1 ответ в теме

[М.М.Медведев]

 2016_concurs_cardio_02t.doc   32 Кб   555 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Продолжаем предшкольное обучение, предваряющее 15-ую Школу кардиологов. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до ближайшего воскресенья (включительно). В отличие от предыдущих предшкольных обучений, мы не будем удалять формы опросов, но учитываться будут лишь своевременно предоставленные ответы (и только первый предоставленный доктором ответ). Данная программа предшкольного обучения ориентирована преимущественно на кардиологов, что не противоречит участию и врачей других специальностей. Предлагаем вашему вниманию второе задание предшкольного обучения. Его также подготовила д.м.н. Сорейя Асафовна Уразгильдеева.

 

Мужчина 52 лет, обратился на консультацию для коррекции проводимой гиполипидемической терапии. Наблюдается кардиологом в течение 3-х лет по поводу повышенного АД. «Рабочее» АД на терапии - 130/80 мм рт.ст., но бывают кризовые подъемы до 170/110 мм рт.ст. примерно 1-2 раза в месяц, связаны с эмоциями. Постоянно принимает ЛОДОЗ, ТРОМБОАСС 100 мг. За последние 5-6 лет - прибавка массы тела 15-20 кг. Знает о повышении уровня ХС с 50 лет, принимает КРЕСТОР 10 мг в течение последнего года. Данные исследования липидного спектра в динамике представлены в таблице (см. приложение).

Из анамнеза известно, что наследственность по ССЗ не отягощена, но у матери пациента был сахарный диабет. Пациент курит около 40 лет, до 1,5 пачек сигарет в день. Употребляет алкоголь - примерно 100 мл крепких напитков в день. Работает археологом, работа в течение 9 месяцев - сидячая, 3 месяца в году - «полевая», с большими физическими нагрузками. Женат, детей нет.

Данные физикального исследования. Состояние удовлетворительное. Рост - 176 см, вес - 101 кг (индекс массы тела - 32,8 кг/м²). Окружность талии - 108 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Ксантом нет. Периферических отеков нет. Пульс - 68 ударов в мин, АД - 120/80 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости расширены до среднеключичной линии в 5 межреберье слева. Акцент II тона на аорте. Тоны сердца чистые. При аускультации артерий шеи и брюшной аорты - шумы не выслушиваются. Над легкими - перкуторный тон с коробочным оттенком, притуплений нет. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пульсация на артериях стоп не ослаблена, симметрична.

 

 

[М.М.Медведев]

Выкладываем правильные ответы и их обоснования. Готовы ответить на ваши вопросы.

 

Вопрос №1. Почему нет результата определения уровня ХС ЛПНП во втором и третьем анализах?

Ответы:

1. Анализ не выполнен в лаборатории (не хватило сыворотки).
2. Расчет уровня ХС ЛПНП невозможен при высоком уровне ТГ
3. Пациент потерял результат

 

Для оценки уровня ХС ЛПНП чаще всего используется формула Фридвальда. Однако она не дает точных результатов, если уровень триглицеридов (ТГ) > 4,5 ммоль/л, в этом случае в результатах лабораторных анализов эта графа остается пустой. В некоторых лабораториях выполняют прямое определение уровня ХС ЛПНП, но это требует более дорогих реагентов. Таким образом, правильный ответ - второй: расчет уровня ХС ЛПНП невозможен при высоком уровне ТГ.

 

Вопрос №2. Какую патологию необходимо исключать при выявленной смешанной дислипидемии (ДЛП) и гипоальфахолестеринемии.

Ответы:

1. Сахарный диабет или нарушенная толерантность к углеводам (НТГ)
2. Гипотиреоз
3. Тиреотоксикоз

 

ДЛП может быть как первичной, так и вторичной, на фоне других заболеваниями. Представленный у пациента тип ДЛП, очень часто определяется у больных с сахарным диабетом, а такой высокий уровень ТГ зачастую свидетельствует о декомпенсации заболевания и высокой гликемии. Таким образом, верный ответ - первый вариант: сахарный диабет или НТГ. И действительно, у пациента был выявлен сахарный диабет 2 типа, так как уровень гликемии натощак к моменту выполнения анализа крови в 2014 г. составлял 16 ммоль/л.

 

Вопрос №3. Как Вы думаете, не могла ли терапия розувастатином привести к развитию сахарного диабета у пациента?

Ответы:

1.         Да, скорее всего, именно терапия статинами привела к развитию сахарного диабета.

2.         Нет, вероятнее всего, диабет уже был у пациента к началу терапии статинами и декомпенсация его связана с отсутствием адекватной терапии и диеты.

3.         Возможно, у пациента был недиагностированный скрытый диабет (НТГ), а на фоне терапии статинами он перешел в явный.

 

Действительно, в последнее время опубликованы данные мета-анализа исследований статинов, показавшие повышение риска развития сахарного диабета у пациентов, принимающих большие дозы статинов. Однако, наш пациент принимал практически минимальную дозу розувастатина, а кроме того имел факторы риска развития диабета - отягощенную наследственность, ожирение и «неправильный» образ жизни. Необходимо отметить, что именно декомпенсация диабета зачастую приводит к весьма ощутимому нарастанию уровня ТГ. Скорее всего, верным ответом является ответ номер № 2 - диабет уже был у пациента к началу терапии статинами и декомпенсация его связана с отсутствием адекватной терапии и диеты.

 

Вопрос №4. Как нам оценивать эффективность гиполипидемической терапии, если мы не сможем ориентироваться на уровень ХС ЛПНП при высоком уровне ТГ?

Ответы:

1.         Будем ориентироваться на уровень общего ХС и ТГ.

2.         Будем добиваться снижения ТГ, а затем рассчитаем уровень ХС ЛПНП.

3.         Будем ориентироваться на уровень неЛПВП-ХС.

 

При невозможности определить уровень ХС ЛПНП ни прямым, ни расчетным методом, используется такой показатель, как не-ЛПВП ХС. Для определения уровня неЛПВП-ХС используют формулу: неЛПВП-ХС = ХС - ХС ЛПВП. Именно показатель неЛПВП-ХС считается более информативным при контроле терапии у больных с ДЛП на фоне сахарного диабета. Целевой уровень неЛПВП-ХС для больного очень высокого сердечно-сосудистого риска - менее 2,6 ммоль/л. Правильный ответ - номер 3: будем ориентироваться на уровень неЛПВП-ХС.

 

Вопрос № 5. Как бы Вы оптимизировали гиполипидемическую терапию?

Ответы:

1. Назначить аторвастатин 40 мг вместо розувавстатина 10 мг
2. Увеличить дозу розувастатина до 20 мг
3. Добавить фенофибрат 145 мг к розувастатину 10 мг

 

В данном случае нам важно снижать не только уровень ХС, но и ТГ, а также повышать уровень ХС ЛПВП. Именно это может в полной мере осуществить комбинированная терапия розувастатина с фенофибратом (трайкором). Кроме того, у трайкора есть дополнительные преимущества в связи с протекторным эффектом в отношении микрососудистых осложнений диабета. Естественно, не надо забывать, что коррекция ДЛП в данном случае невозможна без снижения уровня глюкозы. Таким образом, верный ответ - третий вариант: добавить фенофибрат 145 мг к розувастатину 10 мг.