167 ответов в теме

[лиманкина]

Ура! Михаил Маркович, просто УРА!!! Потому что Кота начало подташнивать уже с того момента как

Опять эта ... со своими... Ну что ты будешь делать.

И я его понимаю...


Да. Наблюдая бругадоподобные изменения на ЭКГ, надо в первую очередь исключать самые разные причины (особенно - лекарства). И в последнюю очередь - думать о синдроме Бругада. Как это ни парадоксально звучит.

Литий. Ура! И за что мне такое счастье!
Давайте поговорим о литии (едва ли это - антидепрессант, литий - нормотимик. Не суть). Область применения - биполярные аффективные расстройства (по-старому, маниакально-депрессивный психоз).

Вот что увидели наши канадские коллеги и поделились материалом с нами (Douglas Wright, Omid Salehian. Brugada-Type Electrocardiographic Changes Induced by Long-Term Lithium Use. Circulation.2010; 122: 418-419).

Мужчина 49 лет поступил в больницу с атаксией, тремором, невнятной речью. Симптоматика нарастала в течение 3 месяцев. Болен БАР (МДП), принимал литий, карбамазепин и рисперидон.
Уровень лития в сыворотке крови 2,5 ммоль/л (терапевтический диапазон 0,8-1,2 ммоль/л).

Вот такая страшная ЭКГ


синусовый ритм с частотой 64 в минуту,удлинение интервала QT (QTс=479 мс) и псевдоблокада правой ножки пучка Гиса, соответствующая 1 типу синдрома Бругада.

Пациент суицидных мыслей не высказывал, лекарства принимал правильно, не похудел, почечной недостаточности нет (т.е. дозы были терапевтическими).
Наследственность по внезапной смерти (-).

Приём лития отменили, прокапали в/в растворы.

Контроль лития и ЭКГ.
Изменения ЭКГ постепенно ушли вслед за снижением сывороточного уровня лития.



литий 1,9 ммоль/л



литий 0,8 ммоль/л (норма)

Как известно, литий вызывает широкий спектр побочных кардиологических эффектов (неспецифические Т, подъём ST, нарушение проводимости).

Михаил Маркович, Вы правы - литий блокирует кальциевые каналы. И калиевые. Но не так, как натриевые. И именно - дозозависимо. Поэтому очевидно, на ЭКГ у части пациентов с исходным дефектом каналов сердца будут регистрироваться бругадоподобные изменения (Brugada-Type Electrocardiographic Changes) - и 2 и 3 и 1 типы. В какой "дозе" поймают.

Что касается приписываемых литию ОИМ. Не доказанный факт.
Действительно, описаны случаи изменений ЭКГ (главным образом, подъём ST) при терапии литием (инфарктоподобные). Однако случаи верифицированных ОИМ мне не попадались. Зато только что (в мае 2012) опубликованы данные крупного исследования по поводу ОИМ у людей, которые принимают карбонат лития (14 докладов FDA и от общества потребителей) - связь не доказана. Любопытно, что ОИМ развился у 0,14% (14 из 1031), через 5-10 лет после приёма лития и у половины в возрасте старше 60 лет.

[чеширский кот]

Ну вот круг (или как говорят в Украине "зашмурок реентри") замкнулся. Как начинали с того, что больных много, а волна Т одна, так к этому вернулись...... Вроде все совпадает: и ЭКГ один в один с СБ, и ЖА. Но при чем здесь синдром Бругада?

Ну вот та собственно квинт эссенция, которую я ждал на инфаркту.нет. Там случай серьезный, индуцированный медикаментозно и с ЖА, но вряд ли его можно/нужно относить к определенному синдрому Бругада. Так ведь, Михаил Маркович?-

[чеширский кот]

Ну вот круг (или как говорят в Украине "зашмурок реентри") замкнулся. Как начинали с того, что больных много, а волна Т одна, так к этому вернулись...... Вроде все совпадает: и ЭКГ один в один с СБ, и ЖА. Но при чем здесь синдром Бругада?

Ну вот та собственно квинт эссенция, которую я ждал на инфаркту.нет. Там случай серьезный, индуцированный медикаментозно и с ЖА, но вряд ли его можно/нужно относить к определенному синдрому Бругада. Так ведь, Михаил Маркович?- Я даже готов согласиться что и ИКД там поставили по достаточным показаниям (с учетом реакции ЭКГ на терапию 1с и кордароном)

[чеширский кот]

Да. Наблюдая бругадоподобные изменения на ЭКГ, надо в первую очередь исключать самые разные причины (особенно - лекарства). И в последнюю очередь - думать о синдроме Бругада. Как это ни парадоксально звучит.

Литий. Ура! И за что мне такое счастье!
Давайте поговорим о литии

Блестяще. Показательно. Всегда поражаюсь умению ув. Ирины Николаевны работать с сетевым материалом. И как такого Врача можно было расПРИМАдонить на инфаркту.нет?-

[М.М.Медведев]

Литий. Ура! И за что мне такое счастье!
Давайте поговорим о литии (едва ли это - антидепрессант, литий - нормотимик. Не суть). Область применения - биполярные аффективные расстройства (по-старому, маниакально-депрессивный психоз).
Михаил Маркович, Вы правы - литий блокирует кальциевые каналы. И калиевые. Но не так, как натриевые. И именно - дозозависимо. Поэтому очевидно, на ЭКГ у части пациентов с исходным дефектом каналов сердца будут регистрироваться бругадоподобные изменения (Brugada-Type Electrocardiographic Changes) - и 2 и 3 и 1 типы. В какой "дозе" поймают.
Что касается приписываемых литию ОИМ. Не доказанный факт.
Действительно, описаны случаи изменений ЭКГ (главным образом, подъём ST) при терапии литием (инфарктоподобные). Однако случаи верифицированных ОИМ мне не попадались. Зато только что (в мае 2012) опубликованы данные крупного исследования по поводу ОИМ у людей, которые принимают карбонат лития (14 докладов FDA и от общества потребителей) - связь не доказана. Любопытно, что ОИМ развился у 0,14% (14 из 1031), через 5-10 лет после приёма лития и у половины в возрасте старше 60 лет.

Вспоминается Доронина: "Любите ли Вы литий, как люблю его я...". А если серьезно, то все довольно печально. Насколько я понимаю, литий влияет не только на каналы, но и на внутриклеточный кальций и мы вряд ли представляем, что там реально происходит. Я имел некое отношение к больному с МДП, получавшему литий с перерывами с 1968 по 1986 год, когда он умер в возрасте 50 лет при клинике ОИМ и отека легких. До этого я неоднократно видел у него классические приступы стенокардии Принцметала с ангинозными болями, типичным "инфарктным" подъемом ST, который проходили бесследно и быстро на фоне приема нитроглицерина. Несколько таких приступов (минимум два) не прошли бесследно и закончились опять же классическими ОИМ с динамикой электролитов, ферментов и формированием рубцовых изменений.
Таким образом литий может не только вызывать появление обратимой ЭКГ-картины типа Бругада, но и у пациентов, склонных к вазоспазму, способствовать индукции этого вазоспазма, в том числе и фатальной. Понятно, что лиц с такой склонностью среди больных с МДП не много. Зафиксировать это дело не просто. Проводить им холодовые и эргоновиновые пробы вряд ли кто будет, да и вешать им холтеры тоже. Хотя ради такого дела не грех было бы выпустить специальный "антивандальный" прибор для применения в психиатрической практике. Боюсь, что нашли бы очень много интересного.
Все эти наши дискуссии, зачастую воспринимаемые как вполне абстрактные, на самом деле играют роль в формировании некого междисциплинарного взаимопонимания. Ведь мы слишком привыкли к тому, что есть таблетка "от головы", а есть "от ноги" и забываем, что это нередко одна и та же таблетка. Сейчас с введением в здравоохранении "стандартов" (а кто видел стандартных больных?) все сводится к тому, чтобы все лечили "узкие специалисты". Типа у больного АГ - подбирайте гипотензивную терапию, а если он загорая на топчане в коридоре на сквозняке напротив туалета умудрился каким-то образом подхватить пневмонию - то это перевод в коридор пульмонологического отделения. А вам кардиолухам (на Школе как-то раз была замечательная очепятка - кардилогам, почти бандерлогам) антибиотики не положены. В этом плане, на мой взгляд (а других взглядов нет - все дружно молчат) была очень полезна Школа, посвященная сочетанной патологии. И мы так вдохновились, что даже планируем организовать дистанционное обучение кардиологов некардиологическим дисциплинам (это я сболтнул большоооой секрет). Ну да и ладно, обзовем это дозированной утечкой информации . И на этой высокой ноте Шахирозада (как написал один школьничек) прекратила дозволенные речи.

[М.М.Медведев]

Ну вот та собственно квинт эссенция, которую я ждал на инфаркту.нет. Там случай серьезный, индуцированный медикаментозно и с ЖА, но вряд ли его можно/нужно относить к определенному синдрому Бругада. Так ведь, Михаил Маркович?- Я даже готов согласиться что и ИКД там поставили по достаточным показаниям (с учетом реакции ЭКГ на терапию 1с и кордароном)

Еще раз. Вероятность СБ у этого больного настолько высока, что вполне обоснован ИКД. Если у каждого пятого из отобранных таким образом больных будет зафиксировано срабатывание ИКД при ЖТ/ФЖ это можно будет рассматривать как великолепный результат.

[чеширский кот]

Еще раз. Вероятность СБ у этого больного настолько высока, что вполне обоснован ИКД. Если у каждого пятого из отобранных таким образом больных будет зафиксировано срабатывание ИКД при ЖТ/ФЖ это можно будет рассматривать как великолепный результат.

Я не спорю про ИКД, Михаил Маркович!!!!!! Я скажу более: если бы по совокупной оценке ситуации с больным ему не поставили ИКД - я бы первый кричал: зря!!! Но ТАМ настолько не связно изложено, что почти все так и не поняли: у больного ни разу не регистрировался "спонтанный паттерн СБ" - я почему и писал выше: если ставить СБ - надо вводить термин "латентный" СБ или "скрытый" СБ....ну почему меня не понимают -
Я тогда условно упрощу вопрос: бывает СБ без ЭКГ-паттерна???

[лиманкина]

Да. Бывает СБ без ЭКГ-паттерна. Именно это и пугает - заболевание может дебютировать внезапной смертью. Напомню, публикация Бругада отражала изменения ЭКГ (coved V1-3) у выживших после внезапной смерти.
И давно введён термин "латентный/скрытый" СБ. Это именно те "приобретённые" формы, которые мы наблюдаем при действии провоцирующих факторов (например, лихорадки или лекарств). Пишут, что по окончании действия этих факторов паттерн Бругада ни по чём не нарисовать ни провокационными тестами, ни ЭФИ. И больных отпускают с миром без диагноза ("Ты... это...в следующий раз...того...не надоть...).
Примерно похож на приобретённый синдром удлинённого QT, где, как известно, тоже много чего наворочили в своё время (в смысле понавешали молодёжи ИКД). Но куда-то ведь надо железки вставлять, зачем же их тяжёлая промышленность понаделала.

Литий. Да, приятно обсудить. Заметьте, не я первая сказала.
Редкий случай завидной изученности препарата (раз), с 1949 года в обращении (два), под жёстким контролем не только качества, но и количества (три), очень длительного и эффективного применения и т.п. (четыре-пять-двадцать шесть).
Дал таблетку - и специальный "антивандальный" прибор (с), который называется "пламенный фотометр", отвечает "сколько вешать в граммах?". Смотри на концентрацию препарата в плазме - радуйся жизни. Завидно - варфарину с МНО или инсулину с глюкозой.

Опять же отношения лития с кальцием - никакой не бином Ньютона. Литий вызывает гиперкальциемию у 10 % больных в результате повышения функции околощитовидных желёз. Относительно доброкачественное состояние, связанное со сниженным поступлением кальция в паратиреоидные клетки, что вызывает усиленное выделение паратиреоидного гормона. Чтобы заработать вторичный гиперпаратиреоз с гиперкальциемией, литий надо есть о-о-о-очень долго (лет 15-20). Опять же индивидуальные способности должны присутствовать (1 из 10). После отмены препаратов лития кальций нормализуется. Только препарат настолько хорош, что отменять неохота. Поэтому недавно (для этих ситуаций) изобрели a new class of drugs, the calcimimetic - Цинакалцет (Cinacalcet). И все довольны (в смысле настроения, которому, собственно, литий и служит тому более 50 лет).

Мне трудно представить связь лития с вазоспазмом и ОИМ. Даже если предположить по-обывательски, что избыточный кальций примется ни с того ни с сего оседать в артериях... Гораздо легче - вспомнить основное правило любых гипотез "После" не значит "вследствие".

По сабжу у меня 2 вопроса. Куда подевался автор темы? Анатолий, может, мы не то говорим?
И - к модераторам- мы по Гринвичу живём? What's the time? В СПб 9.40.

[Анатолий Бирюков]

Куда подевался автор темы? Анатолий, может, мы не то говорим?

Да. Бывает СБ без ЭКГ-паттерна. Именно это и пугает - заболевание может дебютировать внезапной смертью.

Я все время здесь :-)) Читаю, анализирую. На этом серьезном форуме я в гораздо большей мере слушатель, чем докладчик. Как только мы сделаем ЭКГ в динамике, с переставлением электродов, я сразу выложу здесь результаты.
Ирина Николаевна, собственно вопрос по технике выполнения ЭКГ - какие манипуляции нужно сделать с электродами - поставить выше, ниже? И главное ЧТО смотреть при этом? Что должно/может измениться?

Если СБ без ЭКГ патерна, как тогда понять, что это именно СБ? Допустим, нет клиники, нет ЭКГ патерна - может быть СБ? Или есть синкопальные состояния, но нет ЭКГ патерна - может быть СБ?

[чеширский кот]

Да. Бывает СБ без ЭКГ-паттерна. в паттерн Бругада ни по чём не нарисовать ни провокационными тестами, ни ЭФИ. И больных отпускают с миром без диагноза ("Ты... это...в следующий раз...того...не надоть...).

Ну вот приехали окончательно. Паттерна нет - синдром есть. Ну не смешно ли?
Может не надо все случай тяжелой желудочковой эктопии или внезапных молодых смертей искать в Бругаде - а?. Есть просто тяжелый аритмический синдром, причины которого иногда просвечивают, но часто ведь и нет. Назовем это идиопатической аритмической болезнью да и дело с концом. Новые технологии - да ради Бога - имплантируют пусть ребятки ИКД, лишь бы грамотно всё делали и свели к минимуму ложные срабатывания...Вот такие у Кота с утра мысли

[М.М.Медведев]

Ну вот приехали окончательно. Паттерна нет - синдром есть. Ну не смешно ли?
Может не надо все случай тяжелой желудочковой эктопии или внезапных молодых смертей искать в Бругаде - а?. Есть просто тяжелый аритмический синдром, причины которого иногда просвечивают, но часто ведь и нет. Назовем это идиопатической аритмической болезнью да и дело с концом. Новые технологии - да ради Бога - имплантируют пусть ребятки ИКД, лишь бы грамотно всё делали и свели к минимуму ложные срабатывания...Вот такие у Кота с утра мысли

Глубокоуважаемые коллеги. По-моему хватит препираться. Ну есть же латентный синдром WPW, значит есть и латентный синдром Бругада и многое, многое другое, пока еще скрытое или латентное. Насколько я понимаю, не за горами появление препаратов, действующих на gap-ы. Вот тут и начнется. Слухи о том, что мы все знаем про литий и что это такой прекрасный и безобидный препарат несколько преувеличены. Равно как и про АТФ, который пользуют с 1929 года, но до сих пор далеко не все ясно с тем, как он работает. Мы используем какие-то весьма упрощенные модели типа вагус - симпатикус при оценке ВСР и пытаемся под них все подогнать. А в жизни система многоуровневая с кучей неочевидных взаимосвязей. Так что предлагаю оставить братьев Бругада в покое (хотя бы на время), а чтобы Вам не было мучительно больно, предлагаю очередную задачку. Типа, мы начинаем послешкольное обучение . Дерзайте.

[лиманкина]

Слухи о том, что мы все знаем про литий и что это такой прекрасный и безобидный препарат несколько преувеличены.

Li? Белый и пушистый? Есть такое мнение???
Побочек не счесть! НЕ назначается без пламенного фотометра под рукой!
Литий можно считать лекарственным средством

завидной изученности препарата (раз), с 1949 года в обращении (два), под жёстким контролем не только качества, но и количества (три), очень длительного и эффективного применения и т.п. (четыре-пять-двадцать шесть).

Ну вот приехали окончательно. Паттерна нет - синдром есть. Ну не смешно ли?

Нисколько. По аналогии с синдромом удлинения QT (как и Бругада, это - каналопатия, тоже с высоким риском внезапной смерти). У 10-15% при врождённом LQTS на поверхностной ЭКГ регистрируется абсолютно нормальный интервал QT. Кот, пробы всякие проводят, чтобы синдром манифестировал. Вам ли объяснять! Да, скрытый/латентный синдром. Опять же больной, который как бы здоровый, может упасть в обморок, подёргаться да и помереть...Увы - тонут, в аварии попадают и пр.

...собственно вопрос по технике выполнения ЭКГ - какие манипуляции нужно сделать с электродами - поставить выше, ниже? И главное ЧТО смотреть при этом? Что должно/может измениться?
Если СБ без ЭКГ патерна, как тогда понять, что это именно СБ? Допустим, нет клиники, нет ЭКГ патерна - может быть СБ? Или есть синкопальные состояния, но нет ЭКГ патерна - может быть СБ?

число комбинаций из 3 по 2 (из алгебры)
Итак. На ЭКГ бругадоид (2/3 типа). Анамнез/наследственность спокойные (это Вы выяснили). Национальность уточните (большинство моих ярких паттернов - азиаты). Поставьте электроды +/- 2-3 ребра от классики (увидите ли 1 тип или всё будет отлично). Очень важно NB! AV блокада. Есть ещё 12 тревожных ЭКГ признаков в смысле риска жизнеопасных аритмий, но об этом позже.
Ваша задача - исключить синдром Бругада (coved конфигурации). Исключили - анализируйте клиническую ситуацию: причины изложены. Сделайте ЭхоКГ (если изменения невыразительные, но постоянные). Подумайте о лекарствах (как в приведённом примере с литием - ему ведь не синдром Бругада поставили, а феномен). Есть ещё много причин rSr' V1-3 (отсканирую материал позже) ибо, как гениально предположил Кот: А где собственно анатомически стоят правые грудные отведения?!

Синдром Бругада без изменений ЭКГ и без симптоматики (бессимптомный) - исключают у пациентов с прерванной внезапной смертью (как одну из причин), когда синдром Бругада дебютирует так трагично.
Ещё у ближайших родственников верифицированного больного с СБ (см. девочку 10 лет с нижней локализацией).

Любой разговор о синдроме Бругада (если Вы работаете с плёнками, первая часть синдрома - ЭКГ) начинаете только, когда увидите 1 coved тип. Но и тогда не сообщаете пациенту. Ибо - синдром Бругада - это приговор, огромная психотравма!

Приведу свежий пример. Делает ЭКГ одна наша санитарочка. Девочке 19 лет. На ЭКГ бругадоид 2 типа. На ЭКГ направил терапевт, у неё в автобусе случился обморок. Ещё ОРВИ и температура 37,5 (незаменимый работник, денег не надо - работу давай). Мои м/с сообщают: жалко девочку, мама умерла внезапно в возрасте 29 лет.
Спасибо, - думаю.

Приходит - тонкая, звонкая. Невролог, - говорит, - направила на Rg шеи. Что, спрашиваю с шеей не так. Показывает. Есть на что посмотреть - шея склоняется к груди и откидывается назад, как в цирке. Та-а-к, думаю, а ежели - в балетную позицию встать? Ого - даже не знаю № этой позиции. На бис - вывернула локти наизнанку.
Срочно на ЭхоКГ. Там тоже всё гуттаперчевое - МАРСианские створки, пролапсы, хорды, трабекулы. Если это и не Элерса - Данло, то соединительнотканная дисплазия точно.
Про маму сказала сама - скончалась от ТЭЛА. Обморока собственно и не было: подурнело, в глазах потемнело, подхватили добрые люди, довели до работы.

И слава Богу!

[лиманкина]

Есть ещё много причин rSr' V1-3 (отсканирую материал позже) ибо, как гениально предположил Кот: А где собственно анатомически стоят правые грудные отведения?!

М.Габриэль Хан «Быстрый анализ ЭКГ»

[чеширский кот]

Несмотря на применение действенного отвлекающего оружия (да еще какого хитрого) - хотелось бы продолжать зреть новые сентенции, флеш-мобы, имиджи и пикчи от Ирины Николаевны - Ведь синдром Бругада воистину неисчерпаем ...

[лиманкина]

...хотелось бы продолжать...

Вы опять хотите ударить оффтопом по топикстартеру и треду?!
Нет уж - Слушайте "Валенки" и посмотрите #973 от супер-профи Котенок

[чеширский кот]

Вы опять хотите ударить оффтопом по топикстартеру и треду?!
Нет уж - Слушайте "Валенки" и посмотрите #973 от супер-профи Котенок

Да понял я, понял: не кочачьего ума это дело о бругадах рассуждать -

[лиманкина]

не барское.
У меня сегодня была парасистолия. Протягивала V1 на скорости 50. Поведение бругадоида за короткий промежуток времени.

[чеширский кот]

[quote name='лиманкина' timestamp='1338986834' post='892']
не барское.
У меня сегодня была парасистолия. Протягивала V1 на скорости 50. Поведение бругадоида за короткий промежуток времени.



так уж сразу и парасистола. Критериев - почти ноль - тянуть надо было как кота за хвост-

Из радикала картиночки встают? Это хорошо

А Вы что же Ирина Николавна мой блог не посетите?-

[лиманкина]

Да парасистолия, парасистолия, с критериями, классика. Показала только маленький фрагмент.

Хочу ещё показать пикчи.

мальчик 25 лет, спортсмен скорость 25


кагбэ вегетативный дисбаланс. Но отведение avL не понравилось (чревато бругадоидом coved)

V1-3 (+2 и +3 ребра)


Теперь окончательно ничего не нравится

То же самое скорость 50




На что похоже?

[Анатолий Бирюков]

Анатолий, динамики Ваших бругадоидов не будет?

Сделали ЭКГ с переставлением электродов на одно, а потом на два ребра выше и на одно ребро ниже. Ирине Николаевне уже показывал, так как делал ЭКГ под ее научным руководством. Теперь выкладываю здесь: