Перейти к содержимому


Фото

Парасистолия


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
33 ответов в теме

#21 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 14 November 2011 - 08:27

Комментарий об "идиопатических" нарушениях. Я, обычно, прилагаю максимальные усилия по диагностике на уровне СВОЕГО лечебного учреждения, если отсутствуют ЧЕТКИЕ представления о характере выявленных нарушений - постмиокардитический, атеросклеротический кардиосклероз, интоксикация, метаболический нарушения, ..., то выношу в диагноз термин "идиопатические" и начинаю толкать пациента на следующий уровень.
Пока мне не ясна следующая мысль: что Михаила Марковича ЧЕТКО смущает в идиопатическом характере выявленных нарушений и какой диагноз он был бы доволен видеть при направлении этого пациента в аритмологический центр. Каков диагноз на ДАННОМ этапе обследования?
Благодарен Михаилу Марковичу и Юрию К. за активное участие в обсуждении темы, поучительно.

#22 Юрий_К

Юрий_К

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 50 Сообщений:

Опубликовано 14 November 2011 - 15:00

>>Вряд ли стоит запихивать человеку провод в нос только для того, чтобы уточнить локализацию волны Р

Иногда чреспищеводная регистрация предсердий необходима для установления диагноза.
Вот например такой случай.
http://rghost.ru/29901281/image.png
Без записи ЧПЭГ не удалось бы доказать что имеет место ЖТ.
То же касается случаев диф-диагностики между крупноволновой ФП и высокочастотным ТП. Там тоже цель единственная - зарегистрировать предсердия.


>>Дык если вы видите Р на нисходящем колене Т, то о какой преждевременности идет речь?

В этом случае преждевременным будет не то предсердие которое приходится на зубец Т желудочковой экстрасистолы а следующее за ним.

>>А кто сказал, что эта ЖЭ провелась в АВ узел?

Это было ваше предположение для объяснения причины удлинения PQ.
Цитата:
>>Это может быть столь длинное АВ проведение из-за того, что ЖЭ скрытно проникла в АВ узел и когда к нему подошла волна возбуждения от синусового узла, АВ узел был в состоянии относительной рефрактерности и поэтому проведение столь замедлилось.

>>Есть многое на свете друг Горацио, что и не снилось нашим мудрецам...
О да!!! Особенно в медицине.

>>в отсутствии инвазивных данных, почти все наши рассуждения о проведении не более чем спекуляции...

Трудно с этим не согласиться.
Впрочем то же касается и локализации предсердий на фоне Т зубца. Особенно если учесть что для данного конкретного пациента это не имеет особого значения.
Но зато в процессе обсуждения проявляются различные нюансы и всплывают новые темы.

>>А если говорить о случайных находках, так давайте всем подряд делать ЭФИ, а вдруг что найдем? Только начинать надо с родственников...

Ну не всем подряд конечно. Но в план обследования можно включать при наличии подозрений пусть даже и весьма туманных. Или если заодно с ишемическим тестом.
И родственники тут не исключение, а наоборот в первых рядах. Более того по молодости я сам себе проводил ЧПЭС стресс-тест, и аритмический за одно, правда не в полном обьеме.

>>А кто все еще делает ЧП ЭФИ по поводу ИБС?

Есть достаточно много показаний в пользу выбора стресс-стеста ЧПЭС вместо пробы с реальной нагрузкой для диагностики ИБС (помимо миопии и отказа пациента крутить педали).
-нарушение опорно-двигательного аппарата, болезни суставов.
-после инсультные двигательные нарушения
-атеросклероз артерий НК
-выраженная дыхательная недостаточность
-выраженная НК
-выраженное ожирение (более 130 кг велосипеды и дорожки просто не тянут и соответственно ломаются).
-сопутствующие желудочковые аритмии
-не корригированная АГ
-проведение на фоне действия в-блокаторов.
-альтернативное подтверждающее исследование в дополнение к ВЭМ в сомнительных и спорных случаях.

В общем и целом ЧПЭС более контролируемо и безопасно, обеспечивает на много более высокое качество ЭКГ (особенно в сравнении с ТМ).
Есть некоторое количество пациентов знакомых и с ЧПЭС и с ВЭМ которые добровольно и однозначно предпочитают ЧПЭС.

>>Никто не отменял и медикаментозные пробы, например с добутамином.
-инвазивность больше чем у ЧПЭС (требуется в\в введение)
-хуже контролируются
-хуже стандартизуются
-хуже воспроизводятся.
Если только при сочетании с ЭХО КС.


>>Что касается случайно индуцированной ФП, то людей, у которых ее можно индуцировать если постараться, куда больше чем тех, у кого нельзя.

Имеется ввиду не та кратковременная, неустойчивая ФП которая провоцируется агрессивной стимуляцией практически у любого человека. Речь идет о пароксизмах ФП индуцируемых например одиночной программной стимуляцией длительностью по нескольку часов (или десятков часов). Такие пароксизмы зачастую малосимптомны и потому не диагностированы.
Эта категория пациентов имеет не малый риск ОНМК.

>>Ну и что делать с этой "ценной" информацией.
Надо лечить таких пациентов. Предотвращать инсульты.

>>Видимо все же нужно будет поднатужиться и сорганизоваться с подготовкой российских рекомендаций по ЧП ЭФИ.
Я считаю -наличие рекомендации это всегда лучше чем их отсутствие.

>>Я надеюсь, что я не был излишне резок и назидателен
Ни в коем случае.
Наоборот дискуссии с вашим участием увлекательны и полезны. Спасибо за ваше участие в них.

Раз речь зашла о рекомендациях.
Возможно ли узнать ваше мнение и комментарии по некоторым пунктам рекомендаций по ВЭМ (ТМ)

Абсолютные противопоказания
- Инфаркт миокарда первые 48 часов.
Не слишком ли мал срок в 48 часов?

Правильно ли исключены из противопоказаний аневризмы ЛЖ и внутрисердечные тромбы.

Критерии прекращения пробы по признаку АД установлены в 250\115 мм.рт.ст., не является ли это чрезмерно завышенным порогом.

#23 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 14 November 2011 - 19:53

Комментарий об "идиопатических" нарушениях. Я, обычно, прилагаю максимальные усилия по диагностике на уровне СВОЕГО лечебного учреждения, если отсутствуют ЧЕТКИЕ представления о характере выявленных нарушений - постмиокардитический, атеросклеротический кардиосклероз, интоксикация, метаболический нарушения, ..., то выношу в диагноз термин "идиопатические" и начинаю толкать пациента на следующий уровень.
Пока мне не ясна следующая мысль: что Михаила Марковича ЧЕТКО смущает в идиопатическом характере выявленных нарушений и какой диагноз он был бы доволен видеть при направлении этого пациента в аритмологический центр. Каков диагноз на ДАННОМ этапе обследования?
Благодарен Михаилу Марковичу и Юрию К. за активное участие в обсуждении темы, поучительно.


У Вашего пациента как минимум есть патологический Q в отведении aVL и изменения процессов реполяризации в отведениях V1-3, за которыми, возможно, скрывается какая-то каналопатия. Говорить об определенном диагнозе я пожалуй не готов, но не думаю, что эти аритмии из ЛЖ носят идиопатический характер. Кроме того, по парамедицинским соображениям, лучше больному поставить какой-то диагноз под вопросом, чем не ставить никакого. Для направления в аритмологический центр (во всяком случае в наш) никто от Вас никакого диагноза не потребует. Понятно, что все мы ограничены в выборе средств и не васегда возможна корректная диагностика. :)

#24 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 14 November 2011 - 22:47

>>Вряд ли стоит запихивать человеку провод в нос только для того, чтобы уточнить локализацию волны Р

Иногда чреспищеводная регистрация предсердий необходима для установления диагноза.
Вот например такой случай.
http://rghost.ru/29901281/image.png
Без записи ЧПЭГ не удалось бы доказать что имеет место ЖТ.
То же касается случаев диф-диагностики между крупноволновой ФП и высокочастотным ТП. Там тоже цель единственная - зарегистрировать предсердия.

Использование ЧП ЭКГ для д/д регулярных тахикардий - это дело святое. Правда в том примере, что Вы приводите волны Р и так прекрасно видны. Понятно, что не проблема найти другой. А про д/д между ФП и ТП не понял. Все же это видно и на обычной ЭКГ., а если не видно из-за высокой ЧСС - то можно и массаж каротидных зон сделать. Правда если это ТП может понадобиться ЧП ЭКС, но это отдельный разговор.


>>Дык если вы видите Р на нисходящем колене Т, то о какой преждевременности идет речь?
В этом случае преждевременным будет не то предсердие которое приходится на зубец Т желудочковой экстрасистолы а следующее за ним.

Ага... Давайте считать, что я убедительно доказал, что Р находится на восходящем колене и никакой преждевременности нет. А то это превращается в спор на выносливость. Конечно еще можно устроить опрос аудитории, но я не уверен в успехе такого шага.

>>А кто сказал, что эта ЖЭ провелась в АВ узел?

Это было ваше предположение для объяснения причины удлинения PQ.
Цитата:
>>Это может быть столь длинное АВ проведение из-за того, что ЖЭ скрытно проникла в АВ узел и когда к нему подошла волна возбуждения от синусового узла, АВ узел был в состоянии относительной рефрактерности и поэтому проведение столь замедлилось.

Так речь шла о скрытом проведении и никак не о расчете антеро-ретроградного ЭРП АВС. Будем считать, что пришли к консенсусу.

>>Есть многое на свете друг Горацио, что и не снилось нашим мудрецам...
О да!!! Особенно в медицине.

>>в отсутствии инвазивных данных, почти все наши рассуждения о проведении не более чем спекуляции...

Трудно с этим не согласиться.
Впрочем то же касается и локализации предсердий на фоне Т зубца. Особенно если учесть что для данного конкретного пациента это не имеет особого значения.
Но зато в процессе обсуждения проявляются различные нюансы и всплывают новые темы.

>>А если говорить о случайных находках, так давайте всем подряд делать ЭФИ, а вдруг что найдем? Только начинать надо с родственников...

Ну не всем подряд конечно. Но в план обследования можно включать при наличии подозрений пусть даже и весьма туманных. Или если заодно с ишемическим тестом.
И родственники тут не исключение, а наоборот в первых рядах. Более того по молодости я сам себе проводил ЧПЭС стресс-тест, и аритмический за одно, правда не в полном обьеме.

Ну как Вы понимаете, я немножко преувеличиваю из дидактических соображений. Но тем не менее, на мой взгляд избыточное проведение ЧП ЭФИ во многих организациях - это серъезная проблема. Я даже подумывал предложить такой показатель - количество ЭФИ на одно, выполненное по их результатам РЧА. Это будет говорить о том, насколько обоснованно применяется ЧП ЭФИ. Конечно, методика в умелых руках проста, как мычание. Но это не повод. И когда за неимением холтеров для оценки функции СУ делают ЧП ЭФИ - мне это активно не нравится.


>>А кто все еще делает ЧП ЭФИ по поводу ИБС?

Есть достаточно много показаний в пользу выбора стресс-стеста ЧПЭС вместо пробы с реальной нагрузкой для диагностики ИБС (помимо миопии и отказа пациента крутить педали).
-нарушение опорно-двигательного аппарата, болезни суставов.
-после инсультные двигательные нарушения
-атеросклероз артерий НК
-выраженная дыхательная недостаточность
-выраженная НК
-выраженное ожирение (более 130 кг велосипеды и дорожки просто не тянут и соответственно ломаются).
-сопутствующие желудочковые аритмии
-не корригированная АГ
-проведение на фоне действия в-блокаторов.
-альтернативное подтверждающее исследование в дополнение к ВЭМ в сомнительных и спорных случаях.

То что Вы перечислили - противопоказания к проведению ВЭМ и далеко не все из них абсолютные. Принципиально - да. Если больному нельзя провести ВЭМ или тредмил, а исключать / подтверждать ИБС надо, то проведение медикаментозных проб, в том числе и с дипиридамолом или ишемического теста показано. Только мы как-то умудряемся без этого обходится. Может благодаря лестничным пробам во время 12-канального ХМ... Но я точно за последние 10 лет если и делал, то не больше пары ИТ.

В общем и целом ЧПЭС более контролируемо и безопасно, обеспечивает на много более высокое качество ЭКГ (особенно в сравнении с ТМ).
Есть некоторое количество пациентов знакомых и с ЧПЭС и с ВЭМ которые добровольно и однозначно предпочитают ЧПЭС.

>>Никто не отменял и медикаментозные пробы, например с добутамином.
-инвазивность больше чем у ЧПЭС (требуется в\в введение)
-хуже контролируются
-хуже стандартизуются
-хуже воспроизводятся.
Если только при сочетании с ЭХО КС.

Конечно большинство нагрузочных и медикаментозных проб мы проводим под контролем ЭХО и с 12-канальным холтером.


>>Что касается случайно индуцированной ФП, то людей, у которых ее можно индуцировать если постараться, куда больше чем тех, у кого нельзя.

Имеется ввиду не та кратковременная, неустойчивая ФП которая провоцируется агрессивной стимуляцией практически у любого человека. Речь идет о пароксизмах ФП индуцируемых например одиночной программной стимуляцией длительностью по нескольку часов (или десятков часов). Такие пароксизмы зачастую малосимптомны и потому не диагностированы.
Эта категория пациентов имеет не малый риск ОНМК.

>>Ну и что делать с этой "ценной" информацией.
Надо лечить таких пациентов. Предотвращать инсульты.

В моей практике если и были случаи индукции ФП одним импульсом, то единичные и не на пустом месте. Возможно различия в подходах связаны с тем, что мы не лимитировны в холтерах. Кроме того, я еще со скоропомощных времен не люблю делать того, чего можно не делать. Например, проводить ЭИТ без особой необходимости и т.д.

>>Видимо все же нужно будет поднатужиться и сорганизоваться с подготовкой российских рекомендаций по ЧП ЭФИ.
Я считаю -наличие рекомендации это всегда лучше чем их отсутствие.

>>Я надеюсь, что я не был излишне резок и назидателен
Ни в коем случае.
Наоборот дискуссии с вашим участием увлекательны и полезны. Спасибо за ваше участие в них.

Раз речь зашла о рекомендациях.
Возможно ли узнать ваше мнение и комментарии по некоторым пунктам рекомендаций по ВЭМ (ТМ)

Абсолютные противопоказания
- Инфаркт миокарда первые 48 часов.
Не слишком ли мал срок в 48 часов?

Правильно ли исключены из противопоказаний аневризмы ЛЖ и внутрисердечные тромбы.

Критерии прекращения пробы по признаку АД установлены в 250\115 мм.рт.ст., не является ли это чрезмерно завышенным порогом.


А вот здесь я пас. Не моя епархия. Нет соответствующего опыта. Здесь лучше спросить Т.В.Тавровскую - автора книги "Велоэргометрия". Я написал ей письмо с просьбой присоединяться.


#25 Shubik

Shubik

    Специалист

  • Модераторы
  • 149 Сообщений:

Опубликовано 16 November 2011 - 00:07

С удовольствием просмотрел тему. Не буду даже и пытаться влезать в Ваши высоконаучные споры по поводу электрокардиографических (чтобы не сказать электрофизиологических) особенностей представленных картинок. По-моему, вполне банальный сюжет, с которым встречаюсь часто: неустойчивая парасистолическая левожелудочковая тахикардия. Трудно согласиться с предложенным проф. М.М.Медведевым дифф. диагнозом. На синдром Бругада не похоже абсолютно. Это, как правило, куполообразный подъем ST в правых грудных отведениях. Бывает, впрочем, и чашеобразный (сам описывал в "Ватнике" лет 10 назад), но, во-первых, как казуистика, во-вторых, гораздо более выраженный. Синдром ранней реполяризации - таки да, есть. Более того, его постепенно перестают считать "нормой", особенно проф. Л.М.Макаров любит об этом поговорить. Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка? А с какого, собственно, перепуга? Нарушению ритма-то явно левожелудочковые. По ЭхоКГ, как понимаю, все ОК, так что некомпактный миокард - вряд ли. Что еще? Миокардит, вроде, исключили, хотя вариант в принципе возможный. ИБС? Ну конечно надо исключить, хотя и не вижу патологического q в avL. Дык для этого стрессэхокардиография. Но все же наиболее вероятно - идиопатические нарушения ритма, что, естественно, обсуждалось.
А вот дальше я слегка испугался.
Во-первых, отстаньте от интервенционных аритмологов, они Вам в этом случае не помогут при такой спонтанной вариабельности аритмий. Как уже было замечено, мы его уложим на холодный стол в рентгенооперационной. Умный и видавший виды доктор не будет вскрывать дорогущий комплект "Навистар" системы KARTO, а подождет даже не ЖТ, а хотя бы экстрасистолии (парасистолии). Эдак часа полтора-два... и хрен дождется (извините за слово "дождется"). Потом с матюками сдернет пациента со стола и отправит домой нагуливать аритмию. И правильно сделает!
Во-вторых, если нарушения ритма идиопатические, за каким вышеуказанным хреном ему назначать антиаритмики, да еще комбинацию из 2-х??? По-моему - негуманно. Есть на этот счет замечательное изречение Сенеки: "Иные лекарства опаснее самих болезней". Уж в самом крайнем случае назначайте антиаритмики на то время, когда появляются нарушения ритма. А еще лучше - пусть клиент "дозревает".
В-третьих, по поводу ЧПЭФИ. Время идет, все меняется. Когда-то, лет 20 назад, когда я передавал в нежные руки М.М.Медведева организованный мной кабинет ЭФИ, я страшно гордился тем, что мы в год выполняли около 1000 исследований. Сейчас г-н Медведев со товарищи делает в год штук 30 исследований: думаю, многовато, иногда можно было бы и не делать. Кстати, показания к ЧПЭФИ изложены ровно в тех же Рекомендациях, которые про эндокардиальное ЭФИ. И показаний этих, прямо скажем, негусто. Все понимаю про нашу ...скую - в смысле - российскую действительность: не везде есть возможность выполнить внутрисердечное исследование. Поэтому для идентификации приступов сердцебиения или для определения характера аномалии проводящей системы сердца - оно конечно, но и только! Иногда еще - Р-зубцы визуализировать, трепет диагностировать и полечить. Про "ишемический тест" тоже как-то странно слышать. Понимаю, что не все могут отправить больного на мультиспиральную КТ или стресс-сцинтиграфию миокарда. Но уж стрессэхо-то? Не вдаваясь в подробности, существенная часть противопоказаний, приведенных коллегой, надуманна. Особенно мне понравился "отказ от стресс-теста". Угу! А вот на чреспищеводную стимуляцию он при этом радостно согласился! Если честно, даже не помню, когда в последний раз мучали больного таким способом. Хотя, повторяю, мне понятно, что нам проще, т.к. в случае чего - на коронарографию без проблем.
Ну и, как завещал МММ, прошу извинить за излишнюю назидательность. А в качестве извинения - картинка, иллюстрирующая заинтересованный взгляд на проблему.

Прикрепленные миниатюры

  • Медведев.jpg


#26 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 16 November 2011 - 17:46

- По-моему, вполне банальный сюжет, с которым встречаюсь часто: неустойчивая парасистолическая левожелудочковая тахикардия.
- На синдром Бругада не похоже абсолютно.
- хотя и не вижу патологического q в avL.
- А вот дальше я испугался
- и отправит домой нагуливать аритмию.
- Уж в самом крайнем случае назначайте антиаритмики на то время, когда появляются нарушения ритма. А еще лучше - пусть клиент "дозревает".


Выделены наиболее интересные для меня моменты ответа Юрия Викторовича.
Я думал, что похожие по многим признакам (д.м.н., аритмологи, борода и усы) доктора заодно. Но раз так, придется признаться, что мысли Юрия Викторовича мне более симпатичны (только никто не обижайтесь :) )
Относительно последнего пункта. Рассуждаем по логике темы "Фибрилляция предсердий": - не каждый эпизод нарушения ритма пациент чувствует (хотя данный пациент частые нарушения ритма, видимо, гемодинамически значимые, ощущает четко), - даже единственный эпизод аритмии может осложниться инсультом (в нашем случае - внезапной сердечной смертью, риск которой при любом раскладе не равен 0). Вопрос: насколько обоснована позиция приема антиаритмика НА время её ощущения/регистрации на ЭКГ-покоя?

#27 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 16 November 2011 - 21:12

С удовольствием просмотрел тему. Не буду даже и пытаться влезать в Ваши высоконаучные споры по поводу электрокардиографических (чтобы не сказать электрофизиологических) особенностей представленных картинок. По-моему, вполне банальный сюжет...

И этот человек утверждает, что я плохой следователь, а он - хороший. Я все излагаю в сослагательном наклонении, привожу всякие доводы, рассуждаю, сумлеваюсь не слишком ли я категоричен и достаточно ли дипломатичен. А тут - стоять, бояться. Да еще и ассоциирует меня бог знает с кем... Вломился как слон в посудную лавку в нашу высокопсевдонаучную дискуссию и все испортил. Мы бы может еще пол-года рассуждали, что бы еще такое поискать у больного, какие еще исследования можно ему сделать... Да одни рассуждения о двух предсердных экстрасистолах (которых таки не было) чего стоили. Чистая сага о Форсайтах. А он взял и расставил все точки над i. Ни тебе сослагательного наклонения, ни многостраничной аргументации, ни векторного анализа... И самое обидное, что ведь наверняка прав. Мы конечно тоже не лыком шиты и я несмотря ни на что продолжаю считать, что левожелудочковая тахикардия у абсолютно здоровых людей не возникает. Мы просто пока не умеем находить причины таких преходящих НРС. Кстати, они вполне могут быть и экстракардиальными, типа съел что-нибудь. А вот с лечебной тактикой я абсолютно согласен, ни провода в нос, ни РЧА, ни ААП здесь пока не нужно. В общем, тут и сказке конец, а кто слушал - молодец. Наверное дальнейшее обсуждение целесообразно при поступлении новой ценной диагностической информации.

slon.jpeg

#28 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 16 November 2011 - 21:16

Всем огромное спасибо за дискуссию. Особая благодарность - М.М., Юрию К. При появлении новых данных обязательно дополню эту ветвь форума.

#29 Юрий_К

Юрий_К

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 50 Сообщений:

Опубликовано 16 November 2011 - 21:53

Вижу я немного опоздал.
Но к сожалению днем писать совершенно нет времени.
Но поскольку часть вопросов достаточно важны я все же изложу свое видение этих вопросов.

>>А про д/д между ФП и ТП не понял.
Часто бывает достаточно трудно разделить эти состояния.
Особенно это касается случаев когда имеет место быстро происходящая взаимная трансформация ФП в ТП и обратно.
По ЭКГ с поверхности можно лишь предполагать с большей или меньшей вероятностиью.
По данным же ЧП ЭГ можно утверждать вполне уверенно.
Кроме того ЧП ЭГ позволяет получить дополнительную информацию для ТП, а точнее для любой внутрипредсердной ре-ентри тахикардии.
- точную величину ЧСП
- стабильность цикла тахикардии.

Это позволяет делать выводы об истмус зависимости тахикардии и соответственно классифицировать ее относительно перспективы аблации кавотрикуспидального перешейка.


>>Так речь шла о скрытом проведении и никак не о расчете антеро-ретроградного ЭРП АВС.
Для AV соединения весьма затруднительно провести две подряд волны возбуждения с интервалом менее 220 мс.
При этом не имеет значения скрытое это проведение или явное. AV соединение просто не может возбуждаться так часто.

>>Но тем не менее, на мой взгляд избыточное проведение ЧП ЭФИ во многих организациях - это серъезная проблема.
Так уж и СЕРЬЕЗНАЯ проблема.
Для меня вообще достаточно удивительно такое пренебрежение столь ценным и в ряде случаев вообще практически безальтенативным (для амбулаторного этапа) методом диагностики.
Я вообще не вижу пока что ни одного убедительного аргумента против ЧПЭС.
Все аргументы сводятся к
- раз мы у себя не делаем то значит так и надо, значит и другим оно бесполезно.
- раз мы у себя при ЧПЭС ничего не находим значит и нельзя ничего найти. (может потому и не находите что не делаете?)
В общем не убедительно.
Может есть другие аргументы.
Если про зубец P и экстрасистолы было просто интересно поболтать, разминка для ума, так сказать, то тут уже вопрос серьезный.

>>Я даже подумывал предложить такой показатель - количество ЭФИ на одно, выполненное по их результатам РЧА.
Ну не все аритмии которые можно найти при ЧПЭС подлежат РЧА, многие из них лечатся медикаментозно.
Кроме того если посчитать РЧА на количество холтеров то этот показатель будет еще ниже, намного ниже. Это же не повод прекратить проводить ХМ ЭКГ.

>>И когда за неимением холтеров для оценки функции СУ делают ЧП ЭФИ - мне это активно не нравится.
При всей моей горячей любви к Холтеровскому мониторированию, при всем моем понимании ценности этого исследования и его безальтернативности в некоторых случаях мне кажется имеет место переоценка его возможностей и недооценка других методов в частности ЧПЭС.
У каждого метода свои плюсы и минусы, свои возможности, свои показания.
И так.
В отношении ДСУ ЧПЭС является независимым методом диагностики.
Другими словами бывают случаи когда при многократно проведенных 1-2-3 суточных Холтерах ничего нет. А на ЧПЭС находятся убедительные данные (например асистолия более 3 сек).
Этот факт отражен в рекомендация по кардиостимуляции.
1) ЭФИ перечислено среди диагностических методов при обследовании пациентов с ДСУ
2) Имеется показание к имплантации ЭКС для пациентов у которых обмороки не нашли оьяснения (в т.ч. и на Холтере), но имеются отклонения при ЭФИ. (Показание класса IIа, доказанность С).

Это означает что если у такого пациента не используется ЭФИ, то у него не будет найдено показаний к постоянной ЭКС и он не получит полноценного лечения.

Ну и в рекомендациях по использованию ЭФИ тоже есть раздел касающийся исследования функции СУ. Там имеются достаточно определенное указание на возможность и полезность использования этого метода, подробно описывается методика. Приведены показания класса I и II.
Кроме того при ЧП ЭФИ имеются дополнительные бонусы в виде информации о проводящей способности AV соединения. Это нужно для принятия решений по режиму постоянной кардиостимуляции. При холтере этой информации нет.


>>Может благодаря лестничным пробам во время 12-канального ХМ... Но я точно за последние 10 лет если и делал, то не больше пары ИТ.
По поводу ишемического теста ЧПЭС.
Я не утверждаю что всем пациентам надо вместо ВЭМ проводить ЧПЭС.
Я утверждаю что если есть противопоказания для ВЭМ (не важно абсолютные или относительные) то проводить ЧПЭС надо.
Потому что
- ЧПЭС ИТ по чувствительности и специфичности равен пробам с реальной физической нагрузкой.
- Стандартизован и воспроизводим (в отличие от ХМ ЭКГ).
- Более безопасен чем ВЭМ.

По поводу использования ХМ ЭКГ для диагностики ИБС:
Если вести речь о классической стенокардии напряжения так там ХМ ЭКГ вообще как метод не рассматривается. Его нет в рекомендациях (и в общем то понятно почему).
При этом ЧПЭС там таки четко указана.

Если вести речь о вообще любых видах ИБС то показаниями могут быть
- вариантная стенокардия (тут практически он безальтернативен)
- бессимптомная ишемия
- немая ишемия при уже имеющейся положительной ВЭМ
- прогноз у постинфарктных

В разделе касающемся не ИБС но самого метода ХМ ЭКГ указывается что да он может как вариант использоваться у лиц неспособных совершить нагрузку, но не более чем вариант (а не полноценная замена другим методам таким как ВЭМ и ЧПЭС) и при этом еще особо подчеркиваются достаточно жесткие критерии – либо связь с болями либо изменение ST должно быть не мене чем аж на 2 мв.


>>В моей практике если и были случаи индукции ФП одним импульсом, то единичные и не на пустом месте.
Уверяю вас они есть. Таких случаев на мой взгляд достаточно много. Точную статистику привести не готов. Но на вскидку у 5-10% кардиологических пациентов (ИБС, ГБ) при ЧПЭС индуцируются ранее не диагностированные устойчивые (длительностью более 30 сек. и до нескольких часов) пароксизмы тахиаритмии.
Чаще всего это очаговые предсердные тахикардии и ФП.

#30 Юрий_К

Юрий_К

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 50 Сообщений:

Опубликовано 16 November 2011 - 22:46

>>Потом с матюками сдернет пациента со стола и отправит домой нагуливать аритмию. И правильно сделает!
Очень красочно. По видимому «с натуры писалось».
К интервенционным конечно не в первую очередь.
Это если только в крайнем случае.
Но в принципе есть шансы на то, что они могут и сжалиться (на свою голову).
Есть ведь еще стимуляционное картирование. Да и можно попытаться подгадать к нашествию аритмии. Думаю что вопрос им задать все же стоит, и думаю что с их стороны прозвучит НЕТ но не категорично (НЕТ!!!!) а этак слегка неуверенно.
Но да 8000 за сутки маловато, да еще и не каждый день…


>>Во-вторых, если нарушения ритма идиопатические, за каким вышеуказанным хреном ему назначать антиаритмики, да еще комбинацию из 2-х??? По-моему - негуманно.

Даже б-блокатор? Аритмия то симптомная. Разве хотя бы не попытаемся помочь пациенту который пришел к доктору за спасением от напасти. Пациент ведь уйдет к экстрасенсам или еще каким целителям. И кто нибудь из них (кто по умней) втемную назначит ему или б-блокатор или кордарон. И пациенту полегчает. И останемся мы в дураках.

>>Кстати, показания к ЧПЭФИ изложены ровно в тех же Рекомендациях, которые про эндокардиальное ЭФИ. И показаний этих, прямо скажем, негусто.
Там целая глава про показания к ЭФИ и несколько разделов в полной мере относятся и к ЧП ЭФИ.
Это разделы касающиеся ДСУ, ПАВУРТ, тахиаритмий при WPW, частично ТП.
По моему это совсем не мало.
При ПАВУРТ и WPW так и вообще приемлемой замены нет.
А при исследовании ДСУ можно получить дополнительную информацию еще и в отношении проводящей способности AV соединения.
Это важно при выборе системы стимуляции (одна или две камеры)
И этих сведений мы не получим от ХМ ЭКГ.

>>Про "ишемический тест" тоже как-то странно слышать.
Да обычный нормальный метод упоминаемый во всех руководствах и рекомендациях.
Более безопасный чем ВЭМ, равный ей по диагностическим возможностям, имеющий дополнительные бонусы в смысле информации об аритмиях.

>>Но уж стрессэхо-то?
Если проба с добутамином и в сравнении с ЧПЭС то:
- выше инвазивность
- хуже контролируется
- хуже стандартизована
- хуже воспроизводится
- проблема визуализации (при плохом или отсутствии окна).
- выше субьективность (сильно зависит от опыта УЗИста)

>>Не вдаваясь в подробности, существенная часть противопоказаний, приведенных коллегой, надуманна.
Все таки хотелось бы подробностей. В чем именно состоит их надуманность? Среди кардиологических пациентов таких, которые подходят под какие либо из противопоказаний для ВЭМ процентов эдак 20 а то и 30.


>>Особенно мне понравился "отказ от стресс-теста". Угу! А вот на чреспищеводную стимуляцию он при этом радостно согласился!
Когда я говорил о том что есть пациенты которые предпочитают ЧПЭС вместо ВЭМ я не шутил, и не преувеличивал. Их конечно не много но они реально есть.

>>Если честно, даже не помню, когда в последний раз мучали больного таким способом.
Ну если вы про мучения то давайте отменим гастроскопии, заборы крови, инъекции и все остальное что делается без наркоза и при этом вызывает болезненные ощущения.


>>Хотя, повторяю, мне понятно, что нам проще, т.к. в случае чего - на коронарографию без проблем.
Если на коронарографию отправлять без верификации то количество «пустых» коронарок должно быть поболе чем 30%(30% это неизбежные ошибки отбора пациентов в связи со специфичностью нагрузочных проб)
За такими коронарографиями не последует ни большая ни малая хирургия, разве это не имеет значения. Это ведь государственные деньги на ветер. Да и коронарография не такое уж безобидное для пациента исследование по сравнению например с ВЭМ не говоря уж про ЧПЭС.

#31 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 16 November 2011 - 23:37

[quote name='Юрий_К' timestamp='1321469614' post='245']
Вижу я немного опоздал.
Но к сожалению днем писать совершенно нет времени.

ОК Судя по заданным вопросам стоит затеять отдельный форум, посвященный ЧП ЭФИ. С Вашего позволения я возьму небольшой тайм-аут (командировка), а затем вернусь к обсуждению.


#32 Юрий_К

Юрий_К

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 50 Сообщений:

Опубликовано 16 November 2011 - 23:41

ОК Судя по заданным вопросам стоит затеять отдельный форум, посвященный ЧП ЭФИ. С Вашего позволения я возьму небольшой тайм-аут (командировка), а затем вернусь к обсуждению.

[/quote]

Конечно.
И еще раз спасибо вам за участие в такой горячей дискуссии.
С уважением Юрий.

#33 Алексей Викторович

Алексей Викторович

    Алексей Викторович

  • Модераторы
  • 192 Сообщений:

Опубликовано 19 November 2011 - 13:34

Текст и материалы Сей Сеича:

Всем добрый день. Кому интересно - выкладываю ЭКГ, сделанные в
день поступления. Михаила Марковича прошу не обращать внимание на
контрольный милливольт.

Прикрепленные миниатюры

  • Гаврилов Дмитрий Вячеславович_ЭКГ-мой 60+6_21_10_2011-2.jpg
  • Гаврилов Дмитрий Вячеславович_ЭКГ-мой 60+6_21_10_2011.jpg


#34 Mila

Mila

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 35 Сообщений:

Опубликовано 20 November 2011 - 18:00





Уважаемый М.М.,огромное Вам спасибо за подробные,обстоятельные комментарии,во всем с Вами согласна,и кое-что для меня прояснили. Спасибо!!!





0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users