Перейти к содержимому


Фото

Обсуждение лекции проф. Ю.В.Шубика "Международные рекомендации по применению холтеровского мониторирования при нарушениях ритма..."


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
14 ответов в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1193 Сообщений:

Опубликовано 24 January 2013 - 09:15

Здесь можно обсудить лекцию проф. Ю.В.Шубика "Международные рекомендации по применению холтеровского мониторирования при нарушениях ритма сердца"



#2 Doka

Doka

    Пользователь

  • _Пользователи
  • ФишкаФишка
  • 21 Сообщений:

Опубликовано 06 February 2013 - 21:01

Юрий Викторович, большое спасибо за лекцию. Материал довольно познавателен. Особенно понравились многочисленные «живые примеры».

Если говорить о технической стороне вопроса, то в этой лекции понравилось то, что Вы пользовались указкой (такой красный кружочек на экране), это позволяет сразу же понять, что Вы имеете в виду, описываю каждый конкретный случай.

Если позволите, хотелось бы уточнить несколько моментов.

Выделяя группу лиц высокого риска, Вы сказали, что к ним относятся пациенты с органическими заболеваниями сердца. Хотелось бы более подробно разобрать, какие именно состояния относятся к этим органическим заболеваниям .

Вот что удалось мне найти в литературе. К органическим заболеваниям сердца относятся:

1. ХСН с ФВ менее 40%

2. Гипертрофия миокарда ЛЖ более 14 мм

3. Острые формы ИБС.

(если что-то упустила - поправьте меня)

Если я правильно понимаю, это важно не только для определения показаний к ХМ ЭКГ, но и для выбора определенной антиаритмической терапии. В частности, при наличии у пациента органического заболевания сердца, ему не показаны антиаритмики IC класса.

Если с ХСН все более-менее понятно - смотрим на фракцию выброса, она должна быть более 40%, то по поводу ГМЛЖ есть вопросы. Почему мы учитываем только толщину стенок миокарда, а не индекс массы миокарда ЛЖ. Получается, что при эксцентрической ГЛЖ, когда толщина стенок не превышает нормальные значения, это состояние не будет относится к органическим заболеваниям сердца?

По поводу острых форм ИБС: какой временной интервал считать как острую ИБС в данной ситуации - 28 дней (как в МКБ 10), 6 месяцев, 1 год? А если уже прошло 2, 3 года после перенесенного инфаркта миокарда, то это будет относиться к органическим заболеваниям сердца?

Вы спросите, почему я так всё детализирую? Как то у нас был пациент после инфаркта миокарда (прошло чуть более 6 месяцев, ФВ-59%), у которого была частая желудочковая экстрасистолия. Ни b-адреноблокаторы, ни кордарон желаемого эффекта не оказали, и ему был назначен пропафенон, на фоне которого экстрасистолия ушла. И у нас с коллегами возник вопрос: можно ли в данной ситуации назначить пациенту антиаритмик IC класса? Ведь доказательства негативных проявлений этого класса препаратов связаны с исследованием CAST, где во-первых использовался этмозин, а во-вторых были пациенты с ОКС. 

Так же часто можно встретить, что к органическим заболеваниям относится ИБС. Что в током случае считать за ИБС - стенокардию? безболевую ишемию миокарда? постинфарктный кардиосклероз?



#3 Shubik

Shubik

    Специалист

  • Модераторы
  • 36 Сообщений:

Опубликовано 06 February 2013 - 23:33

Уважаемая "Doka", спасибо за толковые вопросы. Попробую ответить хотя бы частично, но: это ж лекции по Холтеру, не более! Судя по всему, будут выложены и другие, которые я обычно читаю, в частности, по лечению ФП и желудочковых аритмий.

Исторически сложилось так, что при обсуждении вопросов лечения ФП и желудочковых аритмий понятие "органическое заболевание сердца" трактуется несколько по-разному. Проще всего говорить о ФП. Там это клинически значимая ХСН, ИБС и АГ. При этом АГ без ГЛЖ относится к группе больных с минимальными структурными изменениями сердца или отсутствием таковых, что позволяет лечить этих больных препаратами 1С подкласса. Исторически в старых Рекомендациях использовались критерии "выраженная ГЛЖ" и "невыраженная ГЛЖ", а также четкий критерий (который мы, кстати, для наглядности сохранили в российских рекомендациях по лечению ФП, которые вот-вот будут опкбликованы) 14 мм (мы говорим, естественно, о толщине стенки ЛЖ). В Европейских рекомендациях 2010-2012 г. все просто: ГЛЖ есть или ГЛЖ нет. Что касается ИБС, то неважно, острая форма или тупая. Раз ИБС, значит, органическое заболевание сердца. ЛЮБАЯ ФОРМА. Инфаркт в анамнезе тоже необязателен. Про ХСН: ФВ менее 40% - важный критерий, но не абсолютный. Все-таки мы ориентируемся на ф.кл. по классификации NYHA. К клинически значимой ХСН относят III-IV ф.кл. и нестабильный II-й (например, потребовавший госпитализации). А при ХСН, например, III ф.кл. ФВ может быть и больше 40%. Уф-ф-ф-ф!

Теперь коротко про желудочковые аритмии. На момент нашего с Вами разговора есть только один легитимный документ: Руководство ACC/AHA/ESC по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной сердечной смерти. В этом объемном документе Вы не обнаружите таких неприличных слов, как "пропафенон" и другие препараты IC подкласса. Там вообще есть только два антиаритмика: амиодарон и соталол, и то про них сказаны достаточно жесткие слова. Самое главное: назначая бета-блокаторы в качестве монотерапии или в комбинации с амиодароном (что приветствуется в ситуации с Вашим пациентом), Вы в качестве главной цели имеете снижение риска внезапной сердечной смерти, а уменьшение количества экстрасистол - дело десятое. Напомню, кстати: в этом и заключался парадокс исследования CAST: количество желудочковых эктопий достоверно уменьшалось, при этом смертность достоверно увеличивалась. Между прочим, антиаритмиков в 2-х частях этого исследования было три: энкаинид, флекаинид и морацизин. А вот больных с ОКС там по критериям включения не было. Уф-ф-ф-ф-ф-ф!

Ну и наконец! Когда мы говорим о лечении желудочковых аритмий у больных с органическим заболеванием сердца, мы, 100 пудов, имеем в виду то же, что и при ФП, но!!! Очень хорошо помним про ГКМП и ДКМП (пусть даже и без клинически значимой ХСН), пороки сердца с ХСН, врожденные и приобретенные. А еще: не забываем про такие органические заболевания сердца, генетически детерминированные, как аритмогенная каардиомиопатия/дисплазия ПЖ, некомпактный (губчатый) миокард. Это вот если совсем коротко попытаться ответить на Ваши вопросы, сознательно не касаясь таких "мелочей", как миокардит, некоторые другие кардиомиопатии и т.д. :rolleyes:



#4 Doka

Doka

    Пользователь

  • _Пользователи
  • ФишкаФишка
  • 21 Сообщений:

Опубликовано 07 February 2013 - 21:20

Уважаемый Юрий Викторович. Огромное спасибо за столь содержательный и оперативный ответ. Не скрою, что мне бы ОЧЕНЬ хотелось послушать Ваши лекции по лечению ФП и желудочковых аритмий. У нас, простых врачей, имеется некоторый пробел знаний по данной теме. Это Вы можете ощутить даже по моим вопросам.

В этой же своей лекции Вы приводите результаты работ Biggera по желудочковым ЭС, согласно которым смертность резко увеличивается при количестве ЭС за любой час ХМ более 10. Ранее мне встречались данные, что к нормальному ритму по данным ХМ в отношении желудочковой экстрасистолии относится количество экстрасистол за сутки не более 700, при этом допускается короткая пробежка ЖТ (5 комплексов). Так как же всё-таки правильно оценивать нормальный ритм - по количеству ЭС за любой час или за сутки? Каковы при этом количественные характеристики допустимых норм?

 

Опять же в своей лекции Вы несколько раз (пусть даже бегло) касались вопроса антикоагулянтной терапии при ФП. Если позволите, я хотела бы получить Вашу консультацию по одному клиническому случаю, касающемуся назначения именно антикоагулянтов. Буквально сегодня утром ко мне обратилась с данным вопросом моя коллега. 

Суть в следующем: пациент 61 год, постоянная ФП в течение последнего года. Страдает АГ. Сахарного диабета нет. ХСН - ФК I (ФВ-53%). С мая 2012 года принимает варфарин, постоянно контролировал МНО -  в пределах 2.2-2.5. 

01.01.13г у пациента развилось спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. Вроде бы при этом и высоких значений МНО не было, и гипертонического криза не наблюдалось. Неврологи конечно же варфарин отменили.

Прошел практически месяц после выписки из стационара, и кардиологи варфарин назначили повторно. И вот у нас возник вопрос - необходимо ли? допустимо ли в этой ситуации назначение варфарина?

По шкале CHA2DS2-VASC у пациента 1 балл, по шкале HAS-BLED - 2 балла. Таким образом возможно назначение ПА или аспирина. Да, ПА имеют преимущество перед аспирином, но ведь у пациента развилось кровоизлияние. Не может ли этот факт в данной конкретной ситуации перевесить наше решение в сторону аспирина?

Пациент конечно же "нервничает", сказал, что будет писать жалобу на врачей, поскольку везде ему дают разные рекомендации.

И да, действительно, неврологи категорически против назначения варфарина, мнения же кардиологов разделились.

В этой связи нам конечно же важно знать ВАШЕ мнение по этому вопросу. Ваше слово для нас закон!

 

P.S. У пациента на УЗИ БЦА выявлена атеросклеротическая бляшка в левой ВСА, суживающая просвет артерии на 35%. Но ведь это же мы не можем отнести к сосудистой патологии (сюда относится заболевание периферических артерий, ats бляшка в аорте) и добавить пациенту ещё 1 балл по шкале CHA2DS2-VASC?



#5 Шубин С.В.

Шубин С.В.

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 168 Сообщений:

Опубликовано 08 February 2013 - 22:14

Кстати, да, и вопрос стратификации риска по желудочковым нарушениям тоже весьма интересен. По традиции принято использовать классификацию по Лаун-Вольфф, но она была, по-моему, разработана для острой стадии ОИМ. Как-то я на одном медицинском форуме в обсуждении желудочковых аритмий у пациентки с ИБС и семейным LQT спросил, почему все классифицируют по Лауну-Вольффу. На что был ответ, что, мол, ничего не знаем, в каком-то там приказе написано, что надо именно по этой классификации. Правда, на эту тему, вроде бы, запланирована отдельная лекция в секции ФД, надеюсь что-то полезное из нее узнать. Не столько сами классификации - их найти не так сложно - сколько именно то, когда какую использовать, чтобы все друг друга понимали.

 

Однако, ничего себе, разногласия -

допускается короткая пробежка ЖТ (5 комплексов)

Если мне память не изменяет, пробежка из 3 комплексов уже дает высший класс риска по Райан-МакКенна.



#6 Shubik

Shubik

    Специалист

  • Модераторы
  • 36 Сообщений:

Опубликовано 09 February 2013 - 01:22

Уважаемые "Doka"  и Станислав Валерьевич! Во-первых, в нашей ехидной компании (я имею в виду Научно-клинический и образовательный центр "Кардиология" и Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий) категорически противопоказано надувать щеки и делать умное лицо. Поэтому всякие "Ваше слово - закон" категорически не приживаются. Никакие Перепечи, Шубики и прочие Медведевы не рискнут даже и на попытку чуть-чуть побыть оракулом: свои же репу начистят, не забронзовеешь. У нас по этому поводу уже много лет есть уговор, мы друг за другом присматриваем. Не удивляйтесь, кстати, если по каким-то вопросам встретите противоположные точки зрения. Это нормально и означает, что мы Вам доверяем и не сомневаемся в том, что Вы выберете себе ту точку зрения, которая Вам ближе! Ну вот, например, мы с Т.В.Трешкур принципиально по-разному лечим идиопатическую желудочковую экстрасистолию, что не мешает нам дружить и относиться друг к другу с уважением.

Теперь о сути. Говоря о 10 (в некоторых классификациях - 30) экстрасистолах за любой час суточного мониторирования, мы имеем в виду больных с органическим заболеванием сердца, в первую очередь - с ИБС, особенно перенесших ИМ, а также больгых с клинически значимой ХСН. Когда Вы вспоминаете о 700 экстрасистолах в сутки, то это о людях без очевидного органического заболевания сердца. При этом, не скрою, мне этот критерий категорически не нравится, о чем регулярно сообщаю в лекциях, да и писал не раз. Поскольку давно доказано, что у так называемых "идиопатов" количество эктопий не влияет на конечные точки, т.е., в данном случае, на риск ВСС, то и лечебную тактику надо выбирать, исходя из других соображений: мы лечим (как правило, оперируем, я не сторонник антиаритмической терапии) желудочковую экстрасистолию либо потому, что она симптомна, либо потому, что в динамике по данным Эхо влечет за собой увеличение камер сердца и снижение его насосной функции. Если бессимптомна - наблюдаем.

Никаких приказов по поводу использования той или другой классификации, насколько мне известно, не существует. По поводу классификации Лауна и Вольфа для ОИМ - истинная правда. Не только Россия, но весь мир, в том числе и американцы сами себе удивляются: почему мы используем эту классификацию во всех прочих случаях? Но вот не прижились другие!

Теперь о Вашем пациенте с субарахноидальным. Правы неврологи, а не кардиологи. Вы имеете право назначить антикоагулянты не ранее чем через 6 месяцев. Ваше предложение в отношении аспирина "не катит". Этот препарат в качестве монотерапии или в комбинации с клопидогрелом может быть назначен только тем больным, у которых есть абсолютные противопоказания к приему антикоагулянтов или они категорически отказываются их принимать. Это потому, что аспирин, уступая антикоагулянтам в эффективности, не превосходит их по безопасности (риск "больших" кровотечений не меньше). Думаю, кстати, Вы правы: бляшка в ВСА - это еще 1 балл. Думаю, Вашему больному я как человек консервативный через 6 месяцев назначил бы 110 мг Х 2 раза дабигатрана или 15 мг в сутки ривароксабана (что, как Вы понимаете, слегка за рамками Рекомендаций, т.к. риск кровотечений не 3, а 2 балла). Или, кстати, 2,5 мг Х 2 раза апиксабана, который к этому времени уже будет зарегистрирован в России :) .



#7 Doka

Doka

    Пользователь

  • _Пользователи
  • ФишкаФишка
  • 21 Сообщений:

Опубликовано 09 February 2013 - 15:11

Уважаемый Юрий Викторович, отдельное спасибо Вам за совет по ведению пациента. Как говорится, одна голова хорошо, а две лучше.

Признаю, что мы как огня боимся варфарина, при этом слишком спокойно относимся к аспирину, забывая, что риск кровотечений при применении варфарина и аспирина одинаков. В этом отношении исправимся.

Таким образом, на протяжении 6 месяцев после кровоизлияния пациенту  не показана никакая антитромбоцитарная терапия.

А если бы в подобной ситуации оказался пациент с протезированным митральным клапаном (а такой случай у нас то же недавно был), мы бы то же выжидали полгода, или назначили бы антикоагулянты раньше?

И ещё. Подскажите, пожалуйста, откуда взяты временные рамки 6 месяцев, которые мы здесь оговариваем.



#8 Shubik

Shubik

    Специалист

  • Модераторы
  • 36 Сообщений:

Опубликовано 01 April 2013 - 21:44

Коллеги, мне страшно стыдно! Я совершенно забыл про этот вопрос. Или это на уровне подкорки, т.к. у меня нет однозначного ответа: все в сослагательном наклонении. В отношении пациентов с механическими протезами - мне ничего не известно о каком-то особом к ним отношении, если у них геморрагический инсульт или какое-либо другое "большое" кровотечение. Что касается 6 месяцев. Очень долго вспоминал, откуда я это откопал. Дело в том, что в Рекомендациях по лечению ФП говорится только о паузе в 2 недели после ишемического инсульта. Но все-таки вспомнил. 6 месяцев - это критерий исключения в исследованиях "RE-LY", "Rocket AF" и "Aristotel" с дабигатраном, ривароксабаном и апиксабаном. Еще, по-моему, это есть в каких-то неврологических рекомендациях. 

Еще раз извините за склероз.



#9 Elsevier

Elsevier

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 8 Сообщений:

Опубликовано 06 May 2013 - 15:06

Глубокоуважаемые коллеги, позвольте влезть в вашу дискуссию со своими комментариями.

Согласно рекомендациям  EuroStroke 2006, если геморрагический инсульт не поразил лобные доли мозга, то возобновление антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий, имеющих высокий риск тромбоэмболии по CHADS2VASc может быть рекомендовано через 10-14 дней.

The indication for secondary prophylactic treatment with OAT should be carefully re-evaluated after an ICH before restarting it. Currently the EUSI is recommending the preventive use of anticoagulation for patients who have had an embolic stroke associated with atrial fibrillation, prosthetic heart valves or other proven cardioembolic sources [14] . In a state-transition decision model stratified by location of haemorrhage, it was found that in patients with atrial fibrillation and a lobar location of ICH, restarting anticoagulation would not lead to a benefit in terms of quality-adjusted life years because the risk of rebleeding and a higher chance of death would outweigh the risk of occurrence of cerebral ischaemia. This was different for patients with deep location.

 

8caf5cdb55c5dbcfa198640f31500c57.png

То же говорится в Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults ASA/AHA 2007 г.

 

 The decision to restart antithrombotic therapy after ICH related to antithrombotic therapy depends on the risk of subsequent arterial or venous thromboembolism, the risk of recurrent ICH, and the overall state of the patient. For patients with a comparatively lower risk of cerebral infarction (eg, AF without prior ischemic stroke) and a higher risk of amyloid angiopathy (eg, elderly patients with lobar ICH) or with very poor overall neurological function, an antiplatelet agent may be an overall better choice for prevention of ischemic stroke than warfarin. In patients with a very high risk of thromboembolism in whom restarting warfarin is considered, warfarin therapy may be restarted at 7 to 10 days after onset of the original ICH

(Class IIb, Level of Evidence B).

 

 

У пациента с геморрагическим инсультом в лобные доли возобновлять антикоагуляцию не имеет большого смысла. Хотя этот вывод сделан для варфарина. (если вдруг пациент относительно компенсирован  и имеет высокий риск ишемического инсульта, (например ТЭЛА, или ТГВ) и богатых родственников, то новые антикоагулянты тут имеют преимущества над варфарином. Поскольку имеют меньший риск внутричерепных кровотечений, по сравнению с варфарином.

 

 

 

То же самое говорят рекомендации    AHA/ASA 2011 (Stroke. 2011;42:227-276.)

 

6ea09fdf1a94af82af85e026a468c323.png

 

 

Во всех исследованиях новых ОАК в качестве критерия исключения был перенесенный геморрагический инсульт, без указания срока.

 

Согласно инструкции к применению, использование дабигатрана противопоказано в первые 6 мес.  после геморрагического инсульта.

Применение ривароксабана возможно с осторожностью при недавнем внутричерепном кровоизлиянии.

 

Что касается дозировки, рекомендации ESC по поводу коррекции дозы ривароксабана до 15 мг при высоком риске кровотечений, это скорее психологическое желание дать поменьше, для большей безопасности. Научного обоснования эта рекомендация не имеет.  Ориентироваться надо скорее на почечный клиренс.



#10 sveta

sveta

    Зарегистрированный

  • Пользователи
  • Фишка
  • 1 Сообщений:

Опубликовано 25 June 2013 - 21:52

Юрий Викторович, какова тактика ведения пациентов  с парасистолией? Есть какие - то особенности или мы ведем этих пациентов как с желудочковой экстрасистолией? Какие а/аритмические препараты предпочтительнее? Насколько целесообразно направление на РЧА (в случае выраженной парасистолической активности)?



#11 Shubik

Shubik

    Специалист

  • Модераторы
  • 36 Сообщений:

Опубликовано 18 July 2013 - 22:12

В очередной раз прошу прощения: закрутился, редко захожу на форум.

Уважаемая Sveta (если мой ответ еще актуален): с клинической точки зрения никакой разницы между экстрасистолией и парасистолией нет. Этот вопрос всерьез обсуждался лет этак 30 назад. Стало быть, и тактика лечения такая же. Коротко на Ваш вопрос не ответишь. Лечение зависит не от того, какая у больного "систолия", экстра- или пара-, а от основного заболевания. Если у пациента есть органическое заболевание сердца, то, помимо бета-блокаторов, Вы имеете право назначить только амиодарон и соталол (возможна комбинация бета-блокеров с амиодароном). Если органического заболевания нет и мы говорим об экстрасистолии, которую принято называть "идиопатической", Вы можете назначать любой антиаритмик. Но цивилизованные люди этого категорически не делают. Если такая "идиопатическая" экстрасистолия бессимптомна, то ее не надо лечить вовсе, вне зависимости от количества. Если она симптомна, а стало быть снижает качество жизни, это показание к катетерной аблации (если количество экстрасистол 8-10 тыс) и более. Исключение: бессимптомная экстрасистолия, влияющая на гемодинамику, ведущая к увеличению камер сердца и снижению его сократительной способности. Для таких - тоже РЧА. Понятно, надеюсь, что мы говорим о мономорфной экстрасистолии, чаще правожелудочковой, хотя и не обязательно.



#12 lina

lina

    Пользователь

  • _Пользователи
  • ФишкаФишка
  • 29 Сообщений:

Опубликовано 03 November 2015 - 18:15

перечитав форум, прихожу к пониманию. что ответ на мой вопрос. который думала задать Юрию Викторовичу вытекает из последнего сообщения. Вроде бы всё понятно . Но..

Уважаемый Юрий Викторович, как мне быть в сложившейся ситуации : 

пациент, которого знаю более 6 лет. Первые 2 года периодически наблюдался у меня, но в связи с моим длительным отсутствием попал на курацию и динамическое наблюдение к моему коллеге, имеющему бесспорный авторитет в клинике, массу титулов и званий, пользующийся неприкасаемым авторитетом широко за пределами клиники.

В 2015г вновь прришел на прием.

Итак, мужчина 70 лет. в анамнезе 2008г ОИМ, АКШ 2008г, желудочковые нарушения ритма ( полиморфные парные и групповые ЖЭ, пробежки ЖТ при ФН на фоне терапии).

Принимал/ет постоянно конкор,  аспирин. статины, иАПФ. В анамнезе ГБ. на фоне препаратов-- целевое АД.

Контрольная КАГ 2009-2010гг-- часть шунтов окклюзированы, Повторная реваскуляризация не выполнялось.

пробы на велэргометре -- регулярно с нарушениями ритма парная ЖЭ на нагрузке.  

В своё время несколько лет назад принимал кордарон с хорошим антиаритмическим эффектом, но на 4м году приема получил тиреотоксикоз, успешно пролеченный.

Одним словом, красной нитью сквозь всю историю тянутся желудочковые нарушения ритма (отсутствовавшие значимо только на фоне приема кордарона).

По ЭХОКГ ( за время моего отсутствия)-- ежегодно - ГЛЖ, разные врачи наличие зон локального нарушения кинетики видят по-разному : от их отсутствия, до наличия,

ФВ при этом не снижена. Мною выполнено ЭХОКГ : локальных нарушений кинетики не увидела. ( в этом наши впечатления с коллегой совпадают).

 

За время нашей "разлуки" пациент получает   : конкор 2,5мг, розувастстин 20мг, ренитек, КСАРЕЛТО 20мг, ЭТАЦИЗИН 50 х р/д.

 

Первое прочтение карты вызвало вопросы по поводу этацизина и ксарелто.

формально доктор ссылается на некую"наджелудочковую тахиаритмию", которой нет подтверждения в ИБ и ни одного монитора , ЭКГ. 

Обсудив ситуацию с "местным" аритмологом, пришли к выводу,что ксарелто имеет право на назначение т.к. по CHA2DS2-VASC имеется 2 балла (возраст и ГБ), независимо от подтверждения ФП в анамнезе -- ЭТО ДЛЯ МЕНЯ ОТСТАЁТСЯ ВСЁ ЖЕ НЕЯСНОСТЬЮ : значит ли , что всем гипертоникам после 70лет рекомендации ESC советуют вместо аспирина принимать   антикоагулянты ??

 

и главное : этацизин. 

небольшое отступление: в своё время с этим пациентов было "всё не так" : назначаю кордарон -- спустя годы  получает тиреотоксикоз, назначаю норваск -- отекают н/к.

поэтому он имеет право относиться к моим советам с долей настороженности.

тем не менее , получаю от моего титулованного коллеги такое сочетание антиаритмической терапии как конкор и этацизин ( после ОИМ и АКШ в анамнезе!), выполняю на этом фоне монитор ЭКГ -- красота : ЖЭ в непатологическом кол-ве, мономорфные.

Отменяю этацизин своей властью, увеличиваю дозу конкора 5мг. Назначаю монитор в динамике.

Приходит через 3 недели на фоне конкора 5мг/день : парные полиморфные ЖЭ более 10 тыс/сутки. несколько сотен пар полиморфных ЖЭ. -- явная отрицательная динамика, бессимптомная.

Аритмию никак не ощущаетт, отмечает только "аритмию" по тонометру, что и заставляет пациента нервничать.

Веду к аритмологу за руку. Предлагается РЧА.

пациент уходит "подумать"...

Пациент в 70 лет ведёт активный образ жизни. избыт. веса нет.   ежедневно - физкультура, проплывает не менее 1км в бассейне при полном нормальном самочувствии вне зависимости от  наличия ЖЭ.

 

через несколько дней меня при встрече "размазывает"  коллега , к которому наш общий друг пошел за советом. 

Доктор вернул ему прежнюю схему с этацизином 50 х 2/день + конкор 2,5мг.  

 

вопрос : объясните, пожалуйста мне , ЧЕГО Я НЕ ПОНИМАЮ  в этой ситуации?



#13 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1193 Сообщений:

Опубликовано 03 November 2015 - 20:29

К сожалению, Юрий Викторович уехал в командировку и ответит по возвращении (где-то через неделю). Могу лишь сказать, что многого не понимает Ваш титулованный коллега. И что неприкасаемых авторитетов не существует (есть только каста неприкасаемых в Индии).



#14 Shubik

Shubik

    Специалист

  • Модераторы
  • 36 Сообщений:

Опубликовано 04 November 2015 - 20:13

Не, я еще не умер (не уехал): через несколько часов. По сути Вашего вопроса. Каждый, как известно, кузнец своего счастья. Отвечает за пациента лечащий доктор. При этом придерживается он официальных рекомендаций или нет - факт его биографии. Проще всего ответить на Ваш вопрос по поводу антикоагулянтов. Шкала риска тромбоэмболий придумана конкретно для больных с любой формой фибрилляции предсердий. Есть ФП - есть антикоагулянты, нет ФП - пусть у него хоть все 9 баллов будет, нет антикоагулянтов. Ключевой момент: ФП у больного НЕ ДОКУМЕНТИРОВАНА! С этим разобрались. В соответствии с Рекомендациями по лечению желудочковых аритмий ESC 2015 г. Ваш больной должен получать бета-блокаторы, и только их. При этом мы понимаем, что назначаем бета-блокаторы не для устранения экстрасистол, а для снижения риска внезапной сердечной смерти. Амиодарон назначается только при наличии ХСН. Вашему пациенту (если бы у него не было в анамнезе кордарониндуцированного тиреотоксикоза) Вы могли бы рекомендовать только при наличии СИМПТОМНОЙ желудочковой экстрасистолии, снижающей качество жизни. Теперь по поводу этацизина. В рекомендациях прямо указано, что препараты I класса таким больным ПРОТИВОПОКАЗАНЫ. Исследования CAST продемонстрировали то, что этмозин (морацизин), флекаинид и энкаинид УСТРАНЯЮТ желудочковую экстрасистолию и при этом УВЕЛИЧИВАЮТ риск внезапной сердечной смерти. 30 лет назад это было трактовано как КЛАСС-ЭФФЕКТ и касается других препаратов I класса, в т.ч. этацизина (который, кстати, диэтиламиновый аналог этмозина). Так что с точки зрения Рекомендаций, это криминал, и я никогда их назначать не буду. В том числе и потому, что не хочу, чтобы мои западные коллеги крутили пальцем у виска и считали меня папуасом. В то же время я знаю вполне симпатичных и компетентных людей, имеющих иную точку зрения: они считают, что в отсутствие ХСН, при сохраненной фракции выброса эти препараты назначать можно (проф. Дощицын, проф. Недоступ). А РЧА при полиморфной желудочковой экстрасистолии неприлично даже обсуждать :)



#15 lina

lina

    Пользователь

  • _Пользователи
  • ФишкаФишка
  • 29 Сообщений:

Опубликовано 06 November 2015 - 14:19

спасибо  






0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users