167 ответов в теме

[чеширский кот]

Обязательно посмотрю, но лишь после того как завершится процесс регистрации. Пока не пущают. Жду письма от админа.

Благодарю за отзыв, Михаил Маркович! Вы уже зарегистрированы по утверждению Админа.

[М.М.Медведев]

Благодарю за отзыв, Михаил Маркович! Вы уже зарегистрированы по утверждению Админа.

Уже написал. Может резковато .

[чеширский кот]

Уже написал. Может резковато .

Спасибо Вам за то что нашли время!!!!!!!!!!
Резковато? Там порой так и нужно бывает писать. И там все очень увлечены аритмилогией, но есть явная нехватка специалиста Вашего уровня знаний. Хотя я - признаюсь честно - ждал бОльшей поддержки моей позиции. Но истина (если она вообще существует) конечно дороже -

Например, в одной из тем представлен случай когда при постановке ВЭКС электрод "ушел" в НПВ, по ЭКГ были зарегистрированы два эпизода: в одном - стимуляция предсердий (ну это еще ладно по моему), а в другом - стимуляция желудочков - и это на "эндокардиальном" токе ЭКС из НПВ и без прямого контакта с мио- или эндокардом ПЖ. Это у меня вызывает сильные сомнения и я вижу только две возможности такого рода события: или стимулятор многофункциональный и напряжение было поднято до солидных величин или, скорее всего - имелась перфорация НПВ и ПЖ загнутым концом электрода.

[лиманкина]

ЭКГ в динамике сделаю и обязательно выложу в ближайшее время.

Хорошо. Тогда покажу свои бругадоиды.

3 ЭКГ типа синдрома Бругада - образец (возможны различные вариации)


скорость 25
Молодой человек без симптомов и тяжёлой наследственности. За время пребывания постоянный "coved" подъём
в правых грудных отведениях при высоком расположении электродов



V1-3 +2 ребра (1 тип)


2 тип (много различных вариантов в динамике - до нормальной конфигурации ST V1-3)
Женщина 87 лет


3 тип - женщина 51 год




Больше всего у меня пациентов 3 и 2 типа.

[Анатолий Бирюков]

Хорошо. Тогда покажу свои бругадоиды.

3 ЭКГ типа синдрома Бругада - образец (возможны различные вариации)

Женщина 87 лет

Больше всего у меня пациентов 3 и 2 типа.

И это все синдром Бругада или бругадоподобные изменения ЭКГ?

[лиманкина]

Синдром Бругада

Диагноз СБ достоверен, если на ЭКГ обнаруживается coved-подъём сегмента ST в V1-3 (на исходной ЭКГ или после провокационных тестов/V1-3 выше на 2-3 ребра)

+ одно или более из следующих условий:
1. зарегистрированная полиморфная ЖТ/ФЖ;
2. история внезапной (необъяснённой) сердечной смерти родственников в молодом возрасте (<45 лет) или 1 тип СБ на ЭКГ у родственников;
3. необъяснимые синкопе;
4. синдром ночного мучительного дыхания;
5. индуцирование ФЖ/ЖТ при ЭФИ.

Синдром или феномен Бругада - это очень правильная постановка вопроса! Например, была такая статья, вызвавшая оживлённую дискуссию.
Maarten P. van den Berg, Rudolf A. de Boer, and J. Peter van Tintelen. Brugada Syndrome or Brugada Electrocardiogram?//J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;1569
Тем не менее, агрессии с немедленной установкой ИКД после одного созерцания coved на ЭКГ - значительно поубавилось.

[чеширский кот]

Тем не менее, агрессии с немедленной установкой ИКД после одного созерцания coved на ЭКГ - значительно поубавилось.

Ну дак это смотря ж гиде? У нас щас этап, когда молодая генерация интервентов, лишь себя считающих истинными аритмологами (хотя такой специальности нет в принципе- ) иногда чешет руки не там где бы надо - как выражался В.С.Черномырдин. Видимо этап избыточной ИХ активности надо просто пережить физически во времени - и все будет взвешенно и по показаниям.

[лиманкина]

"Мы всегда можем уметь". "Надо же думать, что понимать",

как выражался В.С.Черномырдин.

Кот, попробуйте взглянуть на случай, выложенный на сайте Инфаркту-нет, ещё раз без агрессии. С позиций современных представлений о синдроме Бругада как жизнеугрожающем заболевании.
На ЭКГ после проведения провокационного теста получен coved-подъём сегмента ST в V1-3 + зарегистрированная ФЖ. Диагноз: Синдром Бругада. Абсолютные показания к ИКД.
"все ...взвешенно и по показаниям" (Чеширский Кот) или "Мы выполнили все пункты: от А до Б" (Черномырдин).

[чеширский кот]

"Мы всегда можем уметь". "Надо же думать, что понимать",
Кот, попробуйте взглянуть на случай, выложенный на сайте Инфаркту-нет, ещё раз без агрессии. С позиций современных представлений о синдроме Бругада как жизнеугрожающем заболевании.
На ЭКГ после проведения провокационного теста получен coved-подъём сегмента ST в V1-3 + зарегистрированная ФЖ. Диагноз: Синдром Бругада. Абсолютные показания к ИКД.
"все ...взвешенно и по показаниям" (Чеширский Кот) или "Мы выполнили все пункты: от А до Б" (Черномырдин).

Покажите мне того человека, который видел Кота агрессивным?-

Нет там никакой "регистрации ФЖ на ЭКГ" - там есть короткая индукция ФЖ на эндо-ЭФИ в сверчастом режиме в несколько волн фибрилляции и спонтанный выход - это можно получить ну если не у 100%, то у 95% - факт. И это не является диагностически положительным тестом на ФЖ - имхо. Ну хоть кто нибудь подтвердите это мне, а? -

И, пожалуйста, Ирина Николаевна - прочитайте мой последний комментарий там же на инфаркту.нет.

[М.М.Медведев]

Покажите мне того человека, который видел Кота агрессивным?-
Нет там никакой "регистрации ФЖ на ЭКГ" - там есть короткая индукция ФЖ на эндо-ЭФИ в сверчастом режиме в несколько волн фибрилляции и спонтанный выход - это можно получить ну если не у 100%, то у 95% - факт. И это не является диагностически положительным тестом на ФЖ - имхо. Ну хоть кто нибудь подтвердите это мне, а? -
И, пожалуйста, Ирина Николаевна - прочитайте мой последний комментарий там же на инфаркту.нет.

Эту бы энергию, да в мирное русло... . В то время, когда наши космические корабли бороздят воды океанов ... На двух форумах с пеной у рта обсуждать проблемы СБ, когда только четверть нуждающихся в антитромботической терапии больных с ФП имеет адекватное МНО. Мне это напоминает реформы здравоохранения в начале 90-х, когда на гос. деньги в СПб было закуплено современное оборудование для огромного числа стоматологических кабинетов. Можно подумать, что больные умирали от отсутствия "голливудской" улыбки. А может нужно было срочно спасать стоматологов от голодной смерти?
Я не против СБ и СРР. Это можно и нужно обсуждать, но в отсутствии верификации все эти споры достаточно абстрактны. Вот сработает у больного ИКД, купирует ФЖ или ЖТ и те, кто его имплантировал - докажут свою правоту. Не сработает - будем ждать. На самом деле проблема несколько в другом, как это не парадоксально - в деньгах. Ведь на Западе уже все посчитано. Сколько стоит спасение 1 жизни больного с СБ в год. Оно понятно, что жизнь человека бесценна, но количество денег, отведенных на здравоохранение конечно. Так может лучше озаботиться теми направлениями, где их вложения гораздо более эффективны? Например, профилактикой тромбоэмболий у больных с ФП, своевременным тромболизисом и стентированием при ОИМ и т.д. и т.п.

[Анатолий Бирюков]

Нет там никакой "регистрации ФЖ на ЭКГ" - там есть короткая индукция ФЖ на эндо-ЭФИ в сверчастом режиме в несколько волн фибрилляции и спонтанный выход

Я наверное невнимательно почитал тему, мне показалось что ФЖ у пациента развилась без ЭФИ на фоне введения новокаинамида при проведении фармпробы.

[чеширский кот]

[size="5"][font="Arial"]Эту бы энергию, да в мирное русло...

Ох Михаил Маркович! Мирная моя энергия. Мне другое не нравится: когда выставляют сырые случаи, которые сами толком не знают в деталях "делопроизводства" (тип ИКД, например)...что вот даже наш юсер тов. Бирюков все не так понял (про ФЖ).
А про рывок в стоматологии эпохи Собчака это Вы метко ...только там есть одна миленькая деталь: деньги были государственные - а вырос на них известный частный гигант. Есть случай еще более поздний - когда был налажен выпуск отечественных стимуляторов VOO и их стали вживлять, как бы по-мягче, при брадикардиях....и сколько потом было с ними проблем, если помните. Я Ваш намек понял: есть кое-какие деньги, на них хочется побыстрее подтянутся к западному уровню..да что б по нагляднее было - вот ИКД как бы тут и не стали той "стоматологией" высоких технологий. "Высоких" ли? А ведь и цель как благородно задана: прибор со спичечный коробок спасет от внезапной аритмической смерти.Кто ж против ? А посему я за четкие - ну самые что ни наесть при-четкие критерии к их установке. А тогда и денежки останутся на ТЛТ (к стыду в Питере она развита при ОИМ куда слабее скажем Новосибирска или Нижегородской, где скоро фельдшеров натаскают делать ее догоспитально)...тогда и Аку-Чек можно будет выдать пациенту с ФП для контроля МНО...или дотировать его не малую стоимость - 1.5 тыс долл.
Короче тема вроде про СБ - а высветила внезапно ту ....яму (если не сказать более точное слово) в которой мы пока все дружно сидим. Вот откуда пена у рта ....

[лиманкина]

совершенно запутали. Космические корабли, голливудские улыбки, голодная смерть, МНО (не путать с Мане/Моне), яма, пена у рта (или изо рта?!)...

Короче тема вроде про СБ

и

Я не против СБ и СРР. Это можно и нужно обсуждать

Иными словами, "Да, я очень люблю трогательную музыку. Сыграйте нам военный марш, да погромче" (с).

Громко. Мужчина 81 год. Диагноз: Сосудистое заболевание головного мозга.

при поступлении скорость 50 1-канальная запись


восстанавливали справедливость синус как могли


не сразу, но восстановили


Как верифицировать не абстрактные, а конкретные изменения (которые вскоре ушли, как, впрочем, и синусовая активность)?


NB! Обладаю очень мирной энергией, не склонна к абстракционизьму - от меня требуется дать внятное ЭКГ-заключение.

[чеширский кот]

совершенно запутали. Космические корабли, голливудские улыбки, голодная смерть, МНО (не путать с Мане/Моне), яма, пена у рта (или изо рта?!)...

и

Иными словами, "Да, я очень люблю трогательную музыку. Сыграйте нам военный марш, да погромче" (с).


NB! Обладаю очень мирной энергией, не склонна к абстракционизьму - от меня требуется дать внятное ЭКГ-заключение.

Опять эта мирная запутавшаяся женщина со своими психотропными картинками. Ну что ты будешь делать. Все хотят отхватить свой кусочек от Бругады-

[М.М.Медведев]

Обладаю очень мирной энергией, не склонна к абстракционизьму - от меня требуется дать внятное ЭКГ-заключение.

Дык Вы чем боролись за синусовый ритм? Небось первоклассными препаратами, а сверху наслаивали Ваши тридцатичетырехциклические антидепрессанты. Вот и развились педроджозефоподобные изменения ЭКГ. Больной 81 год уворачивался от этого диагноза, но от судьбы не уйдешь . И ежели кто из родственников когда внезапно умирал, то нужно быстро имплантировать ему ИКД, чтобы не опоздать. А если серъезно, то больной с СБ доживший до 81 года - это здорово .

[М.М.Медведев]

Я Ваш намек понял: есть кое-какие деньги, на них хочется побыстрее подтянутся к западному уровню..да что б по нагляднее было - вот ИКД как бы тут и не стали той "стоматологией" высоких технологий.

Да нет никаких намеков. Как я писал на инфаркту-нет, не могу оспаривать правильность имплантации ИКД в представленном там случае. Плохо другое. Раньше были больные нуждающиеся в ресинхронизаторах и дефибах - не было СРТ-устройств и ИКД. Теперь наоборот, есть устройства - нет больных. То есть больные не доходят до врачей, способных определить показания к имплантации подобных устройств. Нет очереди, нет листов ожидания. Я готов поверить, что прооперировано большинство больных с синдромом WPW и теперь они почти редкость. Но в то, что вылечили всех больных с ХСН, постинфарктными аневризмами и т.д. Не верю. Так где же они?

[лиманкина]

Все хотят отхватить свой кусочек от Бругады

Эти там, те тут, а тех до сих пор никто ни разу… А они, вот они где уже у меня. А народ, он ведь всё чувствует. Нельзя, извините за выражение, всё время врастопырку (В.С.Черномырдин).

Дык Вы чем боролись

Уважаемые коллеги, интересующиеся бругадоподобными закорючками!
О чём можно думать, лицезрея на ЭКГ паттерн Бругада (1-2-3 типа)? Вот что описано в зарубежной литературе.
Лихорадка, гипотермия, ваготония, электролитный дисбаланс (гиперкалиемии, гиперкальциемии) и дефицит тиамина, дистрофическая миотония Штейнерта, атаксия Фридрейха, мышечная дистрофия Дюшенна.
Может быть у лиц с воронкообразной деформацией грудной клетки, с ложными хордами левого желудочка, при амилоидозе, при механическом сдавлении или ишемии путей оттока правого желудочка, при остром миокардите и кардиомиопатии Шагаса, при стенокардии Принцметала, кардиохирургических операциях, расслоении аорты, тромбоэмболии лёгочной артерии, остром лёгочном сердце, панкреатите, анафилактических реакциях, ИКД, после электроимпульсной терапии.

Многие лекарства способны индуцировать СБ: антиаритмические (IA, IB, IC классов, ß-блокаторы); антиангинальные (блокаторы кальциевых каналов, нитраты); психотропные (антидепрессанты, антипсихотики, антиконвульсанты, литий, седативные); ваготоники, α-адренергические агонисты, антигистаминовые, кокаин, антималярийные, анестетики, инсулин.

ЗЫ. ЧК и МММ, перестаньте меня смешить. Вопрос сурьёзный.

[чеширский кот]

Но в то, что вылечили всех больных с ХСН, постинфарктными аневризмами и т.д. Не верю. Так где же они?

Можно подумать Вам не известен ответ. Нет врачей, которые бы на "местах" могли бы заподозрить самуЮ необходимость в ресинхро....нет (очень мало) врачей ЭХО и сканеров с ТД, по которым можно определиться с показаниями....наконец, в низовых поликлиниках зачастую нет просто кардиолога. Так, в близкой к моему двору 110 поликлинике как ушла кардиолог лет 12 назад - так никого и нет. Вы предлагаете участковому терапевту с его кругозором в 2-3 сердечных препарата типа нитросорбид, эналаприл и гипотиазид (остальных они боятся)определяться с такими вещами как показания к ИКД или РСТ? Фантастика. Я же писал: мы в полной....яме
Это по ТВ красиво говорили главные по сердцам от двух соседствующих субъектов РФ недавно....да и то в основном в будущем времени. А на деле имеем то что имеем

[чеширский кот]

Лихорадка, гипотермия, ваготония, электролитный дисбаланс (гиперкалиемии, гиперкальциемии) и дефицит тиамина, дистрофическая миотония Штейнерта, атаксия Фридрейха, мышечная дистрофия Дюшенна.
Может быть у лиц с воронкообразной деформацией грудной клетки, с ложными хордами левого желудочка, при амилоидозе, при механическом сдавлении или ишемии путей оттока правого желудочка, при остром миокардите и кардиомиопатии Шагаса, при стенокардии Принцметала, кардиохирургических операциях, расслоении аорты, тромбоэмболии лёгочной артерии, остром лёгочном сердце, панкреатите, анафилактических реакциях, ИКД, после электроимпульсной терапии.

Многие лекарства способны индуцировать СБ: антиаритмические (IA, IB, IC классов, ß-блокаторы); антиангинальные (блокаторы кальциевых каналов, нитраты); психотропные (антидепрессанты, антипсихотики, антиконвульсанты, литий, седативные); ваготоники, α-адренергические агонисты, антигистаминовые, кокаин, антималярийные, анестетики, инсулин.

Вот!!! ЭТО Я ЖДАЛ! Как мне это выкатывают - у меня открывается рвотный рефлекс на паттерн СБ. И надолго. Ирина Николаевны - ну Вы то ЭТО знаете -

[М.М.Медведев]

Уважаемые коллеги, интересующиеся бругадоподобными закорючками!
О чём можно думать, лицезрея на ЭКГ паттерн Бругада (1-2-3 типа)? Вот что описано в зарубежной литературе.
Лихорадка, гипотермия, ваготония, электролитный дисбаланс (гиперкалиемии, гиперкальциемии) и дефицит тиамина, дистрофическая миотония Штейнерта, атаксия Фридрейха, мышечная дистрофия Дюшенна.
Может быть у лиц с воронкообразной деформацией грудной клетки, с ложными хордами левого желудочка, при амилоидозе, при механическом сдавлении или ишемии путей оттока правого желудочка, при остром миокардите и кардиомиопатии Шагаса, при стенокардии Принцметала, кардиохирургических операциях, расслоении аорты, тромбоэмболии лёгочной артерии, остром лёгочном сердце, панкреатите, анафилактических реакциях, ИКД, после электроимпульсной терапии.

Многие лекарства способны индуцировать СБ: антиаритмические (IA, IB, IC классов, ß-блокаторы); антиангинальные (блокаторы кальциевых каналов, нитраты); психотропные (антидепрессанты, антипсихотики, антиконвульсанты, литий, седативные); ваготоники, α-адренергические агонисты, антигистаминовые, кокаин, антималярийные, анестетики, инсулин.

Ну вот круг (или как говорят в Украине "зашмурок реентри") замкнулся. Как начинали с того, что больных много, а волна Т одна, так к этому вернулись. Подводим некие "итоги". ЭКГ похожие на таковые при СБ могут возникать по самым разным причинам (см. выше). СБ - это сочетание такой ЭКГ (спонтанной или индуцированной ААП I класса) с высоким риском внезапной смерти от желудочковых аритмий. Единственная корректная верификация СБ, на мой взгляд, это запись жизнеугрожающей, как правило, веретенообразной ЖТ, которая либо прошла спонтанно, либо купирована дефибом. К генетике отношусь насторожено, так как боюсь что большая часть описанных находок была сделана у пациентов с измененной ЭКГ, а отнюдь не пререживших соответствующие ЖА.
Хочу подчеркнуть, что к публикуемым спискам ситуаций и препаратов "способных индуцировать СБ" нужно также отностится взвешенно. Пример. В списке фигурирует антидепрессант литий. Он является "агонистом" кальция, способен "влезать" в его метаболизм. У больных на фоне приема лития может развиваться типичная стенокардия Принцметала с подъемом сегмента ST (в том числе - и в правых грудных отведениях) с классическими ангинозными болями, купируемыми нитроглицерином. Если подобный приступ затягивается, то вполне может развиться и инфаркт миокарда с соответствующей динамикой ЭКГ, ферментов и данных клинического анализа крови. На высоте такого приступа больной вполне может умереть, в том числе и от ЖА. Вроде все совпадает: и ЭКГ один в один с СБ, и ЖА. Но при чем здесь синдром Бругада?