12 ответов в теме

[М.М.Медведев]

Уважаемые коллеги. Опишите, пожалуйста, что происходит на представленных последовательных фрагментах ЭКГ одного пациента. Желательно поставить диагноз и аргументировать свою точку зрения

[irinachirita]

Миграция водителя ритма: нижнепредсердный ритм (Р отр) с АВ блокадой I степени - синусовый ритм (тахикардия), парасистолия (есть сливные комплексы) с пароксизмами парасистолического ритма.

[lina]

Читаем слева направо сверху вниз. Представлены 5 картинок ЭКГ : 2 наверху и 3 внизу.

На первом участке -- ритм из АВ-соединения с ретроградным проведением P  и вероятной ретроградной АВ-блокадой ( возможно, это  трепетание предсердий с проведением 2:1 , хотя очевидна изолиния между Р* и последующим QRS).

На 2-м и 3-м -- тахикардия с широкими комплексами QRS, которую хочется назвать желудочковой тахикардией, но 

на 4-м участке записи мы видим    тахикардию из АВ-соединения (?)   ( возможно ,это  фибрилляция -трепетание предсердий ? впечатление, что не все интервалы  R-R одинаковы)  ,  по ЧСС (интервалам R-R) совпадающую с ЧСС ( R-R) при тахикардии с широкими комплексами. Очевидно , участок записи 2 и 3 -- также наджелудочковая тахикардия с транзиторной внутрижелудочковой блокадой проведения. 

5- восстановление синусового ритма.

[Заводчиков Андрей]

Нижнепредсердный ритм с Ав блокадой 1 степени (отрицательные з Р с удлиненным интервалом PQ) с единичным аберрантным комплексом, затем возникновение пароксизма тахикардии с широкими комплексами, что, по-видимому, является наджелудочковой тахикардией с аберрацией проведения на желудочки (переход в тахикардию с той же частотой с узкими комплексами) с последующим восстановлением синусового ритма.

[8delphin]

Если скорость записи 50мм/с первый фрагмент узловая тахикардия, затем пароксизм предсердной тахикардия за счет дпп умиренный qrs,с последующим восстановлен ищем синусов ого ритма.

[М.М.Медведев]

Ну вроде как намечается диспут На всякий случай замечу, что на картинке три ЭКГ-фрагмента (2 сверху и один снизу). Очень хочется аргументированного диагноза.

[irinachirita]

Первый эпизод напоминает реципрокную АВ тахикардию с участием медленного ретроградного пути, об этом свидетельствует ретроградный Р и Р*R<P*R. Возможно атипичная АВ узловая тахикардия (fast-slow) или реципрокная АВ тахикардия с участием пучка Кента (медленного ретроградного скрытого). В следующих эпизодах мы наюлюдаем тахикардию с широкими комплексами (возможно преходящая блокада), переходящую в тахикардию с узкими комплексами и восстановление синусового ритма после блокированного сокращения.
Атипичная АВ узловая тахикардия может быть частью синдрома тахи-бради при дисфункции САУ, его угнетении.

[lina]

На всякий случай замечу, что на картинке три ЭКГ-фрагмента (2 сверху и один снизу). Очень хочется аргументированного диагноза.

Спасибо,видимо,я не корректно назвала эпизоды ЭКГ.

Попробую аргументировать. Понятнее,что происходит на картинке внизу : то, КАК тахикардия с широкими комплексами переходит в тахикардию с узкими комплексами-- без последующей паузы (если бы это была ЖТ, должна была БЫ быть пауза), без смены ЧСЖ , а также наличие выраженных зазубрин "широкого QRS" ( в пользу в/ж блокады)  --   похоже на суправентрикулярную тахикардию с внутрижелудочковой блокадой, которая проходит на фоне продолжения пароксизма ( вопрос-почему ?). Собственно, пауза после тахикардии есть -- одна, перед восстановлением синуса. Т.е. это также подтверждает, что тахикардия с широкими и узкими комплексами- это одна и та же тахикардия, но с эпизодом внутрижелудочковой блокады.

 

В правом нижнем углу последний комплекс на синусовом ритме несколько отличается от других--  возможно, за счет нарушения в/ж проведения ?

На синусовом ритме (последний участок) есть   АВ-блокада 1 степени ( т.е.  антеградная блокада проведения от предсердий на желудочки есть исходно).

 

Теперь о менее понятном 1-м участке : Р* отрицательный во II отв., регулярный,  проведен ретроградно от предыдущего комплекса, причем с ВА-задержкой, т.е. АВ-узел имеет задержку  как антеградного, так и ретроградного проведения.

Пока остаюсь при мнении, что водитель ритма на 1м участке ЭКГ -- АВ-соединение.

Пока непонятно, какую роль играет желудочковая экстрасистола 

[М.М.Медведев]

Уже тепло. Еще одна подсказка. В основе анализа ЭКГ должны лежать измерения.

[lina]

На 1м участке зубец Р* следует за каждым QRS, при этом Р*-Р*  = R-R по длительности , т.о. они взаимосвязаны.

Тогда вопрос: почему Р**, следующий после  желудочковой экстрасистолы  приходится точно в тот момент, где мог находится "плановый"  наджелудочковый-из АВ-соединения ретроградный Р*. Может быть это совпадение,потому как ЖЭ вставочная ..

 

Итак. Исходно был ритм из АВ-соединения с ретроградной атриовентрикулярной блокадой. Затем произошло что-то, в результате чего  ритм ускорился ровно в 2 раза (это следует из сравнения R-R в 1м и 2м примерах ) и при этом ухудшилось внутрижелудочковое проведение.

Что может вызвать этот эффект ? -- введение атропина ?

Потом в/ж проведение восстанавливается (несмотря на высокую ЧСС), и ЧСС при этом в 2 раза превышает исходную.  

 

Не может ли исходная ЭКГ быть результатом действия дигиталиса ? ( "задавлены" синус и АВ-узел,  и на этом фоне желудочковая экстрасистолия).

В общем, есть ощущение, что динамика ЭКГ происходит на фоне введения неких препаратов.

Интуитивное ощущение, что в основе этих ЭКГ-примеров--  электролитные нарушения (гипомагнийемия? гипокалиемия), которые ,очевидно, скорректированы (учитывая происходящую динамику).

[medvedeva_52]

Можно предположить: начоло- нижне-пресердный ритм с замедленным АВ проведением, преходящий комплекс с блокадой ножки пучка Гиса - пароксизм НЖТ с транзиторной блокадой  ножки пучга Гиса- восстановление синусового  ритма.

Ещё вариант. нижне-предсердный ритм, комплекс с проведением по ДПП, который был предиктом пароксизма НЖТ с преходящим WPW, восстановление синусового ритма

[М.М.Медведев]

Чрезвычайно интересное обсуждение, но никто не решился сформулировать диагноз и аргументировать свою точку зрения. Жаль. Задание действительно не простое. На всех представленных фрагментах ЭКГ (а мы договорились, что их три) одна и та же пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия (ПРАВУТ). В первом фрагменте она протекает с блокадой АВ проведения 2:1 и в ответ на каждый круг re-entry регистрируется волна Р', но лишь на каждый второй - комплекс QRS. Половина волн Р' скрыта в комплексах QRS, другая половина регистрируется строго посредине между комплексами QRS. Затем АВ блокада походит и ЧСС тахикардии возрастает ровно в два раза, но при этом появляется тахизависимая полная блокада левой ножки пучка Гиса с передне-верхним полублоком (второй фрагмент). При купировании этой тахикардии введением АТФ сначала происходит снижение ЧСС и уходит блокада ножки, затем восстанавливается синусовый ритм.

ПРАВУТ чрезвычайно многоликая тахикардия и это далеко не все ее разновидности. Все особенности ее течения икритерии ее диагностики с использованием ряда признаков мы разбираем нацикле тематического усовершенствования, который и предваряет это обучение. В Вестнике аритмологии № 77 в рубрике "В помощь практическому врачу" (которую острословы называют "Бог в помощь") должна выйти статья, посвященная диагностике ПРАВУТ. Чтобы не пропустить эту статью можно оформить бесплатную электронную подписку на журнал, воспользовавшись ссылкой http://forum.qrs.ru/vestar_reg/.

[vasilin]

Спасибо огромное!!