7 ответов в теме

[М.М.Медведев]

 konkurs_1.zip   3.2 Мб   748 раз скачано

Глубокоуважаемые коллеги.

Мы начинаем конкурс по кардиологии, где вы сможете не только давать ответы на поставленные вопросы, но и выигрывать ценные призы. Важно, что участие в конкурсе не требует какой либо регистрации. Нужно лишь каждый раз перед ответом на вопросы указывать свои И.О.Фамилию и адрес электронной почты (желательно одни и те же). Убедительная просьба не отвечать по нескольку раз, так как будет учитываться только первый "заход". 

Ознакомьтесь с документами пациента, скачав и распаковав приаттеченный архив. Отвечать на вопросы можно будет до ближайшего воскресенья. Затем мы разместим правильные ответы и их обоснование. Чтобы ответить на вопросы воспользуйтесь расположенной внизу формой.

 

Больной К., 54 г. Диагноз: гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Пароксизмальное левопредсердное трепетание с АВ проведением 2:1. Транзиторная АВ блокада II ст. 2 типа, транзиторная субтотальная АВ блокада. Гипертоническая болезнь II ст., риск – 3. Сахарный диабет II типа.

Жизнеопасных желудочковых аритмий, синкопальных и пресинкопальных состояний не было. Семейный анамнез не отягощен.

Характер ГКМП – см. заключение эхокардиографии. Характер нарушений АВ проведения – см. данные ХМ. Характер наджелудочковой тахиаритмии – см. ЭКГ.

 

[medvedeva_52]

ЭКС  VVIR показано, учитывая АВ блокаду 2 ст 2 типа и субтотальную АВ блокаду на фоне приёма БАБ.

Имплантация  кардиовертера-деибриллятора в данный период не показана из-за отсутствия жизнеопасных аритмий (на фоне ЭКС можно увеличить дозу БАБ)

Транскатетерная абляция показана при наличии левопредсердного трепетания 2:1

Назначение пероральных антикоагулянтов, считаю показано 

[Кардиолог 007]

1. Судя  по  результатам  ЭхоКГ, назвать  данную  ГКМП  обструктивной  однозначно  нельзя, так  как  градиент  давления  в  ВТЛЖ  в  покое  слишком  мал  (< 16 мм Hg, Vmax 190 см/с). Неплохо  было  бы  измерить  градиент  после  выполнения  физической  нагрузки.

2. По  результатам  ХМ ЭКГ  можно  говорить  об  АВ-блокаде  II степени  I типа  (Мобитц I), с  эпизодами  АВ-блокады  II степени  2:1. Честно, я  блокады  II степени  Мобитц II не  увидел. Пауза  3104 мс  с  двумя  блокированными  предсердными  зубцами  Р  и  следующим  за  ними  синусовым  также  не  дает  оснований  говорить  о  субтотальной  АВ-блокаде. Считаю, что  говорить  о  далеко  зашедшей  АВ-блокаде  II  степени  оснований  достаточно  только  в  том  случае, если  не  проводятся  два  или  более  непреждевременных  зубцов  Р  базисного  ритма  (не  называем  же  мы  субтотальной  блокадой  “блокированные  предсердные  куплеты” или  “триплеты”).

3. Тем  не  менее  пауза  более  3 с  есть, во  время  эпизодов  АВ-блокады  II степени  2:1  ритм  весьма  редкий. С  учетом  возможного  назначения  кордарона  (вместо  бета-блокатора)  в  качестве  противорецидивной  антиаритмической  терапии  (не  сказано, как  часто  у  пациента  пароксизмы  ТП)  имплантация  ЭКС, наверное, целесообразна, даже  несмотря  на  отсутствие  синкопальных  состояний  у  пациента  в  настоящее  время. Лучше  имплантировать  DDDR  и  запрограммировать  укороченный  интервал  PQ, чтобы  обеспечить  активацию  желудочков  от  верхушки  с  целью  уменьшения  степени  обструкции  ВТЛЖ  (которая  и  так  мала).

4. Убедительных  показаний  к  алкогольной  септальной  аблации  нет  (см. п. 1). При  желании  можно  попробовать, тем  более  что  ЭКС  будет  подстраховывать  на  случай  прогрессирования  АВ-блокады.

5. Имплантация  кардиовертера-дефибриллятора  не  нужна, т.к. отсутствуют  жизнеопасные  желудочковые  нарушения  ритма.

6. Показано  назначение  пероральных  антикоагулянтов  (у  пациента  есть  пароксизмы  ТП, большое  левое  предсердие).

7. Обязательно  лечение  железодефицитной  анемии  препаратами  железа.

С  глубоким  уважением.

[М.М.Медведев]

Уважаемые коллеги.

Позвольте напомнить, что мы проводим конкурс. Ваши ответы нужно направлять используя форму для голосования. Только в этом случае они будут учтены. А вот после того, как мы разместим правильные ответы и их обоснование, можно будет задавать вопросы, обсуждать спорить и т.д....

[e.miksh]

1) Действительно, по данным ЭХО не похоже на ГКМП с обструкцией выносящ.тракта (малый градиент), и обязательно нужно посмотеть, как он будет меняться при нагрузке, только очень аккуратно (можут быть синкоп.эпизоды).  Возможно, что пациент просто гипертоник со стажем - имеется гипертр. миокарда ЛЖ и диастолич. дисфункция по I типу. 

2) Я так же соглашусь, что по  результатам  ХМ ЭКГ  можно  говорить  об  АВ-блокаде  II степени  I типа  (Мобитц I), с  эпизодами  АВ-блокады  II степени  2:1.  Ось влево, где-то около -30град, не искл. наличие блокады передней левой ветви, что в сочетании с эпизодами АВ-блокады  II степени тянет на IIа класс показаний в пользу имплантации ИВР.  Субтотальн.АВ блокада и пауза > з сек., но в ночное время и на фоне В-блок. Исходная ЭКГ с депрессией вполне соответствует имеющейся у пациента анемии и после коррекции гемоглобина может улучшится. 

3) Не исключено, что со временем  ему будет имплантирован ИВР, и это может улучшить гемодинамику, но на данный момент для решения вопроса об имплантации ИВР хотелось бы  учесть некоторые детали: 

во-первых, сделать холтер после отмены В-блок. за 2-3 сут, и посмотреть какие будут паузы ритма

во вторых, уточнить есть ли синкоп. эпизоды у пациента, т.к. при наличии клиники можно имплантировать ИВР и при значимой АВ блокаде I степени.

4) Показаний  к  алкогольной  септальной  аблации  и имплантации ИКД нет нет, к назн. антикоагулянтов (или хотя бы антиагрегантов) есть.

5) Показано лечение анемии и решение вопроса об РЧА трепет.

[Shubik]

Уф: ну, что сказать? Я не специалист по ГКМП и по ЭхоКГ. Однако консилиум граждан, которые специально занимаются этой проблемой, однозначно посчитал (ни одного голоса против), что это именно ГКМП, и показания к спиртовой аблации есть. Очевидно (теперь уже мне), что есть и АВ блокада II ст. 2-го типа, и субтотальная АВ блокада, и абсолютные показания к имплантации ЭКС в режиме DDDR. Причем имплантировать стимулятор надо ДО аблации, т.к. вероятность усугубления блокады очень велика. ICD, действительно, пока не надо. На сайте ESC есть новые рекомендации по лечению ГКМП, а с ними - очень удобный калькулятор для расчета такой необходимости. Но если бы толщина стенки ЛЖ была чуть больше, то мы бы обсуждали это всерьез. Пробу с физ. нагрузкой было решено не делать, т.к. даже при таком градиенте риск неприятностей достаточно велик. Необходимость назначения антикоагулянтов совершенно очевидна. А вот РЧА левопредсердного трепетания - конечно, нет. Ведь это ЛЕВОпредсердное трепетание, т.е. вы предлагаете изоляцию устьев легочных вен. При таком основном диагнозе и таких размерах камер сердца? Эффективность? Риск? Будет ЭКС, вот и полечим таблетками, если надо будет. И вообще, о чем речь? Ведь это первый и единственный приступ в жизни! Пока это вообще только наблюдение. Про анемию - согласен, конечно, хоть такой вопрос и не задавался.

[kseniagogol]

Здравствуйте. А я так поняла, что у пациента имеется анемия тяжелой степени постгеморрагического характера, причина которой не устранена. Так как же данному пациенту назначить антикоагулянты. Не вызовет ли это еще более массивное геморроидальное кровотечение?.

[Shubik]

На момент появления больного у меня на приеме кровотечение давно прекратилось, анемия сохранялась, но менее выраженная. Открываем инструкцию по применению ривароксабана. Анемия в противопоказаниях отсутствует. Читаем далее: при лечении пациентов с повышенным риском кровотечения (в т.ч. при врожденной или приобретенной склонности к кровотечениям, неконтролируемой тяжелой артериальной гипертензией, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, недавно перенесенной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки...) ПРИМЕНЯТЬ ПРЕПАРАТ СЛЕДУЕТ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ.

Далее в особых указаниях: антитромботические препараты, включая ривароксабан, следует с осторожностью использовать в лечении пациентов с повышенным риском кровотечения.

В данном случае "с осторожностью" для меня означало назначение не 20 мг, а 15 мг в сутки, что и было сделано.