10 ответов в теме

[Александр Геннадьевич]

Уважаемые коллеги, привожу вам для анализа 2 скриншота с холтеровского мониторирования ЭКГ.

Понятно, что мы видим на фоне синусового ритма желудочковую экстрасистолию, а вслед за ней парную предсердную. Вопрос!  Как электрофизиологически интерпретировать данный феномен? Ведь, как видно, разрядки синусового узла не произошло, но и очередного "синусового" Р, который должен был раствориться в зубце S также нет. Откуда взялась именно после ЖЭ парная ПЭ (причем дважды за время мониторинга)? Что это - ЭХО сокращения? Тогда почему Р не инвертированы. Вобщем нужен совет.

Прикрепленные миниатюры

• 
• 

[Шубин С.В.]

очередного "синусового" Р, который должен был раствориться в зубце S также нет
 

 

Александр Геннадьевич, почему нет? Может, и растворился? Там получается, что он попал бы где-то на конец QRS-начало ST - я бы не дал гарантии, что мы всегда сможем его в таком месте увидеть.Осложняет его нахождение то, что мы не можем точно предсказать морфологию ЖЭС и ее ST-T, соответственно, я не могу быть уверен в том, искажен этот ST или нет;  в этом смысле на сегменте ST нормально проведенного комплекса зубцы Р искать легче - так как сравниваем с соседними нормальными Т. Если бы рядом в пределах нескольких экранов были такие же ЖЭС - можно было бы попробовать сравнить. Но опять-таки, учитывая огромную амплитуду Т, огромные наклон и смещение ST комплексов желудочкового происхождения (в сравнении с амплитудой Р), я бы почти никогда не дал 100% за то, что я бы всегда нашел там Р.

 

А НЖЭС после желудочковых я частенько вижу. Ну, не парные, допустим, но одиночные  - частенько.

[Александр Геннадьевич]

Вобщем понятно. Действительно, видимо, синусовый Р растворился в ЖЭ. Странно, что у данного больного имелись всего 2 парные НЖЭ и обе после единичной ЖЭ. Что это? Хронологическое совпадение или какое-то "модулирование" предсердного миокарда желудочковым? 

[Шубин С.В.]

Совпадение, наверное, вряд ли. Может, чисто механическое влияние на миокард предсердий, пребывающий в диастоле? Есть же, например, феномен "кулачного ритма" . Не уверен, что это общепризнанный жаргон, потому поясню, что имеется в виду возникновение желудочкового комплекса (конечно, жутко уширенного и деформированного) у человека в состоянии клинической смерти с асистолией в ответ на постукивание кулаком по грудине (не очень сильное). Своеобразная "механокардиостимуляция" (конечно, чисто как феномен, а не как реанимационное пособие). Разок наблюдал такое, когда еще на "скорой" подрабатывал.

 

А, более жизненный пример - известны наблюдения, что пароксизмы ФП могут начинаться после ЖЭС. То есть, некое влияние желудочковых нарушений на ритм предсердий бывает. Не знаю, какой там точный механизм, возможно, тот же, что вызывает турбулентность ритма.

Изменено: Шубин С.В., 23 February 2013 - 11:29

[М.М.Медведев]

Коллеги. А может это просто групповая предсердная экстрасистолия с аберрантным первым комплексом? Конечно говорить об этом определенно на основании приведенных фрагментов весьма проблематично, но даже на такой двухканальной записи можно обнаружить некие отличия волны Т в предэктопическом комплексе, что вероятно связано с наличием там Р-волны.

[Шубин С.В.]

Хм... Просто подумалось, что нижний канал - это что-то, имитирующее правое грудное отведение - вроде CS2, V1, тогда огромный комплекс типа R в этом отведении я бы почти всегда принял за комплекс желудочкового происхождения (или WPW, на худой конец). Да и в предшествующих комплексах довольно прилично отличаются Т, наверное, за счет наложения низкочастотных артефактов. По принципу "не пишите то, чего не сможете доказать" (запомнил с первички ) на практике пометил бы, что там V,S,S. Правда, иногда от этого принципа приходится и отступать.

[Александр Геннадьевич]

Коллеги, первый компелекс - это все-таки ЖЭ. Их у пациента было свыше 1500 за сутки, причем с вариабельным интервалом сцепления (от средне- до позднедиастолических), что в любом случае бы периодически "обнажало" синусовый Р, которого в итоге и не было. По поводу турбулентности СР - очень и очень интересное замечание, коллега! Даже в голову не пришло. Ведь обратите внимание, эктопические Р весьма схожи с синусовыми.

Сделал для себя выводы:  "синусовый" Р мы не видим, т.к. он растворился в QSR - по другому просто не может быть.

Турбулентность СР - весьма органичное объяснение того, что мне было не понятно. 

P.S. инициация ЖЭ ФП. Механизм здесь вполне конкретный - проникновение ЖЭ в предсердий ретроградно в момент их уязвимости.

[Шубин С.В.]

Да вроде видел в какой-то книжке ФП после ЖЭС через 1 - 2 синусовых комплекса (может быть, что-то не так осело в памяти).

[Михаил Палкин]

Уважаемые коллеги , а может это все таки просто  эхокомплекс аосле ЖЭ ( Р все же изменен) а следующий  синусоый  комплекс с  т.н. супернормальным проведением (  синдром турбулентности )

[Шубин С.В.]

А какие это отведения? Для ретроградного Р как-то уж "слишком положительный".

[Александр Геннадьевич]

Коллеги, я еще раз внимательно просмотрел скриншоты. Опять одолевают сомнения: ведь если бы Р растворился в QRS, то он пришелся бы на восходящее колено зубца T ЖЭ; экстрасистолический Р первой НЖЭ находится на нисходящем колене зубца Т. Получается, что "растворенный" Р и экстрасистолический Р должны отделять какие-то 0,24 с! Такая сверхранняя НЖЭ возможно в реальных условиях !? Ведь если бы она предшествовала "синусовому" комплексу, то наслаивалась на интервал S-T.