Размещаем правильные ответы и их обоснование.
Вопрос №1. Согласны ли Вы с формулировкой диагноза?
Ответы:
- Да, эта формулировка полностью соответствует объему полученной при первичной консультации информации
- Нет, надо было указать ГБ - какой еще другой генез у женщины 73 лет
- Оснований для установления диагноза «дисциркуляторная энцефалопатия» у пациентки нет
Действительно, эссенциальная гипертензия (ГБ) - наиболее вероятный вариант АГ при имеющейся клинической картине: длительное, не злокачественное течение АГ у пожилой женщины с множественными ФР сердечно-сосудистых осложнений (возраст, наследственная отягощенность, избыточная масса тела, гиподинамия) и признаками атеросклеротического поражения артерий (вариабельная ИСАГ). Тем не менее, есть вероятность атеросклеротического поражения и почечных артерий. Причиной ИСАГ может быть, в том числе, хроническая анемия. Кроме того, пациентка не обследована, соответственно у нас нет полного представления о характере и выраженности поражения органов-мишеней, выраженности биохимических ФР сердечно-сосудистых осложнений. Полученной информации достаточно, чтобы с уверенностью говорить об ИСАГ. Для получения более отчетливого представления необходимо обследование. Снижение памяти у пациентки с длительно существующей АГ - достаточное основание для того, чтобы предположить дисциркуляторную энцефалопатию, но форму и выраженность должен уточнить невропатолог. Правильный ответ № 1.
Вопрос №2. Если мы все же склонимся в пользу ГБ, можем ли мы сразу определиться со стадией заболевания?
Ответы:
- Да, конечно: при таком длительном течении заболевания - это не менее чем II стадия
- Скорее всего, это III стадия: не может быть, чтобы к этому возрасту не было ассоциированных состояний
- Да, у пациентки есть поражение органов-мишеней
- Нет, для определения стадии ГБ на момент первичной консультации мало данных
Формулируя этот вопрос, я хотела акцентировать ваше внимание на том, что в Европейских и отечественных рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2013 года усилена значимость пульсового АД: АДп равное или превышающее 60 мм рт.ст. у пациентов пожилого и старческого возраста рассматривается как проявление поражения артерий - органа-мишени повышенного АД. Т.е., даже если у пациентки в процессе обследования не будут выявлены гипертрофия левого желудочка, снижение СКФ и/или атеросклеротические бляшки в сонных артериях, диагноз будет сформулирован «ГБ II ст.». Уровень АДп у нее: 162 - 84 = 78 мм рт.ст. Правильный ответ - №3.
Вопрос № 3. У кого развитие инсульта при равном уровне ИСАГ выше: у мужчины 73 лет или у женщины того же возраста?
Ответы:
1. У мужчины
2. У женщины
Мужской пол относится к не корригируемым ФР развития инсульта. Правильный ответ - № 1.
Вопрос №4. Какие еще, кроме пола, не корригируемые ФР надо учитывать при оценке вероятности инсульта у пациента с АГ?
Ответы:
- Этническую принадлежность
- Наследственность
- Инсульт в анамнезе
- Группу крови
- Вес при рождении
- Все, кроме 4
- Все, кроме 5
Давно устоялись наши представления о том, что негроидная раса, наличие инсультов у родственников и уже перенесенный пациентом инсульт значительно повышают вероятность мозговых катастроф у больного с АГ. Более новым является ФР «низкий вес при рождении». Между тем, показано, что риск возникновения инсульта у рожденных с весом менее 2500 г после 50 лет вдвое выше, чем у рожденных с весом более 4000 г. Вряд ли нам придет в голову расспрашивать о весе при рождении женщину 73 лет, но для более молодых пациентов эта информация может быть весьма значимой. Понятно, что группа крови - чрезвычайно важный показатель, но не для оценки риска инсульта. Правильный ответ - №6.
Вопрос №5. Какая группа антигипертензивных средств не должна использоваться для лечения обсуждаемой пациентки?
Ответы:
- Диуретики
- БАБ
- ИАПФ
- БРА
- БКК (дигидропиридины)
- БКК (недигидропиридины)
- ПИР
- АИР
- ААБ
В соответствии с рекомендациями 2013 года наиболее предпочтительными для лечения АГ у пожилых с ИСАГ являются БРА, тиазидные (тиазид-подобные) диуретики и дигидропиридиновые БКК (недигидропиридиновые могут вызывать тяжелые запоры, особенного у лиц со сниженной физической активностью). Менее предпочтительными из основных классов антигипертензивных средств являются БАБ: показано, что препараты этого класса хуже защищают пожилых от инсультов. По данным различных мета-анализов, хуже от инсультов защищают и ИАПФ. Но у данной пациентки представители этого класса не должны использоваться не из-за этого - они ей абсолютно противопоказаны из-за наличия отека Квинке в анамнезе. ПИР, АИР, ААБ - как дополнительные классы - могут использоваться в составе комбинированной терапии, если это потребуется. Правильный ответ - №3.
