную продолжительность Р' - так?
Где искать "довесок"? Ну возможно с прятанием в комплексе я погорячился, а вот в слиянии с S (или с его имитацией) - почему бы и нет, Михаил Маркович?-

Не хочу Вас расстраивать, но боюсь что Вас учили не совсем правильно. Время межузлового проведения (интервал АН) не менее 60-80 мс. Ширина обычной волны Р до 80-100 мс. При описанной Вами последовательности, ширина ретроградной P' при ПРАВУТ должна быть не менее 120-140 мс (ну не будут же нижние отделы ПП ждать, пока возбуждение придет к ним сверху, если оно уже здесь). Но мы то знаем, что обычно она прячется в комплексе QRS, лишь слегка вылезая за его пределы, прикидываясь зубцом S. А начинается через 60-80 мс после начала QRS. Так что не получается. На самом деле, самое узкое место во всех наших рассуждениях - интервал PQ предсердных экстрасистол, в том числе, вызывавших пароксизмы. Но в его измерении столько "деталей и подробностей", что вдруг не опишешь. Так что боюсь, что мне придется съездить в Пермь, за исходным файлом ХМ . На самом деле, я там буду 27 апреля и попрошу мне его передать. Может и какие новости в отношении больной узнаю.
За рамками нашей бурной дискуссии о механизме тахикардии, остались другие заданные мной вопросы. На часть из них ответили весьма определенно, на остальные - дали возможные варианты. Давайте попробуем разобраться и с этим. Жду вашего консолидированного мнения, желательно с пояснениями, а потом выскажу свое.

[чеширский кот]

Не хочу Вас расстраивать, но боюсь что Вас учили не совсем правильно. Время межузлового проведения (интервал АН) не менее 60-80 мс. Ширина обычной волны Р до 80-100 мс. При описанной Вами последовательности, ширина ретроградной P' при ПРАВУТ должна быть не менее 120-140 мс (ну не будут же нижние отделы ПП ждать, пока возбуждение придет к ним сверху, если оно уже здесь).

Гм...просто давненько то было - )) - но я же как раз и написал, что первым возбуждается миокард нижнего парасептального отдела ПП. А вот если процитировать Вас с соавт. (1999 г) - описывается действительно другая последовательность: нижние отделы ПП, затем ЛП, а уж затем верхние отделы ПП...Впрочем Бог с ней последовательностью....а то оскомину набъет-)

Вы, Михаил Маркович, спросили про другие вопросы. Ну коль все молчат (что мне странно -тут куда не сунься - сплошь все интересно и не всегда понятно...видимо все-таки юсеры стесняются и давлеет Ваш высочайший авторитет, хотя Вы стараетесь по максимуму быть "с народом"-)) - отвечу.
1) По примеру минимальной ЧСС. Да вроде тут дополнить уже и нечего...я по крайней мере ничего особенного (про МПБ перетерли) не вижу.

2) По замечаниям к ХМ. Вы сами уже сказали, что нужен полный файл исследования - согласен. Надо смотреть инициацию ПТ,а по возможности и момент ее прекращения, "изучить" пусковые ЭС. Ну а замечания как делать? Практический врач среди 5-6 мониторов в день всегда задним числом что-нить да упустит распечатать.

[М.М.Медведев]

Гм...просто давненько то было - )) - но я же как раз и написал, что первым возбуждается миокард нижнего парасептального отдела ПП. А вот если процитировать Вас с соавт. (1999 г) - описывается действительно другая последовательность: нижние отделы ПП, затем ЛП, а уж затем верхние отделы ПП...Впрочем Бог с ней последовательностью....а то оскомину набъет-)

Вы, Михаил Маркович, спросили про другие вопросы. Ну коль все молчат (что мне странно -тут куда не сунься - сплошь все интересно и не всегда понятно...видимо все-таки юсеры стесняются и давлеет Ваш высочайший авторитет, хотя Вы стараетесь по максимуму быть "с народом"-)) - отвечу.
1) По примеру минимальной ЧСС. Да вроде тут дополнить уже и нечего...я по крайней мере ничего особенного (про МПБ перетерли) не вижу.

2) По замечаниям к ХМ. Вы сами уже сказали, что нужен полный файл исследования - согласен. Надо смотреть инициацию ПТ,а по возможности и момент ее прекращения, "изучить" пусковые ЭС. Ну а замечания как делать? Практический врач среди 5-6 мониторов в день всегда задним числом что-нить да упустит распечатать.

Ну сейчас воскресенье и нормальные люди отползли от компов. Надеюсь что позже появятся. Опять же мы же не осуждаем кого-то за некоторые огрехи, а вместе учимся не делать ошибок или хотя бы минимизировать их количество. Так что жду "подведения итогов" .

[Mila]

А то... . Этими словами заканчивается один постоянно цитируемый нами анекдот. Писать не буду. Если кто-нибудь попросит его рассказать в конце семинара по электрокардиографии на Школе кардиологов - расскажу.

Заинтриговали, Михаил Маркович, а как же быть тем кто не сможет приехать на Школу? Можно попросить расказать в конце урока?

[М.М.Медведев]

Заинтриговали, Михаил Маркович, а как же быть тем кто не сможет приехать на Школу? Можно попросить расказать в конце урока?

Неа. Это не спортивно. Если приедете на любую из Школ и напомните - непременно расскажу.

[Сей Сеич]

М.М., у меня остался вопрос по разной длительности цикла тахиаритмии на стр. 2 (примерно 362 мс) и на стр. 4 (примерно 410 мс). С чем связана некоторая аритмичность эпизода на стр. 4? Спасибо!!!

[Mila]

Неа. Это не спортивно. Если приедете на любую из Школ и напомните - непременно расскажу.

Не забыть бы...Планирую приехать на нечетную Школу(2013).

[М.М.Медведев]

М.М., у меня остался вопрос по разной длительности цикла тахиаритмии на стр. 2 (примерно 362 мс) и на стр. 4 (примерно 410 мс). С чем связана некоторая аритмичность эпизода на стр. 4? Спасибо!!!

Так на разных страницах может быть разная ЧСС . На самом деле ЧСС в разных пароксизмах может отличаться, да и в рамках одного, вполне может плавно меняться, особенно в начале и в конце. Я никакой аритмичности, которая заставляла усомниться в диагнозе не вижу. Давайте разбираться с остальными вопросами.
Стимулятор. О нем мы судим по единственному фрагменту, где он работает и по всем остальным, где он якобы не работает. Потому как стимулятор работает всегда. В фрагменте на второй странице после предсердной экстрасистолы с АВ блокадой I степени (PQ=210-220 мс) ЭКС стимулирует желудочки поверх комплекса QRS. Это никто не отметил и не спросил почему. Интервал от того момента, когда ЭКС увидел Р предсердной Эс до стимула 200 мс, что соответствует АВ задержке при последующей стимуляции с частотой 60 имп/мин. Желудочки он не успел увидеть и простимулировал их через установленные 200 мс. Главный вопрос - почему ЭКС, запрограммированный на минимальную ЧСС 60 имп/мин не стимулирует при меньшей ЧСС и при больших постэкстрасистолических паузах. Объяснить это снижением частоты ЭКС во время ночного сна - не получается. Предположить, что он в час ночи затеялся с определением порогов стимуляции - тоже (странно начинать работу алгоритма с экстрасистолы). Остается гистерезис. Стимулятор законно простимулировал желудочки после Эс и дальше измерял интервалы от стимулированного комплекса, т.е. без задержки, обусловленной гистерезисом. Во время более редкого ритма и пауз после Эс срабатывала функция гистерезиса, что хорошо.
Про огрехи.
1. Циркадный индекс явно посчитан с учетом пароксизмов, что не есть хорошо.
2. Фразу о нормальной ЧСС я бы все же убрал.
3. С приростом ЧСС тоже не вполне корректно.
4. В приведенном примере с парной Эс - это одиночная Эс плюс эхо-сокращение, соответственно и групповая.
5. Оценка "ишемии" на фоне пароксизмов тахикардии абсолютно некорректна.
Ну вот, почти все , что я хотел добавить про этот ХМ. Жду Ваших вопросов и все вместе ждем верификации.