167 ответов в теме

[Сей Сеич]

Я уточню! В эти дни у пациента сохранялся интоксикационный синдром, вечерами температурил (ознобы, пот, 39 типа), но ЭКГ снята утром, когда температура была нормальная!

[Анатолий Бирюков]

Странно, почему Кот молчит. У него есть красивая версия таких изменений ЭКГ.

А действительно, у таких изменений ЭКГ должна быть причина. То есть ЧТО мы должны дифференцировано с Бругада диагностировать по таким ЭКГ? Или все валить в одну кучу - СРРЖ?

[Сей Сеич]

Из какй-то монографии, диф. диагностика изменений в V1-V3 при подозрении на BrS:
Острые миокардит и перикардит, гемоперикард
Ишемия/инфаркт ПЖ
Разрыв аневризмы аорты
ТЭЛА
Заболевания ЦНС, ВНС
Мышечная дистрофия Дюшена, атаксия Фридрейха
Дефицит витамина В1
Гиперкальциемия, гиперкалиемия
Mediastinal tumor compresing right ventricular outflow tract
АДПЖ
LQT3
БПНПГ, БЛНПГ
ГЛЖ
Синдром ранней реполяризации
Гипотермия, гипертермия

[Сей Сеич]

Последовательность диагностических мероприятий у больных с подозрением на СБ, Макаров Л., 2009:
Исключение вторичных причин, заболеваний миокарда
Анамнез ВСС, ЭКГ исследование родственников
Лекарственные пробы
ЭКГ, ЭКГ в ВПО
Регулярное ЭКГ наблюдение, обязательное ЭКГ после симптомов, триггеров
Исключение вазовагальной причины синкопе
Повторные ХМ или Reveal
Молекулярно-генетическое исследование (по показаниям)

[чеширский кот]

Странно, почему Кот молчит. У него есть....

Кот на даче был и устал как пёс. И я не молчу: я думаю...

[Анатолий Бирюков]

Острые миокардит и перикардит, гемоперикард
Ишемия/инфаркт ПЖ
Разрыв аневризмы аорты
ТЭЛА

Имеется в виду дифдиагностика с СБ, конечно, когда есть только ЭКГ признаки
Скорее это случаи, когда на ЭКГ тоже может быть подъем ST, наверно разрыв аневризмы аорты от СБ можно отличить не только по ЭКГ :-))

[Сей Сеич]

Наверное -))

[чеширский кот]

Имеется в виду, конечно, когда есть только ЭКГ признаки

А давайте вернемся к включению в эфир Михаила Марковича: (цитирую по памяти) ".....Я бы не стал делать никаких ЭФИ, а провел медикаментозную пробу...". Это он пишет применительно к Вашему, Анатолий, случаю. И вот я думаю: предположим проба выйдет положительной - и? Что дальше? Ну есть основания поставить в диагноз "асимптомный синдром Бругада". А дальше? Просто наблюдение, повторное мониторирование....? Или мы склоняемся к тому, что Вы столкнулись с медикаментозно индуцированными псевдо-бругадоидом? А как такой феномен должен реагировать на пробу с прокаинамидом? Обязательно отрицательно?

Короче права Ирина Николаевна: вопросы нарастают как снежный ком.

А на другой чаше весов моя история лет так 25 летней давности: поступает в инфарткное отделение 30 летний парень по СМП с подозрением на инфаркт. Боли не сильные, не характерные - бывали в анамнезе. Случайно сняли ЭКГ - выраженная элевация типа "седло" на фоне БПН - срочно вызвали СМП и в стационар (в то время синдром еще не был описан братьями)... мы помню пообследовали на доступном уровне - ничего не нашли. Динамики ЭКГ-кривой нет. Ну так и выписали. А через месяцев шесть узнаю случайно: шел утром на работу и внезапно около автобусной остановки умер.....

[Анатолий Бирюков]

Что дальше? Ну есть основания поставить в диагноз "асимптомный синдром Бругада". А дальше? Просто наблюдение, повторное мониторирование....? Или мы склоняемся к тому, что Вы столкнулись с медикаментозно индуцированными псевдо-бругадоидом?

Динамики ЭКГ-кривой нет. Ну так и выписали. А через месяцев шесть узнаю случайно: шел утром на работу и внезапно около автобусной остановки умер.....

Я тоже об этом думал, а что дальше? Делать ЭФИ и при индуцированности ЖТ/ФЖ ставить ИКД? А если ЖТ не индуцируется? Я сейчас после этого пациента стал много читать доступных публикаций по Бругада и тактика ведения асимптомных больных точно до сих пор не определена.

По поводу давно умершего Вашего пациента. Когда Вы пишете, что не было динамики ЭКГ-кривой - имеете в виду, что так и осталась у него выраженная элевация ST типа "седло" на фоне БПНПГ?

[Сей Сеич]

Сейчас в плане ВСС даже СРРЖ рассматривают!

[М.М.Медведев]

А у нас у одной сотрудницы на кафедре около полугода назад внезапно умерла подруга 42 или 43 года - ВСС. При вскрытии ничего не обнаружили ни атеросклероза, ни тромбов. ЭКГ ее видели много раз, подруга привлекала ее иногда в исследования в контрольные группы - абсолютно ничего подозрительного. А вот - ВСС.
Может через 10 лет опишут какой-нибудь еще синдром Бирюкова, например, или синдром Чеширского Кота :-))), на ЭКГ признаки которого мы сейчас не обращаем внимания.

Как старый (ну немолодой) зануда вынужден констатировать, что и не все вскрытия одинаково полезны . Например М.В.Гордеева (см. ее статью в ВА - она на втором месте в топ листе файлов на этом форуме) проанализировала результаты вскрытий внезапно умерших молодых людей. Результаты впечатляют. В ВА № 68 грядет ее очередная статья (она будет доступна примерно через месяц). Не буду отбирать ее хлеб, поэтому если интересно, что бывает когда "при вскрытии ничего не обнаружили" задавайте ей вопросы - она ответит.
Это я так издалека возвращаюсь к вопросу о том, что и не все ЭКГ столь хороши, как кажется на первый взгляд. Да и холтеры тоже. Простой пример. У молодого пациента при скрининге обнаружили повышенный холестерин. Вы сразу назначите ему статины? Или может сначала выясните, а прошло ли 12 часов от последнего приема пищи до забора крови? А не ел ли он перед сном узбекский плов? Может переделаете анализ с соблюдением всех правил в лаборатории, которой точно можно доверять?
Дык может переснимем ЭКГ хотя бы на том же аппарате, но с выключенными фильтрами. Я не хочу сказать, что произойдет чудо и ЭКГ полностью нормализуется, но разница может быть весьма существенной. Сделаем нормальный холтер с регистрацией 12 общепринятых отведений, поскольку подобные изменения могут быть приходящими. Поищем поздние потенциалы желудочков, наконец, сделаем пробу с новокаинамидом. И тогда беседа поимеет шанс перейти из общетеоретической плоскости в практическую. Не исключено, что после этого нужно будет активно поискать АКДПЖ (у больного вроде как-то было много ЭсЖ, интересно из какого желудочка?). А вот о генетическом анализе (особенно его российской разновидности) я бы задумывался в последнюю очередь.
Кроме того, хочу сказать, что синдром Бирюкова может описать только Бирюков. Так что на других не рассчитывайте. А в целом я убедился в правильности теории Опарина (в просторечии опарыша) о самозарождении жизни. Выключил комп, уехал на дачу. Вернулся, включил - жизнь бьет ключем. Это здорово. .

[Анатолий Бирюков]

Дык может переснимем ЭКГ хотя бы на том же аппарате, но с выключенными фильтрами. Я не хочу сказать, что произойдет чудо и ЭКГ полностью нормализуется, но разница может быть весьма существенной. Сделаем нормальный холтер с регистрацией 12 общепринятых отведений, поскольку подобные изменения могут быть приходящими. Поищем поздние потенциалы желудочков, наконец, сделаем пробу с новокаинамидом.

Кроме того, хочу сказать, что синдром Бирюкова может описать только Бирюков. Так что на других не рассчитывайте.

ЭКГ и холтер сделаем в ближайшее время. Насчет пробы - я и не был уверен, а еще и Ирина Николаевна не видит в ней надобности по ЭКГ картине. Да и это от моего желания не зависит, это вопрос аритмолога, который никогда их не делал. В смысле у нас в регионе никто еще таких проб не делал.

Не исключено, что после этого нужно будет активно поискать АКДПЖ - одно другого лучше. Хотя, серьезный форум, серьезные специалисты - соответственно серьезные болезни. Михаил Маркович, а есть какие-то основания предполагать АКДПЖ?

Учитель мой, профессор нашего медуниверситета по этой ЭКГ сказал - идиопатическая НБПНПГ. Данные за Бругада, говорит, очень сомнительны. И оставь, говорит, пациента в покое. Но я решил разобраться с этим вопросом до конца :-))

А про синдром Бирюкова - я это и имел в виду, в смысле его описания именно Бирюковым :-))

[М.М.Медведев]

[quote name='Анатолий Бирюков' timestamp='1336679673' post='786']
ЭКГ и холтер сделаем в ближайшее время. Насчет пробы - я и не был уверен, а еще и Ирина Николаевна не видит в ней надобности по ЭКГ картине. Да и это от моего желания не зависит, это вопрос аритмолога, который никогда их не делал. В смысле у нас в регионе никто еще таких проб не делал.

Не исключено, что после этого нужно будет активно поискать АКДПЖ - одно другого лучше. Хотя, серьезный форум, серьезные специалисты - соответственно серьезные болезни. Михаил Маркович, а есть какие-то основания предполагать АКДПЖ?

Учитель мой, профессор нашего медуниверситета по этой ЭКГ сказал - идиопатическая НБПНПГ. Данные за Бругада, говорит, очень сомнительны. И оставь, говорит, пациента в покое. Но я решил разобраться с этим вопросом до конца :-))

ОК. Будут ЭКГ и Холтер можно будет продолжить дискуссию. В пробе с новокаинамидом нет ничего страшного. Если кто вводил его внутривенно для купирования ФП - может спокойно вводить и на синусовом ритме. При СБ могут нарасти его признаки, а в его отсутствие ничего не изменится.
Об АКДПЖ могут говорить ЭсЖ и расширение QRS в правых грудных отведениях (на качественной ЭКГ). Для НБПНПГ не характерен подъем ST. При СРРЖ изменения чаще бывают на боковой и нижней станках ЛЖ, реже - тотальные, но не изолированно в правых грудных отведениях. И последнее - до конца имеет смысл идти, когда в этом есть какой-то смысл .

[чеширский кот]

При СРРЖ изменения чаще бывают на боковой и нижней станках ЛЖ, реже - тотальные, но не изолированно в правых грудных отведениях. И последнее - до конца имеет смысл идти, когда в этом есть какой-то смысл . [/font][/size]

Вот тут хотелось бы узнать причину у Михаила Марковича: традиционно (хотя возможно и упрощенно) СРРЖ связывают с электрической неоднородностью миокарда. Если таковая может быть в отведениях от нижней или боковой стенки или тотальной, то почему СРРЖ не бывает в отведениях от перегородки сердца и передней стенки? Или это надо принимать как аксиому, основанную на многочисленных наблюдениях?

[Сей Сеич]

Сегодня приносили ЭКГ "алклголика" с "месячным анамнезом", АСТ 200, АЛТ 250 и на ЭКГ "инфаркт" в отведениях III, aVF, V6. При рассмотрении "под лупой" - СРРЖ. Пока вместо "инфаркта" решили полечить печень.

[чеширский кот]

Это Вы на меня такими глазами сегодня смотрите, Алексей Алексеевич?

[Анатолий Бирюков]

При СБ могут нарасти его признаки, а в его отсутствие ничего не изменится.

Об АКДПЖ могут говорить ЭсЖ и расширение QRS в правых грудных отведениях (на качественной ЭКГ).

И последнее - до конца имеет смысл идти, когда в этом есть какой-то смысл .

Михаил Маркович, а при пробе с новокаинамидом могут развиться ЖТ или ФЖ? Точнее какова вероятность их развития?

А на представленных ЭКГ разве есть расширение QRS?

А действительно, имеет ли в данном случае идти "до конца"? Как уже писал уважаемый Чеширский Кот, если проба оказывается положительной, что тогда делают? В смысле без клинических проявлений?

[Сей Сеич]

Нистагм в вертикальном меридиане с ротаторным компонентом - ДППГ.

[Сей Сеич]

Просто для справки в тему: диф. диагностика АДПЖ и BrS.

Прикрепленные миниатюры

• 

[чеширский кот]

Просто для справки в тему: диф. диагностика АДПЖ и BrS.

Таблица ДД -это хорошо, а вот по жизни во многом исключить АДПЖ могут помочь хороший ЭХИст (истончение свободной стенки ПЖ)...ну и/или спиральная КТ сердца