Перейти к содержимому


Фото

Брадикардии-тахикардии у пожилой пациентки

sick sinus syndrome SA exit block

  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
9 ответов в теме

#1 Шубин С.В.

Шубин С.В.

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 169 Сообщений:

Опубликовано 10 March 2013 - 12:20

Хочу представить фрагменты Холтеровской записи пожилой пациентки 71 года. Перенесла ОНМК несколько лет назад, но на момент обследования выраженной очаговой симптоматики нет. Отмечает "проблемы с сердцем" в течение 2 лет - артериальная гипертония, сильное сердцебиение при нагрузке, сильную одышку при нагрузке, сжимающие загрудинные боли при нагрузке. Отмечает плохую переносимость нагрузок - по лестнице без отдыха пара-тройка этажей, а до болезни, со слов, бегала на лыжах даже в таком пожилом возрасте. На ЭКГ - признаки ГЛЖ, увеличения левого предсердия (подтверждается на ЭХОКС), блокада передневерхней ветви левой ножки. Принимает Периндоприл и всякие там корвалол и т.д.

На Холтере - хронотропной недостаточности как таковой нет - макс синусовая ЧСС 150 уд/мин. Частая предс. экстрасистолия, особенно днем и вечером, частенько - групповая НЖЭС, более 20 коротеньких пробежек НЖТахикардий (рис 01 - НЖТахи после эпизода АВ-диссоциации). Всегда (на любой ЧСС) имеется выраженная синусовая аритмия (рис 02), изредка напоминающая СА-блокаду без периодики (03 - с узловым выскальзыванием на запоздалом зубце Р) или с периодикой (04). Великое множество эпизодов АВ-ритмов, АВ-диссоциации на разных ЧСС (что, вероятно, говорит о приличном или даже повышенном автоматизме АВ-узла), иногда - с сохранением зубцов Р синусовой полярности, иногда - с инвертированными Р на ST (05). Иногда - АВ-ритмы без волн Р, подозрительные в отношение остановки синусового узла (06 - на ST у последнего узлового комплекса, мне кажется, не экстрасистола, а синусовое выскальзывание после АВ-ритма без проведения на предсердия). Да и АВ-узел не пышет здоровьем, несколько часов замедленного АВ-проведения с PQ 210-250.

 

Что в таком случае предпринять? Пациентка-то жалуется на учащенное сердцебиение, но назначить антиаритмики, бета-блокаторы боязно, ибо не поперли бы паузы.

01.jpg 02.jpg 03.jpg 04.jpg 05.jpg 06.jpg



#2 Александр Геннадьевич

Александр Геннадьевич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 130 Сообщений:

Опубликовано 10 March 2013 - 23:43

Я думаю, что пациентку нужно отправить на ЧП ЭФИ. Если оно покажет несостоятельность СУ (а судя по возрасту и представленным ЭКГ так и будет), то отправить на имплантацию ЭКС. А дальше, под прикрытием ЭКС, можно будет назначать любые лекарственные средства. 



#3 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 11 March 2013 - 16:35

Я думаю, что пациентку нужно отправить на ЧП ЭФИ. Если оно покажет несостоятельность СУ (а судя по возрасту и представленным ЭКГ так и будет), то отправить на имплантацию ЭКС. А дальше, под прикрытием ЭКС, можно будет назначать любые лекарственные средства. 

Только не ЧП ЭФИ!!! Максимальная пауза 1600 мс, ЧСС до 150 - а мы будем искать ДСУ :) . Очень бы хотелось увидеть график ЧСС, а то на основании фрагментов и разговор может быть только "фрагментарный". Неплохо бы взглянуть и на АВ блокаду, так как если тахикардия 150 проводится 1:1, то ее органический характер вызывает некие сомнения. И встречный вопрос. Даже при подтверждении ДСУ при ЧП ЭФИ на основании какого показания (из руководства) мы можем имплантировать ЭКС? И, главное, может стоит начать разбираться с ангинозных болей. От предсердной экстрасистолии еще никто не умирал, а вот от ИБС :( . Можно начать просто с 12 канального холтера и посмотреть, что на ЭКГ при возникновении этих самых болей...



#4 Шубин С.В.

Шубин С.В.

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 169 Сообщений:

Опубликовано 12 March 2013 - 00:31

Добавил - PQ 240 - картинка 07, график ЧСС - картинка 08 (вертикальные пунктирные линии - маркеры пациента), и картинка 09 - расцениваю как ишемическую депрессию ST длительностью чуть более минуты плюс миграция водителя ритма (похоже, к АВ-соединению с опережающим проведением на желудочки), картинка 10 - макс. RR. Этих депрессий может и больше, но анализ ST при нагрузке тут часто был малореален из-за сильного болтания изолинии. Вроде уж и проводки все приклеили. Может, пачка электродов второсортных попалась (маленькие Swaromed с подушечкой с жидким гелем).

 

Михаил Маркович, макс пауза - 2020 мс (небольшая), средняя ночная ЧСС 62, мин - 39, макс - 104 (вполне неплохо, дневные цифры не привожу, ибо там не ритм, а бардак какой-то), но смущает, что на 6-й картинке (а подобных эпизодов немало) виден фрагмент, где нет синусовых Р около 5,2 сек, и там идет узловой ритм, похоже, без проведения на предсердия (не знаю, можно ли это называть кратковременной остановкой синусового узла, но как-то надо было назвать длительный период отсутствия синусового ритма). Интересно, что почти все эти фрагменты и кратные и некратные паузы приходятся именно на период бодрствования, а в период сна - вполне себе такой неплохой ритм, никаких пароксизмов и даже экстрасистол-то немного, никаких АВ-диссоциаций, никаких узловых ритмов (во всяком случае, в периоды молчания датчиков движения в ночные часы). В связи с этим возникает подозрение, что дисфункция СУ все же есть, но это не СССУ, а дисфункция на фоне ишемии. Возможно, что и у всех нарушений ритма ноги оттуда растут - и син. аритмия, и СА-блокады (если это все же они), и эпизоды молчания синусового узла, и, в конце концов, у частых пароксизмов НЖТ тоже (кстати, настолько безобразная запись в этих НЖТ - ониж все на нагрузке - что я бы не исключил, что кое-где там могли быть и короткие ФП).

 

Да, и, пожалуй, АВ-блокады не являются органическими - на высоких ЧСС проведение 1 к 1 и PQ около 140 мс, тут я, пожалуй, погорячился. Хотя и там возникают какие-то странные внезапные паузы (в отношении к высокой ЧСС внезапные увеличенные в 1,8 - 1,9 раза RR), но это не АВ-блокады (как на картинке 02). Кстати - почему-то тут эти картинки какими-то мутными открываются, у меня на компьютере они гораздо четче выглядят. Прошу прощения, что упустил сперва некоторые важные статистические данные.

 

07.jpg 08.jpg 09.jpg 10.jpg



#5 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 12 March 2013 - 09:14

С графиком ЧСС - гораздо лучше. Итак ночью у больной явно вагусные брадикардия и нарушения АВ проведения, а днем доминируют политопные предсердные эктопии, но средняя дневная ЧСС вряд ли больше 90. В первую очередь нужно разбираться с ИБС - стресс-Эхо и коронарография. Я не думаю, что это ишемические аритмии, скорее они просто симпатозависимые. Они не угрожают жизни, а лишь снижают ее качество. Соответственно, можно назначить короткие бета-блокеры (только на дневное время) и "полечить голову". У этой пациентки высока вероятность развития ФП. И для нее возникновение ФП может быть решением ее аритмических проблем. Нужно будет только не мешать переходу в постоянную форму, добиться приемлемой ЧСС (уменьшить симптоматику) и своевременно назначить непрямые антикоагулянты.



#6 Шубин С.В.

Шубин С.В.

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 169 Сообщений:

Опубликовано 13 March 2013 - 00:28

Спасибо!

Кстати, узнал от родственников пациентки, что она уже пару-тройку дней лежит в неврологии, похоже, с повторным инсультом. :unsure:  Видимо, голову ей там уже лечат, но вот со стресс-эхо и коронарографией, пожалуй, возникнут проблемы. Подозреваю, что ФП с таким инсультным анамнезом, может, и бывает уже давно, просто на ЭКГ и холтере не ловилась.

Еще тут коллеги подкинули вариант, что нарушения функции синусового узла плюс тахиаритмии могут быть симптомом тиреотоксикоза, особенно, как в этом случае, если они преимущественно в вечернее, но не ночное время.

.И все-таки рука не поднимается на БАБ когда видишь картинки типа 06. Я правильно понимаю, что там (06.jpg) синусовая пауза 5.2 сек, заполненная ритмом из АВ? Опасаюсь, что БАБ прибьют автоматизм АВ и пойдут уже паузы без QRS. Или Вы все же считаете, что дисфункции СУ нет (не имею в виду СССУ)?



#7 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 13 March 2013 - 10:40

Да, похоже "своевременно" для антикоагулянтов уже давно прошло.  Наверное больная действительно подмерцовывает.  Мы это стараемся ловить с помощью недельных холтеров. Ну и, естественно, неплохо бы проверить брахиоцефальные артерии...

Про тиреотоксикоз - не уверен. Не похоже. Я об этом, к сожалению, порой даже не задумываюсь, так как ко мне пациенты попадают, как правило, уже с достаточно полным обследованием. Не проверить функцию щитовидной железы в нашем центре просто НЕ МОГУТ. 

Назначить короткие бета-блокеры днем начиная с микро доз при средней ЧСС 90 - без проблем. При измерении пауз нельзя перешагивать через комплексы QRS. А то получается, что если у допризывника при введении атропина в течение минуты идет узловая тахикардия с ЧСС 100, а затем синусовая с ЧСС 102, то у него арест синусового узла с паузой в 1 минуту?

 

Не смотрели ЭКГ в "Интересном феномене" от Михаила Палкина...



#8 Шубин С.В.

Шубин С.В.

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 169 Сообщений:

Опубликовано 13 March 2013 - 21:11

Ну нет, насчет допризывника - это другое - во-первых, 18 лет, во-вторых - 100 и 102 в мин. А здесь шел-шел синусовый ритм с частотой 60, потом он пропадает, возникает довольно большая пауза, достаточная для выскальзывания из АВ, которое и происходит с частотой 37 в мин. Если бы после синусового 60 пошел АВ-ритм с частотой 55 - я бы и не заморачивался, расценив это как безобидную миграцию водителя ритма. А вот когда АВ-ритм выскальзывает на паузу, да еще и с частотой всего 37 средь бела дня - ну, хорошо, что в данном случае это ограничилось несколькими секундами, а с бета-блокаторами "страхующая" способность АВ-узла может и пострадать. В прнинципе, микродозы для пробы, наверное, не сильно повредят, тут я должен просто доверять Вашему опыту, но теоретически это у меня в голове не укладывается :blink:

 

Извините, не понял связи с "интересным феноменом" - там же просто брак регистрации ЭКГ...

 

А насчет сжатия картинок на форуме - проверил - вот именно те картинки, которые я залил в эту тему, на моем компьютере смотрятся гораздо четче и с более естественными цветами, чем они же, открытые из моих сообщений - как говорится, и к гадалке не ходить.



#9 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 13 March 2013 - 22:27

Никак не другое, и частота ритма на суть не влияет. На фрагменте 6 нет паузы в 5 секунд о которой Вы писали. Измерять паузы перескакивая через QRS-ы нельзя. Это именно то, что происходит с допризывниками. Точно также умудряются мерить ВВФСУ. Гемодинамическая значимость пауз определяется только RR интервалами. О времени этого фрагмента судить было сложно, так как оно не указано. Дневная ЧСС, если верить графику не снижается менее 40 уд/мин. Так что бета-блокеры, но аккуратно с контролем по холтеру.

 

Проверка сжатия картинок. посмотреть размер до закачивания на форум и после скачивания с него. Если совпадают - сжатия нет.



#10 Шубин С.В.

Шубин С.В.

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 169 Сообщений:

Опубликовано 15 March 2013 - 01:43

Картинка 10.jpg  - я загружал 273 кбайт, скачал отсюда - 71 кбайт.






0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users