Добрый день, коллеги
Отвечаю отдельно на каждый вопрос "просящего о помощи " (:-)) .
1) я склонен думать, что это проведенная через ЭКС очаговая предс. тахикардия, должен ли ЭКС проводить надж. пароксизм с таким выраженным внезапным ростом частоты,
Имеет право.
При работе устройства в DDD® режиме стимуляции должна происходить детекция любых предсердных событий (любые = синусовые +любые эктопические предсердные, как экстрасистолические , так и фибрилляторные). И реагировать стимулятор на детектированные предсердные события ЭКС должен не только в зависимости от того какие запрограммированы устройству параметры и алгоритмы, но и от того на каком участке стимуляционного цикла эти события были восприняты стимулятором.
и как быстро он должен отреагировать пропуском желудочковых стимулов?
Вероятно, говоря о "пропуске желудочковых стимулов " Вы имеете ввиду работу параметра "максимальная частота синхронизации или максимальная (или верхняя) частота желудочковой стимуляции в ответ на детектируемую предсердную активность с запрограммированной PV задержкой, в соответствии 1:1 (т.е. на один стимул одно сокращение сердца)" .
Данный параметр программируется. "По умолчанию " многими производителями установлен на 130 уд\мин. Поэтому Вы и видите проведение Р--волн на желудочки посредством Р-синхронизированной желудочковой стимуляции DDD режима с частотой до 130 уд/мин.
Вы представили ЭКГ короткой пробежкой предсердной тахикардии , предсердный ритм которой составляет около 127 уд/мин(около 480 мс). Это то, что видит человеческий глаз. Но стимулятор может видеть не только это , но и те Р- волны , которые находятся внутри QRS-T сегмента , если истинная частота Р-Р составляет не 127 уд/мин, а 254 уд/мин, например .
Если бы эпизод тахикардии был длиннее , мы могли бы увидеть нечто иное. Например , срабатывание алгоритма детекции наджелудочковых тахикардий и автоматическое переключение базового режима стимуляции DDDR на временный DDI |DDIR |DVI, который бы поддерживал желудочковой стимуляцией нижнюю частоту ритма сердца на "комфортных " /адекватных частотах (начиная он запрограммированной нижней частоты , например, алгоритма "частота покоя/отдыха", до любой частоты за счет работы алгоритма "Сенсор ", вплоть до 130 - 180 уд/мин, если именно эти значения были запрограммированы стимулятору) . т.е. "корректная" работа стимулятора на фоне детектируемой наджелудочковой тахикардии при условии ее хорошей детекции и предварительной активации алгоритма реагирования на эту тахикардию, в названии которого присутствует Mode Switch...
Однако , обращаю Ваше внимание :
1 - "По умолчанию " данный алгоритм активирован далеко не у всех производителей. К тому же "быстрота" распознавания и скорость переключения у каждого производителя разные ( от 1 блокированного Р(F) до секунд 5-6)
2 - Чувствительность стимулятора к эктопическим предсердным событиям может быть очень " низкой " \плохой . И тогда на поверхностной ЭКГ Вы будете видеть рядом с эпизодами " корректной работы" стимулятора во время пароксизма , например, фибрилляции предсердий , участки "некорректной работы " ( например, участки проведения каждой второй - третьей F-волны на желудочек посредством все той же Р(f)-синхронизированной желудочковой стимуляции DDD режима (ЭКГ ,похожие на Ваш фрагмент) ) . По сути - проведение эктопической предсердной тахикардии через DDD режим на желудочки с регистрации на поверхностной ЭКГ частого желудочкового ритма, образованного желудочковой стимуляцией , синхронизированной с детектированными в качестве "не эктопических предсердных" событий волнами ff ....
понятно, что я не знаю в данном случае запрограммированного верхнего предела, но обычно он, вроде, ставится в 120.
"обычно" составляет 130 уд/мин
2) реагирует ли ЭКС пропуском жел. стимулов при учащении зубцов Р, ориентируясь только на ЧСС
Да (см. выше)
, или же и на внезапность ее роста?
данный параметр учитывается при детекции стимулятором эктопического характера учащения предсердного ритма. Пока стимулятор не поймет, что частый предсердный ритм является "эктопическим" , он не переключится на работу в алгоритме Mode Switch и , потенциально, может проводить детектированные предсердные события на желудочки посредством желудочковой стимуляции DDD режима (т.е. через длину запрограммированного PV - интервала ) с любой высокой частотой , но не превосходящей частоту параметра ""максимальная частота синхронизации".
Если же устройству активирован алгоритм "Частотной Адаптации"(сенсор -акселерометр) , то при выполнении какой-либо физической нагрузки на фоне фибрилляции предсердий, плохо детектируемой стимулятором, Вы будете видеть на ЭКГ , дополнительно к описанному выше , предсердно-желудочковую стимуляцию DDDR режима до частоты , контролируемой отдельным параметром ("максимальная частота сенсора" )
По второму фрагменту:
1) вроде, обычная интерполированная ЖЭС, хоть и очень похожая на следующий стим. комплекс. Все же импульс ЭКС, если бы он был перед ней, система на таком "спокойном" куске записи должна была обнаружить
С чего Вы взяли , что это "обычная ЖЭС" ? ПО морфологии это событие очень напоминает те предсердно-желудочковые сокращения, что участвуют в пробежке НЖТ на 1 фрагмента ЭКГ.
На настоящем этапе развития регистрирующей ЭКГ техники и технологий , без использования выделенного канала регистрации стимулов на поверхностной ЭКГ (точнее - не только без его наличия, но и без корректной работы этого канала), Вы не можете утверждать что перед Вами "собственное сердечное событие" любого генеза.
К примеру , для меня Ваши 2 ЭКГ фрагмента помимо всего прочего говорят о том, что данному стимулятору запрограммировано "короткое значение" так называемого "постжелудочкового предсердного рефрактерного периода", поэтому оба ЭКГ фрагмента и содержат проведенную через стимулятор эктопическую предсердную активность .Только в 1 случае эта активность длиннее , а во втором - короче....
2) вопрос в другом - есть похожие куски, подозрительно часто встречающиеся на коротких очень зашумленных фрагментах (даже стыдно их приаттачивать), но разглядеть широкие комплексы можно, фиолетовые черточки там тоже имелись, причем частенько перед всеми комплексами.
мой комментарий - выше (про использование выделенного канала регистрации эндокардиальных стимулов на поверхностной ЭКГ). Или читайте книгу....
Может ли в принципе ЭКС принять проекцию мышечного шума на предсердный электрод за электрическую активность предсердий, и провести ее на желудочек?
Абсолютно верно - может при работе в DDD® режиме ...
Или же это, скорее, появление ЖЭС в периоды смены положения тела или какой-то активизации пациента,
- и такое тоже может быть . Пациент- то "живой " (:-)))
а импульсы - это ложное распознавание программой мышечных шумов и помех от болтанки электродов за импульсы ЭКС?
-а вот это Ваши фантазии. Если бы Вы по другому сформулировали этот вопрос, то я направила бы Вас к первой части моего ответа, т.к. для стимулятора шумы могут при определенных условиях восприниматься в качестве "собственных" сердечных событий (шумы по пред.каналу - "частым пред.ритмом" , по жел.каналу - "частым желуд.ритмом"). И реакция должна быть в соответствии с детекцией ....
и в заключении комментарий к .... .PS свою недалекость в теории кардиостимуляции осознаю, с благодарностью приму советы по устранению пробелов в этой области. В обычной литературе по ЭКГ все очень поверхностно про ЭКС, к сожалению.
Литературы сейчас - предостаточно . Простите , коллега , за некоторую "неинтеллигентность " моего ответа, но у Вас (как и у большинства) мало практики, нет "учителя", вероятно, нет свободного времени для изучения этой литературы с карандашом, линейкой и "измерителем ".... Зато у Вас есть желание разбираться в тонкостях ЭКГ у пациентов с ЭКС, что вселяет надежду (:-))))
Желаю удачи и терпения !