40 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги!

В грядущем 2018/2019 учебном году мы планируем вновь изменить правила проведения предшкольного обучения и конкурса. Опыт прошедшего года продемонстрировал, что участникам конкурса понравилась возможность отвечать на его вопросы в любое время в течение года. С другой стороны, докторам, не принимающим участие в конкурсе и предпочитающим сразу видеть и задания, и ответы на поставленные вопросы наши нововведения явно не понравились. Это подтверждает существенное снижение числа просмотров и скачиваний файлов.

Было бы оптимально, если доктора участвующие в конкурсе могли отвечать на вопросы в любое время, сразу узнавать правильные ответы и обсуждать их с коллегами. Очевидно, что докторам, не участвующим в конкурсе также хочется сразу узнавать правильные ответы и следить за обсуждением (участвовать в нем). Кроме того необходимо избавиться от проблемы множественных ответов, когда один доктор отвечает на вопросы конкурса неоднократно, что очень затрудняет подведение итогов. Наконец, все более актуальной становится необходимость учитывать участие в конкурсе в качестве дистанционного обучения. Эти требования явно вступают в противоречие друг с другом. Приходится искать компромисс.

Мы собираемся использовать новую версию форм для опроса, которая позволяет сразу после ее заполнения и отправки узнавать правильные ответы и их обоснования, не позволяет производить повторное заполнение, но требует входа в аккаунт Google (за все приходится чем-то платить). С другой стороны, этот вход в аккаунт идентифицирует пользователя, что поможет в решении вопроса об учете участия в конкурсе в качестве дистанционного обучения. Кроме того, одновременно с размещением вопросов конкурса в другой теме форума будут публиковаться правильные ответы для докторов, не желающих участвовать в конкурсе. Там же будет проходить обсуждение. Мы абсолютно верим в порядочность участников конкурса и уверены, что они не будут «подсматривать» правильные ответы.

Как и в прошлом учебном году предшкольное обучение будет поделено на осенний и весенний семестры. Ответы на все вопросы всех заданий конкурса будут приниматься до открытия 18-ой Санкт-Петербургской Школы кардиологов. Итоги конкурса будут традиционно оглашены в день закрытия Школы.

12 июня 2018 года мы планируем разместить на форуме анкету, которая позволит нам узнать ваше отношение к нашим нововведениям. Один из вопросов этой анкеты будет посвящен аккаунту Google, поэтому было бы неплохо, если бы вы до ее заполнения им обзавелись. Для этого нужно зайти на сайт https://www.google.ru/, в правом верхнем углу нажать «Войти» и «Создать аккаунт».

Готовы ответить на Ваши вопросы и рассмотреть Ваши предложения.

[М.М.Медведев]

Публикуем отклик.

В предшкольном обучении принимаю участие 2 года подряд с целью самообразования с огромным удовольствием и искренней благодарностью специалистам, ведущим эту программу. Дополнительным приятным бонусом к знаниям является возможность стать призёром и получить полезный подарок. При проведении конкурса хотелось, чтобы все участники находились в равных условиях, ни у кого не должно быть возможности воспользоваться подсказками. К сожалению, жизнь показывает, что Ваша позиция "Мы абсолютно верим в порядочность участников конкурса и уверены, что они не будут «подсматривать» правильные ответы" мягко говоря сомнительна (говорю это не просто так). Моё мнение, что какие-то времЕнные рамки должны быть. М.б. давать 2 недели на возможность ответить, а потом делать доступными ответы? Для тех, кто хочет участвовать в конкурсе вполне достаточный срок; для наблюдателей - не надо ждать окончания обучения... С необходимостью учитывать только один ответ от участника - согласна.

[М.М.Медведев]

Публикуем еще один отклик. Напоминаем, что если у вас возникают проблемы с размещением вашей точки зрения непосредственно на форуме, всегда можно послать письмо на адрес administrator@QRS.ru.

 

Уважаемый коллектив НКиОЦ «Кардиология», большое спасибо за такую оценку моего участия  в рамках предшкольного обучения. Я восхищаюсь, что Вы создали такой проект и проводите его не первый раз. Раньше я выборочно читала задания и отвечала на вопросы. Но в этом году решила, что буду отвечать на все конкурсные задания по двум специальностям "кардиология и "функциональная диагностика". Большое спасибо за интересные задания, клинические случаи, благодаря которым я смогла не только проверить свои знания, но и научиться и восполнить пробелы знаний. Спасибо за исчерпывающие ответы на вопросы в ответах. Я с нетерпением ждала каждый вторник новых заданий. В 2008 году я принимала участие в школе кардиологов и до сих пор вспоминаю лекторов и те лекции, которые мне удалось тогда послушать (я не пропустила ни одной лекции). И по результатам расшифровки ХМ ЭКГ(он тогда проводился впервые) в 2008 г заняла 3 место и уехала домой с сертификатом и призами. Большое спасибо за Ваш проект здоровья Вам и творческих успехов. Мечтаю приехать к Вам еще. Я живу в г. Черновцы Украина, работаю в поликлинике врачом функциональной диагностики, категория высшая, закончила Одесский мединститут.

[М.М.Медведев]

Предлагаем вашему вниманию анкету, для заполнения которой не требуется регистрация на форуме и/или вход в аккаунт.

 

[tlm05]

Я тоже не считаю правильным одновременное публикование вопросов конкурса и ответов на него. С уважением отношусь к желанию привлечь к участию как можно больше докторов, но согласно своему опыту абсолютно уверена, что хорошо усваиваются только те знания, над которыми пришлось поработать самостоятельно, приложить как говорится руки и голову, подумать, поискать, а поданное на блюдечко не только не усваивается, но порой и не проглатывается. Одним словом количество не перейдет в качество. И кроме этого абсолютно нивелируется сама идея конкурса. Подведение итогов, основанное на наивном убеждении, что никто и никогда не позволит себе заглянуть и сверить свои ответы с правильными, просто некорректно. Одним словом, это можно называть предшкольным обучением, засчитывать как дистанционную часть, но это уже не конкурс и призов в нем быть не должно.

[ЛВЕ]

Согласна с мнением коллег, что достаточно 2-х недель, чтобы все желающие участвовать в конкурсе ответили на вопросы, после чего можно выкладывать ответы и обсуждать их со всеми. 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем вам ознакомиться с первыми результатами анкетирования по условиям проведения конкурсов. Все доктора, заполнившие анкету планируют принять участие в конкурсах.  К конкурсе по кардиологии будут участвовать 24%, по функциональной диагностике 32% и в обоих 44% ответивших. Почти половина докторов хотела бы узнавать правильные ответы сразу, чуть меньше - в течение двух недель и лишь каждый десятый в конце обучения. Вместе с тем, по 28% опрошенных хотели бы отвечать на вопросы в течение 1 или 2 недель, а 36% в течение всего года. Докторов имеющих аккаунт Google, готовых им обзавестись и готовых попытаться оказалось по 32% и лишь 4% участников опроса отказались от этой затеи. Почти все доктора хотят иметь возможность задавать вопросы и обсуждать задания, при этом в то, что это не будет использоваться участниками конкурса верит лишь 28% опрошенных, не верит 44%, а остальные сомневаются. На вопрос "Надо ли сразу предоставлять коллегам, не планирующим участие в конкурсе и не желающим обзавестись аккаунтом, правильные ответы и их обоснования?" отрицательно, положительно и нейтрально ответило примерно равное число докторов. 

Поступившие ответы наводят на размышления... Наши комментарии мы опубликуем позже, а пока анкетирование продолжается. 

[benmoody]

Четыре года подряд с огромным удовольствием участвую в конкурсах. Предшкольное обучение — важная часть школы, серьезный процесс обучения. Благодарю за идею и её реализацию. Задания невероятно интересные, ответы и комментарии Юрия Викторовича и Михаила Марковича в обсуждениях — бесценны. У вас можно учиться бесконечно.

Думаю, что коллеги-врачи порядочные люди. Ежегодно на школе знакомлюсь с людьми из разных уголков нашей страны и понимаю мнение организаторов обучения/конкурсов. Есть невероятно хорошие слушатели, восхищающие своей добротой и, конечно, порядочностью. Именно на таких врачей ориентируется коллектив «школы-кардиологов». Но в этом году слышала от учеников школы, что не захотели участвовать в конкурсах по причине рассылки ответов до завершения конкурса. Поэтому обсуждение этого вопроса действительно важно.

По моему мнению самый лучший вариант, как четыре года назад. Публикация вопроса, через неделю ответ публично и одновременно для всех, а затем обсуждение на форуме. Всё (!), после этого ответы для конкурса не принимаются. Никаких подозрений, всё открыто и максимально честно. Не нужно отправлять правильные ответы и тем более публиковать, пока не закончен прием ответов в рамках конкурса. Если нужно учитывать как часы по системе НМО, то как раз для этих врачей пусть будет возможность «подсмотреть». И пусть сами решают пользоваться ей или нет. То есть те, кто участвует в конкурсе, пусть отвечают в течение недели (этого достаточно). Те же, кто не хочет участвовать, но нуждаются в баллах НМО и пр., пусть присоединяются на любом этапе — отвечают с отметкой «не участвую в конкурсе, нужны баллы». И отвечают - и до публикации ответов, и после, а могут ответить в конце на все сразу вопросы. В чём минусы такого варианта?

Если есть проблема с подсчётом результатов и получится путаница, то есть ещё предложение. Конкурс проводить как четыре года назад. А во время «каникул» после осенней части конкурса, в течение двух недель принимать ответы для начисления баллов НМО или как др. дистанционную часть. То же самое в конце весеннего семестра, когда закончился конкурс, дать возможность ответить всем нуждающимся в баллах. Заинтересованным врачам этого времени будет достаточно. Как вам такой вариант? ))

 

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги!
Поступившие после предварительного анализа (см. выше) ответы практически не изменили результатов этого опроса. Большинство докторов не сомневается, что если будет хоть какой-то шанс "смухлевать", то им несомненно воспользуются. Нам кажется, что коллеги не очень внимательно прочитали предлагаемые правила. Еще раз. Мы планировали, что после направления ответа на вопросы, ОТВЕТИВШИЙ сразу получает правильные ответы. Нам это кажется чрезвычайно удобным. На форуме они выкладываются, после прекращения приема ответов. Вряд ли участники конкурса будут сообщать правильные ответы коллегам... Это не в их интересах. Еще менее вероятно, что доктора будут пользовать два аккаунта (один, чтобы узнавать правильные ответы, другой - чтобы набирать баллы). Подобное жульничество очень легко раскрыть, например, устроив в конце года завершающий опрос, в котором правильные вопросы будут опубликованы только после его завершения. Это легко позволит выяснить кто есть кто... Есть и специальные технические средства...
Подумайте над этим. Будем рады, если Вы изложите свою точку зрения на форуме или пришлете на адрес administrator@QRS.ru. У нас еще есть время для достижения консенсуса.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Публикуем правила проведения предшкольного обучения и конкурсов в 2018/19 учебном году. Мы постарались максимально учесть ваши пожелания, в том числе, по исключению возможности жульничества при проведении конкурсов. С другой стороны, мы не забыли и про большинство докторов, которые хотят читать задания и узнавать правильные ответы, не участвуя в конкурсах.

Правила

1. Для участия в конкурсе (заполнения форм опроса) будет необходимо обзавестись аккаунтом Google.
2. Ответы на вопросы заданий конкурсов будут приниматься в течение двух недель, при заполнении формы опроса и ее отправке участники конкурса будут сразу узнавать правильные ответы и их обоснование.
3. Правильные ответы и их обоснования будут публиковаться на форуме после прекращения приема ответов (т.е. через две недели), тогда же будет начинаться их обсуждение.
4. Последнее задание каждого из конкурсов будет содержать большое количество достаточно сложных вопросов, правильные ответы и их обоснование участникам конкурса высылаться не будут. Они будут опубликованы только по завершении конкурса, что позволит исключить возможность каких-либо махинаций.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию первое задание конкурса по кардиологии. Ответы на его вопросы будут приниматься по 14 октября включительно.

 

Больной 75 лет, пенсионер, ветеран спорта, продолжает выступать в соревнованиях по академической гребле на всероссийском и международном уровнях. Обратился для прохождения плановой предсезонной диспансеризации. Никаких жалоб не предъявляет, на соревнованиях регулярно занимает призовые места в своей возрастной группе. В течение 10-15 лет при диспансеризации выявляются цифры АД 150-160/70 мм рт.ст. Данные обследований, входящих в план диспансеризации (общий анализ мочи, клинический анализ крови, креатинин, сахар, АСТ, АЛТ, билирубин, мочевая кислота, КФК), в пределах нормы. АГТ не получает. Самостоятельно в течение 5 лет принимает АСК 75 мг.

Из анамнеза известно: ВП нет. Аллергологический анамнез спокойный. Язвенная б-нь желудка (ремиссия, последнее обострение, потребовавшее госпитализации, 20 лет назад).

Данные физикального исследования при поступлении: Состояние удовлетворительное. Питание нормальное, вес стабильный: ИМТ=24,1 кг/м². Кожные покровы чистые, нормальной окраски и влажности. Ps 55 в 1 мин., ритм. АД сидя 158/70 мм рт.ст. I тон на верхушке сохранен. Акцентов II тона нет. Короткий неинтенсивный СШ на Ао. ЧД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Пульсация артерий стоп сохранена, симметрична; стопы тёплые. ЭКГ: синусовая брадикардия – 52 в 1 мин. АВ-блокада I ст (PQ 0,22 c). НБПНПГ.

 

 

[М.М.Медведев]

Публикуем правильные ответы на вопросы первого задания и их обоснования.

 

Вопрос №1. Как следует формулировать диагноз основного заболевания данному пациенту?

Ответы:

1. Практически здоров, группа здоровья 2 (ИСАГ I ст.)
2. ГБ I ст., ИСАГ II ст., риск 3
3. ГБ II ст., ИСАГ II ст., риск 3
4. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ II ст., риск 4

Возраст – не повод для автоматического установления диагноза «ИБС». Клинических проявлений заболевания в виде стенокардии, перенесённого ИМ или реваскуляризации миокарда у пациента нет, а клинического диагноза «атеросклеротический кардиосклероз» не существует. У пациента неоднократно подтверждённая врачебными и домашними измерениями ИСАГ II ст. Подозревать её вторичный генез ни по особенностям течения, ни по результатам обследования нет причин. Из ФР у пациента – пол и возраст. ЭКГ-данных в пользу ГЛЖ и биохимических данных в пользу ХБП у него нет, но есть другое проявление ПОМ: АДп 60 и более мм рт.ст. у лиц старше 60 лет – это отражение поражения артерий как органа-мишени повышенного АД. Т.о., у пациента ГБII ст., ИСАГ II ст., риск ССО 3. Правильный ответ № 3.

Вопрос №2. Повышенный уровень АДп – отдельная терапевтическая цель, т.к. доказано отрицательное прогностическое значения этого показателя при превышении уровня в 60 мм рт.ст. Какой вариант АГТ Вы предложете пациенту?

Ответы:

1. ИАПФ
2. БРА
3. БАБ
4. БКК
5. ТД
6. Фиксированную комбинацию малых доз ИАПФ/БРА + БКК/ТД

АГТ, как и любая другая терапия, лиц пожилого и старческого возраста требует наиболее индивидуализированного подхода, т.к. при её выборе необходимо учитывать степень «сохранности» («хрупкости») пациента, выраженности у него признаков старческой астении. Обсуждаемый пациент абсолютно сохранен, во всяком случае, в физическом плане. С учётом высокого риска ССО в силу повышенного АДп ему показана стартовая комбинированная терапия. С точки зрения наиболее эффективного контроля АДп наиболее выгодной могла бы быть комбинация ИАПФ/БРА + ТД, т.к. именно для ТД и тиазидподобных диуретиков (индапамид, хлорталидон) показана способность значительно снижать АДс при добавлении к блокаторам РААС. Но следует учесть, что пациент регулярно испытывает значительные ФН, которые сами по себе могут приводить к потере электролитов, что может усиливаться при использовании ТД. Поэтому возможно более безопасно начать АГТ всё же с монотерапии. Принципиально для этого могут быть использованы представители любого из пяти основных классов антигипертензивных средств, кроме БАБ – у пациента и так выраженная брадикардия. Однако ТД – не лучший выбор в силу уже указанных причин, БКК могут привести к снижению спортивных результатов из-за повышения ЧСС покоя, ИАПФ менее эффективны у пожилых по сравнению с молодыми. Наиболее перспективно применение у этого пациента монотерапии БРА. Выбор БРА соответствует действующим рекомендациям МЗ РФ по ведению больных с АГ. Наиболее правильные ответы - №2 и 6.

 

Вопрос № 3. Надо ли пациенту продолжать приём АСК?

Ответы:

1. Нет, у него нет показаний к применению АСК

2. Да, длительный приём АСК обеспечивает профилактику ИМ

3. Возможно, но сначала надо подтвердить наличие показаний и взвесить риски

 

Применение АСК для первичной профилактики, т.е. у лиц без известных ССЗ, не рекомендуется. Эта позиция сформулирована в Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ от 2016 года и закреплена в Европейских рекомендациях по ведению больных с АГ 2018 года – класс рекомендаций III, уровень доказанности А. Но у пациента 75 лет с ИСАГ и СШ на аорте с высокой вероятностью мы может предположить достаточно продвинутый атеросклеротический процесс. Целесообразно выполнить дуплексное сканирование БЦА данному пациенту: выявление даже бессимптомных атеросклеротических бляшек подтвердит необходимость приёма антиагрегантов (как, впрочем, и статинов) – это положение закреплено в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению атеросклеротических заболеваний периферических 2017 года. У пожилого пациента с язвенной болезнью желудка, вероятно, более безопасным будет приём клопидогрела. Не лишён смысла и второй вариант ответа: снижение риска ИМ действительно показано при длительном приёме АСК и высокой приверженности этой терапии даже в исследовании ARRIVE (2018), хотя в целом его результаты свидетельствуют против применения АСК в рамках первичной профилактики ССЗ. Всё же правильный ответ - № 3.

 

Вопрос №4. Может ли пациент продолжать занятия ветеранским спортом?

Ответы:

1. Да
2. Нет

Контролируемая ИСАГ не является противопоказанием к занятиям соревновательным спортом. Должны быть регулярные тренировки и регулярный врачебный контроль. Правильный ответ - №1.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию второе задание конкурса по кардиологии. Ответы на его вопросы будут приниматься по 28 октября включительно.

 

Больной 59 лет, инвалид 2ой группы. Поступил в кардиологическое отделение многопрофильного стационара в связи со стойким повышением АД, несмотря на регулярный приём 4х-компонентной АГТ. При поступлении жалобы на тяжесть в голове. Высокое нормальное АД с юности, после 30 лет  АД стабилизировалось на уровне 150-160/100 мм рт.ст., что не влияло на самочувствие. В тот период не обследовался, АГТ не получал. Частые головные боли, периодически утренняя отёчность лица стала беспокоить после 50 лет; АД стабильно 180/100-110 с периодическими подъёмами до 220/130 мм рт.ст. Во время одного из подъёмов АД перенёс отслойку сетчатки. Подбор терапии в амбулаторных условиях – без достижения целевых уровней. В 55 лет получил инвалидность II группы, т.к. не мог продолжать работать слесарем. На момент поступления регулярно принимает бисопролол 10 мг, индапамид-ретард 1,5 мг, амлодипин 10 мг, валсартан 320 мг. Цифры АД при СКАД – не ниже 160/100 мм рт.ст.

Из анамнеза известно: ВП нет. Наследственность по ССЗ по материнской линии не отягощена, об отце ничего не знает.

Результаты исследований, выполненных для плановой госпитализации:

- ЭКГ: синусовый ритм – 66 в 1 мин. Вольтажные признаки ГЛЖ, инверсия зубца Т V5-V6

- общ.ан.мочи: у.в. 1030, рН 5,5, белок 1,2 г/л, глюкоза (-), лейк 1-2 п/зр, эр 10-13 п/зр

- кл.ан.крови: эр 5,7х1012/л, Нв 120 г/л,лейк 4,3х109/л, тр 210х109/л

- калий 3,56 ммоль/л; натрий 143 ммоль/л; хлор 108 ммоль/л

- сахар натощак 5,7 ммоль/л

- креатинин 178 мкмоль/л; МК 0,483 ммоль/л

- ОХС 3,94, НП 2,47, ВП 1,06, ТГ 1,27 ммоль/л

Данные физикального исследования при поступлении: Состояние относительно удовлетворительное. Питание повышенное, вес колеблется в пределах ± 2-3 кг в течение месяца:  ИМТ=27,3 кг/м². Кожные покровы чистые, бледноватые, нормальной влажности. Ps 62 в 1 мин., ритм.  АД сидя 178/120  мм рт.ст. I тон на верхушке сохранен. Акцент II тона на Ао. Шумов в прекордиальной и БЦ областях нет. ЧД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно безболезненный при глубокой пальпации. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Пульсация артерий стоп сохранена, симметрична; стопы тёплые.

 

[benmoody]

Доброго времени суток! На первое задание, первый вопрос не было верного ответа из предложенных. У пациента ГБ II стадии, 1 (первой) степени, риск 3. Думаю, это описка. По анамнезу и измерениям на приеме степень повышения АД первая, а не вторая. Со всем остальным, конечно, полностью согласна.

[М.М.Медведев]

Размещаем ответы на вопросы второго задания по кардиологии.

 

Вопрос №1. Ваше представление о пациенте по результатам первичного контакта?

Ответы:

1. Мужчина средних лет, страдающий ГБ II ст.
2. Мужчина с вторичной паренхиматозной почечной АГ
3. Мужчина с вторичной вазоренальной АГ

Сразу хочу подчеркнуть, что речь идёт даже не о клиническом диагнозе, а именно о клиническом впечатлении. Соответственно и ответ – не столько правильный/неправильный, сколько совпадающий/не совпадающий. Хотя первый вариант ответа всё же следует признать неправильным со всех точек зрения: и с формальной (диагноз ГБ – это диагноз исключения, а пациент обследован ещё не полностью), и с клинической. Стойкая высокая АГ с молодого возраста, резистентная к 4х-компонентной АГТ полными дозами антигипертензивных препаратов, включая диуретик, периодические отёки на лице, колебания веса в течение коротких периодов времени, изменение мочевого осадка, снижение СКФ, гиперурикемия – всё это с высокой степенью вероятности позволяет предположить почечный генез АГ у пациента. Исключить можно только самую частую причину паренхиматозных АГ – СД. Первым шагом на пути оценки характера недиабетического поражения должно стать УЗИ  почек. Вторым – исследование суточной потери белка. Это исследование важно и с диагностической, и с прогностической точек зрения. Гломерулярные заболевания характеризуются более ранним развитием и более высоким уровнем протеинурии. Более низкие уровни протеинурии отмечаются при сосудистых и тубулоинтерстициальных заболеваниях, поликистозе. Требует объяснения низкий уровень калия плазмы, выявленный у пациента (высокая чувствительность к салуретическому действию индапамида?  вторичный гиперальдостеронизм на фоне значимого снижения СКФ? иная причина вторичного повышения АД?). В любом случае, пациенту требуется дополнительное обследование.  Правильный (совпадающий) ответ № 2.

Вопрос №2. Какая стадия ХБП у больного?

Ответы:

1. С1
2. С2
3. С3а
4. С3б
5. С4
6. С5

Это, наверное, самый простой вопрос, т.к. он имеет совершенно однозначный ответ. Для того чтобы ответить на него надо рассчитать СКФ по формуле CKD-EPI, учитывающей уровень креатинина, возраст, пол и расу пациента. Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, сродни ХСН, заменившее термин хроническая почечная недостаточность. Оно объединяет все состояния с исходным поражением почек и все непочечные заболевания, приводящие к стойкому снижению СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м². По СКФ ХБП разделяется на 5 стадий, причём в третьей стадии выделяются подстадии «а» и «б». Сердечно-сосудистый риск в рамках кардио-ренального континуума возрастает от стадии к стадии ХБП; с 3б стадии значительно и быстро возрастает риск прогрессирования почечной недостаточности. ХБП С1 соответствует СКФ 90 и более мл/мин/1,73 м²; С2 – 60 – 89 мл/мин/1,73 м² (эти 2 стадии относятся только к больным с исходными заболеваниями почек); С3а – 45 – 59 мл/мин/1,73 м², 3б – 30 – 44 мл/мин/1,73 м² (ХБП С3 при АГ отражает поражение почек как органа-мишени повышенного АД); С4 – 15 – 29 мл/мин/1,73 м²; С5 – СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м² или гемодиализ (эти 2 стадии при АГ являются ассоциированным клиническим состоянием). Не менее важна классификация ХБП по уровню альбуминурии (А1, А2, А3). Сочетанием этих двух параметров определяется тактика ведения больных с ХБП, обеспечивающая максимальную кардио-нефропротекцию. Все алгоритмы ведения изложены в национальных клинических рекомендациях «Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции», утверждённых РКО в 2013 году. Что же касается обсуждаемого вопроса, то расчётная СКФ у данного пациента 35 мл/мин/1,73 м², что соответствует ХБП С3б. Правильный ответ - №4.

 

Вопрос № 3. Назначение препаратов какого класса наиболее патогенетически обосновано у данного пациента?

Ответы:

1. ТД

2. БАБ

3. ИАПФ

4. БРА

5. БКК

6. петлевые диуретики

Если придерживаться версии о наличии у пациента паренхиматозной почечной АГ, то ведущим механизмом поддержания АД на повышенном уровне является гиперволемия. На периодическую выраженную задержку жидкости косвенно указывают колебания веса в течение месяца и периодическая утренняя отёчность лица. Соответственно препаратами выбора будут петлевые диуретики. Во всяком случае после снижения СКФ менее 30 мл/мин/1 ,73 м². Правильный ответ - № 6.

 

Вопрос №4. Какой из БАБ наиболее адекватен данной клинической ситуации?

Ответы:

1. пропранолол
2. атенолол
3. бисопролол
4. метопролол
5. бетаксалол
6. карведилол
7. небиволол

Подбирая АГТ больному с ХБП С3б, необходимо выбирать препараты с максимальными нефропротекторными возможностями. Среди БАБ этому требованию отвечают БАБ с дополнительными вазодилатирующими свойствами – карведилол (неселективный БАБ с альфа-блокирующей активностью) и небиволол (высокоселективный БАБ, способствующий синтезу оксида азота). Нефропротекторные свойства обоих этих препаратов были показаны в ходе исследования GEMINI (2004). С позиций нефропротекции может быть использован любой из этих двух препаратов. Однако у пациента, безусловно, резистентная к проводимой терапии АГ, поэтому препаратом первого выбора должен быть препарат, обладающий более выраженным антигипертензивным эффектом. Это скорее относится к карведилолу. Хотя Ваш опыт, возможно, иной. Правильный ответ - №6, возможно №7.

Вопрос №5. У пациента с полной очевидностью резистентная к проводимой терапии АГ. Чем необходимо дополнить терапию в данной ситуации, чтобы преодолеть резистентность?

Ответы:

1. спиронолактоном
2. доксазозином
3. урапидилом
4. моксонидином
5. всё зависит от индивидуальной чувствительности
6. возможно, результата удастся добиться, заменив отдельные препараты в пределах уже используемых классов

В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2018 года резистентная АГ определяется как состояние, при котором оптимальные (или наибольшие хорошо переносимые) дозы адекватных препаратов (обычно – ИАПФ/БРА + БКК + ТД/ТПД) не обеспечивают снижение АД менее 140/90 мм рт.ст. Об истинной резистентности можно говорить, если факт сохранения повышенного АД подтверждён по крайне мере двумя из трёх (клинические измерения, СМАД, СКАД) источников данных об уровне АД, пациент выполняет немедикаментозные рекомендации (прежде всего по ограничению потребления соли) и высоко привержен АГТ. Резистентность может быть обусловлена наличием причин вторичной АГ. Эффективность коррекции АГТ будет зависеть не столько от индивидуальной чувствительности пациента, сколько от деталей клинических обстоятельств. В качестве первого шага по преодолению резистентности современные рекомендации оговаривают добавление к терапии спиронолактона. Формально этот путь не заказан и в данном случае: СКФ и уровень калия позволяют (назначение спиронолактона противопоказано при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м² и ограничено при уровне калия плазмы более 4,5 ммоль/л). Однако у данного больного с исходной СКФ 35 мл/мин/1,73 м² высока вероятность дальнейшего снижения СКФ после назначения спиронолактона. В таких случаях (невозможность назначения спиронолактона) рекомендации предписывают назначение альфа-1-блокатора доксазозина. Не менее эффективным, но более хорошо переносимым могло бы быть назначение альфа-1-блокатора с дополнительным центральным серотонинэргическим механизмом действия урапидила. И в том, и в другом случае это путь увеличения количества принимаемых таблеток, т.е. возможного снижения приверженности терапии. К тому же урапидил для перорального приёма крайне неустойчиво бывает в аптечной сети. Вариант с добавлением моксонидина тоже имеет право на существование: это воздействие ещё на один механизм поддержания АД на повышенном уровне – избыточную активность симпатической нервной системы. Недостаток этого варианта – моксонидин вообще не упоминается в рекомендациях. Кроме того, использование моксонидина на фоне применения большой дозы бисопролола требует регулярного контроля состояния АВ-проведения. Есть вероятность того, что замена  принимаемых препаратов в пределах используемых классов на максимально нефропротективные  позволит улучшить антигипертензивный эффект проводимой терапии. Замены могут быть, например, такими: бисопролол на карведилол (с титрацией дозы карведилола до максимальной переносимой), индапамид на торасемид в мочегонной дозе, амлодипин на лерканидипин, валсартан на ирбесартан или телмисартан в максимальных терапевтических дозах. Этот вариант может быть использован, по крайней мере, на время получения результатов обследования, направленного на выявление возможных причин вторичного повышения АД. Наиболее правильный ответ - №6.

[М.М.Медведев]

Больной Я., 39 лет, планово поступил в терапевтическое отделение многопрофильного стационара для подбора АГТ. Жалоб активно не предъявляет. Повышенного АД не ощущает. Адаптирован к цифрам АД 180-200/100-120 мм рт.ст. Периодически повышение АД до 260/130 мм рт.ст., что сопровождается умеренной головной болью в затылочной области. Знает о повышении АД до 160-180/90-100 мм рт.ст. с 30 лет – был экстренно госпитализирован в отделение микрохирургии глаза с диагнозом «гематома левой орбиты»; в отделении было выявлено повышенное АД. После выписки из офтальмологического стационара обследован в терапевтическом. Выявлено ожирение II ст.; ГЛЖ (ЭКГ); ДЛП IIа типа; снижение экскреторной функции прав почки, протеинурия (0,56 г). Заподозрена реноваскулярная АГ. От предложенной ангиографии отказался. В течение 6 лет регулярно принимал рекомендованную терапию: эналаприл 10 мг 2 раза; ретардированный нифедипин 20 мг 2 раза; фиксированную комбинацию резерпина 100 мкг и клопамида 5 мг. Снижение АД на этом фоне до 160-180/90-100 мм рт.ст. считал удовлетворительным. Но в течение предшествовавшего года АД стало повышаться до 260/130 мм рт.ст.

Из анамнеза известно: Наследственность отягощена по АГ и ИБС по обеим линиям

Курит 1 пачку сигарет за 3 дня; алкоголь, со слов, умеренно

Результаты исследований, выполненных для плановой госпитализации:

- ЭКГ: ЭКГ: РС 76 в 1 мин. ГЛЖ. Нарушение процессов реполяризации нижне-боковой стенки по типу субэпикардиальной ишемии: косонисходящая депрессия ST (систолическая перегрузка). Тропонин 0,09

- Нв 177 г/л

- белок в моче 0,5 г/л (0,9 г/сут; ХБП А3)

- ТГ 6,78 ммоль/л (серьезная гипертриглицеридемия)

- сахар натощак 6,6 ммоль/л

- СКФ 43 мл/мин/1,73 м² (ХБП С3б)

- АСТ 43, АЛТ 56 мЕд/л

Данные физикального исследования при поступлении: Состояние относительно удовлетворительное. Питание избыточное: ИМТ 44 кг/м² (ожирение III ст.). Кожные покровы чистые, лицо гиперемировано, стрий нет. Пульс 82 уд/мин, ритм. АД 220/120 мм рт.ст. I т на верхушке звучный, акцент II т на Ао, шумов нет. ЧД 18 в 1 мин. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Пальпация живота затруднена из-за большого объема п/к жировой клетчатки и висцерального жира. Периферических отеков нет.

Предварительный диагноз: АГ III ст (вторичная АГ?). Ожирение III ст. НАСГ.

 

 

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы на вопросы третьего задания и их обоснования.

 

Вопрос №1. Какие инструментальные исследования необходимо выполнить пациенту в первую очередь?

Ответы:

1. ЭхоКГ
2. УЗИ почек и надпочечников
3. ДС почечных артерий
4. СМАД
5. Все эти исследования – первоочердные
6. Для уточнения диагноза пациента эти исследования мало информативны

Пациент, безусловно, должен быть углублённо обследован – утяжеление АГ, появившейся в молодом возрасте, однозначное показание для этого. Однако точность ультразвуковых методов исследования при такой выраженности ожирения может быть значительно снижена. Что касается СМАД, то на данном этапе не только не показано, но и имеет относительное противопоказание – повышение АДс более 200 мм рт.ст. Наиболее правильный ответ № 6.

Вопрос №2. Какая лабораторные исследования наиболее информативны для уточнения генеза АГ у этого пациента?

Ответы:

1. Мочевая кислота
2. Калий  
3. СРБ, фибриноген
4. Щелочная фосфотаза
5. Протромбиновый индекс
6. Только варианты 1 и 2

Высокая стабильная систоло-диастолическая АГ, возникшая в молодом возрасте, снижение СКФ и наличие протеинурии предполагают исключение, прежде всего, почечных причин повышение АД. Но такая картина возможно и при, например, синдроме Кона. При любом из этих  вариантов именно определение уровня калия плазмы, в отличие от всех остальных показателей, позволит получить и дополнительную диагностическую информацию, и информацию о пределах безопасности терапевтических подходов (возможность использования ИАПФ/БРА, спронолактона и пр.). Правильный ответ - №2. При поступлении в стационар уровень калия плазмы у пациента составлял 2,5 ммоль/л.

 

Вопрос № 3. В ходе госпитализации пациенту предстоит обследование, которое может занять от одной до двух недель. Как следует изменить АГТ на время обследования?

Ответы:

1. Терапию до уточнения причин АГ менять не надо

2. Надо включить в схему терапии БАБ

3. Эналаприл и ФК резерпина надо заменить на ФК периндоприла с метаболически нейтральным индапамидом в максимальных терапевтических дозах, а нифедипин – на амлодипин

4. Надо перевести пациента на терапию верапамилом и доксазозином в максимальных переносимых дозах

Наиболее вероятными причинами клинической картины АГ у данного пациента являются либо почечные, либо связанные с гиперпродукцией альдостерона. Для уточнения диагноза целесообразно исследовать уровень альдостерона и активность ренина плазмы. Причём выполнить эти исследования необходимо вне зависимости от уровня калия, т.к. гипокалиемия выявляется только у 60% больных даже с подтверждённым диагнозом первичного гиперальдостеронизма. В наименьшей степени на данные определения альдостерона влияют недигидропиридиновые БКК и ААБ. Правильный ответ - № 4.

 

Вопрос №4. Какой диагноз вы имели в виду, отвечая на предшествовавшие вопросы?

Ответы:

1. ГБ II ст., риск 3
2. Метаболический синдром
3. Синдром Иценко-Кушинга
4. Синдром Кона
5. Синдром обструктивного апноэ сна
6. Синдром булимии

Если, отвечая на вопрос №2, Вы выбрали второй вариант, а отвечая на вопрос №3 – четвёртый, то Ваши действия были нацелены на верификацию первичного альдостеронизма – синдрома Кона – в качестве причины АГ у обсуждаемого пациента. Правильный ответ - №4. На время обследования АГТ пациента не изменялась, т.е. определение уровня альдостерона и АРП проводилось на фоне продолжавшегося приёма ИАПФ, дигидропиридинового БКК и диуретика (после инфузионной коррекции уровня калия). Между тем отношение альдостерон/АРП составило 32, т.е. превысило диагностически значимое значение, что делает диагноз синдрома Кона весьма вероятным. Особенно в сочетании с выявленной выраженной гипокалиемией. Диагноз был подтверждён результатами в/в солевой пробы (в/в кап 2 л 0,9% NaCl (500 мл/час) – альдостерон до и после) и данными КГ надпочечников – выявлена аденома правого надпочечника. Для предоперационного обследования (селективный забор крови из центральных вен надпочечников) и хирургического лечения пациент был переведён в специализированное хирургическое отделение.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем 4-ое задание конкурса по кардиологии, подготовленное Виктором Савельевичем Гуревичем.

 

Пациентка М., Направлена на консультацию для коррекции гиполипидемической терапии 09.11.2018

Из анамнеза. Пациентка 1962 г. рождения, росла и развивалась нормально, Наследственность по ССЗ: неблагоприятная: два брата умерли от сердечно-сосудистого заболевания в возрасте 48 лет  и 54 года. О родителях сведений нет. У старшего сына выявлена гиперхолестеринемия в возрасте  30 лет. Пациентка не работает с 2015 года. Не курит, алкоголь  употребляет редко. Диету  соблюдает,  предпочитает овощи фрукты, злаки, нежирную рыбу. Посещает фитнес-клуб. При осмотре обнаружены ксантомы на обоих локтевых сгибах, одиночные ксантелязмы, толщина ахилловых сухожилий увеличена до 30 мм.  По результатам инструментального обследования (суточное мониторирование ЭКГ и стресс-ЭХО кардиография) данных за ИБС не выявлено. При УЗИ брахиоцефальных артерий обнаружены умеренные изменения ТИМ в правой сонной  артерии без сформированных атеросклеротических бляшек и стеноза. УЗИ органов брюшной полости показало умеренные диффузные изменения поджелудочной железы.
Диагноз, выставленный в п-ке по месту жительства.  Гипертоническая болезнь 2 ст, риск 3, Сахарный диабет 2 типа, вторичная дислипидемия. Непереносимость статинов (розувастатина)   независимо от дозы, проявляющаяся  болями в икроножных мышцах, повышением уровня АЛТ   выше 2-х ВГН. От приема других статинов отказывается.
Медикаментозная терапия. Контроль АД: ингибитор АПФ+Амлодипин. Контроль уровня глюкозы: Метформин 1000 мг/день. Контроль уровня липидов: Эзетрол 10 мг, фенофибрат 145 мг

Данные   лабораторного обследования при выписке:

• Клинический анализ мочи – в пр.нормы
• Клинический анализ крови – в пр. нормы
• Глюкоза – 5.8 ммоль/л
• Креатинин – 0.09 ммль/л
• АЛТ-37 Ед/л; АСТ-21Ед/л
• Т3, Т4, ТТГ –в пределах норм. значений
• Мочевая кислота – 0.35 ммоль/л
• Билирубин общ. – 11 мкмоль/л 

Липидограмма от 12.10.2018:

Общий холестерин	6,55 ммоль/л
Триглицериды	2.44 ммоль/л
ЛПОНП (пре-бета)	1.10 ммоль/л
ХС ЛНП (бета)	4.74 ммоль/л
ХС ЛВП (альфа)	0,71 ммоль/л

 

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы на вопросы 4-го задания.

 

Вопрос 1. Можно ли согласиться с  диагнозом  «вторичная дислипидемия» у данной пациентки?

1. Можно, так как имеются все признаки диабетической дислипидемии.
2. Нельзя, так как нет данных генетического анализа.
3. Есть высокая вероятность сочетания полигенной наследственной дислипидемии и диабетической (вторичной) дислипидемии.

Ответ. Гипертриглицеридемия и низкий  уровень ХС-ЛВП свидетельствует о связи сахарного диабета 2 типа у данной пациентки с выявленными нарушениями липидного обмена. Однако, этого диагноза недостаточно, так как неблагоприятный семейный сердечно-сосудистый анамнез, включая семейную гиперхолестеринемию, а также наличие ксантом свидетельствуют о высокой степени вероятности наследственной полигенной дислипидемии, что говорит о длительной экспозиции атерогенных липидов в кровеносном русле и об усугублении в связи с этим риска ССЗ.

Правильный ответ 2.

 

Вопрос 2. Оцените эффективность ранее назначенной гиполипидемической терапии.

1. Назначены все возможные при непереносимости статинов препараты
2. Следует добавить к назначенной гиполипидемической терапии Омакор в дозе не менее 2-4 г.
3. Назначить другой статин, несмотря на нежелание пациентки, разъяснив ей необходимость приема этих препаратов, и убедиться в реальной непереносимости статинов.

Ответ. Из данных анамнеза неясно, имеет ли место реальная непереносимость статинов, т.к. выявлена только относительная непереносимость одного статина с умеренным повышением ферментов АЛТ и КФК, чего явно недостаточно для отказа от этого класса препаратов в данной клинической ситуации. Необходимо убедить в этом пациентку, назначить другой статин (например, аторвастатин или питавастатин) в минимальной дозе под контролем АЛТ и КФК  и отказаться от назначения статинов только в случае возобновления симптомов и подъеме АЛТ выше 3-х ВГН и/или КФК выше 5-и ВГН. Назначение Омакора не показано, т.к. при данном типе дислипидемии ненасыщенные жирные кислоты в высокой дозе могут привести к повышению уровня ХС-ЛНП при умеренном снижении уровня триглицеридов.
Правильный ответ 3.

Вопрос 3. Следует ли рассмотреть возможность назначения этой пациентке препарата их группы ПКСК9?

1. Не следует, так как эти препараты показаны при более высокой степени сердечно-сосудистого риска
2. Ингибиторы ПКСК9 можно назначить вместо фенофибрата
3. Назначение ингибиторов ПКСК9 можно рассмотреть при подтверждении у данной пациентки реальной непереносимости статинов или при недостижении уровня ХС-ЛНП <1.8 на максимально переносимых дозах другого статина.

 

Ответ. Сердечно-сосудистый риск у данной пациентки является очень высоким в связи с наличием сахарного диабета 2 типа с поражением органов мишеней, артериальной гипертонии и, с большой вероятностью, семейной полигенной дислипидемии.  В связи с этим, при недостижении целевых значений ХС-ЛНП для этой категории риска на максимально переносимых дозах статинов или их непереносимости, показано применение ингибиторов ПКСК9 – алирокумаба или эвалокумаба. В отмене фенофибрата в настоящее время необходимости нет.

Наиболее обоснован ответ 3.

[М.М.Медведев]

Глубокоуважаемые коллеги!

Размещаем 5-ое задание конкурса, подготовленное Сорейей Асафовной Уразгильдеевой. Ответы на его вопросы будут приниматься до 9 декабря 2018 года включительно.

 

Пациент 63 лет – В августе 2018 года направлен кардиологом поликлиники по месту жительства в центр атеросклероза  для коррекции гиполипидемической терапии.

На момент обследования предъявлял жалобы на боли и слабость в икроножных мышцах при длительной ходьбе и  при физической нагрузке, превышающую обычную повседневную.

Анамнез  заболевания:  В 2013 г. перенес острый непроникающий инфаркт миокарда (ИМ). При назначении терапии аторвастатином во время  стационарного лечения – повышение КФК до 1200 Е/л, появились боли и слабость в икроножных мышцах. Статины были отменены.  Обследовался в отделении ревматологии, по данным биопсии кожно-мышечного лоскута – воспалительная миопатия. В октябре 2016 – перенес повторный ИМ, 20.10.2016 выполнено стентирование ПМЖА. После повторного ИМ предпринимались попытки назначения розувастатина, аторвастатина, питавастатина в минимальных дозах, при этом усиливалась слабость в мышцах, повышение КФК – до 4 ВГН (783 - 960 Е/л). По данным дуплексного сканирования артерий шеи выявлена  атеросклеротическая бляшка в бифуркации левой ВСА, гемодинамически незначимая. В 2013 г. выявлено повышение уровня холестерина (ХС) до 9,50 ммоль/л. В ан. крови от 19.03.2015 г. ХС – 9,28 ммоль/л, триглицериды (ТГ) - 4,59 ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) – 6,19 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) – 0,98 ммоль/л, КФК – 540 Е/л  (без гиполипидемической терапии).  Получает терапию эзетролом 10 мг, в течение  последнего года статины не принимал,  жалобы на боли и слабость в икроножных мышцах при длительной ходьбе сохраняются.

Сопутствующая патология: Двусторонний коксартроз. Эндопротезирование левого тазобедренного сустава. АИТ. Гипотиреоз (компенсирован медикаментозно).

Данные анамнеза жизни:

Не курит с 2013 года, ранее курил до 20 сигарет в день в течение 30 лет ,  наследственность по ССС не отягощена. Имеет дочь 37 лет, не обследована.

В настоящее время работает редактором в издательстве, инвалидности не имеет.   Физические нагрузки небольшие – пешая ходьба ежедневно до 3 км.

 

Данные объективного осмотра:

Пациент нормального питания, ИМТ – 31,74 кг/м² (вес – 98 кг при росте 183 см), ОТ – 99 см. Кожных и сухожильных ксантом нет.  При аускультации сердца выслушивается акцент 2 тона на аорте. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень не увеличена. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Периферических отеков нет.  

Данные лабораторного исследования от 22.08.2018:  Уровень ХС – 5,66 ммомль/л, ТГ – 2,52 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,01 ммоль/л. ХС ЛПНП – 3,32 ммоль/л, активность КФК – 783 Е/л.