mmm_022.tif 246.79 Кб
293 раз скачано
Итак... Монитор 2. Картинки Михаила Марковича. Вторая картинка. В последних двух идиовентрикулярных комплексах не видно ретроградного з. Р. Но есть положительный з.Р между ними, не похожий на синусовый, вероятно предсердный, по форме напоминает з. Р из первой картинки с предсердной тахикардией 2:1. Почему нет ретроградного Р? Может быть, потому что еще один эктопический предсердный Р прячется в комплексе? Т.е. одновременно возникло эктопическое событие и в предсердиях, и в желудочках, и ретроградно з. Р просто не может провестись из-за рефрактерности предсердий. Да и ширина QRS тут 176 мсек, а не те самые 140. Но как это связано с купированием желудочкового ритма, не знаю. Сдаюсь!
Рано сдаетесь. Во-первых, не "может быть", а точно прячется. Во-вторых, не "еще один", а еще два. Думаю, что прикрепленная картинка развеет Ваши сомнения.
На этом мониторе желудочковая тахикардия и ускоренный желудочковый ритм купируются по разному: есть варианты, представленные на показанном фрагменте, когда исчезает ретроградное проведение на предсердия и при этом регистрируются синусовые или эктопические з.Р и достаточно много моментов, когда восстановление синусового ритма происходит на фоне сохраняющегося ретроградного проведения. Во втором случае можно думать о блокаде выхода, относительно первого мне сложно строить предположения, поскольку даже если в предсердиях возникает свой ритм, приводящий к появлению сливных комплексов, то как это может оказать влияние на желудочковый ритм, тем более, что мы видим продолжительные эпизоды сливных комплексов на синусовом ритме. Относительно механизма: рецидивирование желудочкового ритма после этого фрагмента в 04:46:24 навело на мысль о возможном триггерном механизме, но есть моменты, которые мне кажется этому противоречат, например в 10:33:25. В это время после синусового комплекса тахикардия рецидивирует через почти 800 мсек и мне кажется, что уже ни о каких поздних деполяризациях говорить не приходится. Поэтому я думаю, что вероятнее всего это патологический (аномальный) автоматизм, им можно объяснить и разную частоту, поскольку может быть разогрев.
Таким образом в данном случае к восстановлению синусового ритма привела групповая предсердная экстрасистолия, которую можно назвать и пароксизмом предсердной тахикардии из трех волн Р без проведенных комплексов QRS. Купирование желудочкового ритма в результате подавления более частым предсердным ритмом более характерно для триггерного механизма.
Для получения правильного ответа нужно было не только заметить отсутствие ретроградных волн Р и заподозрить, что что-то скрывается в комплексах QRS, но и измерив амплитуды получить соответствующие доказательства. А вот что такое 1280 мс и зачем измерять этот непонятный интервал мы разберемся чуть позже.
Отвечал до появления комментариев Benmoody. Интересно, что три доктора обратили внимание на разные моменты. При объединении усилий, наверное, был бы получен правильный результат.
