1 ответ в теме

[М.М.Медведев]

 

Глубокоуважаемые коллеги!

Предлагаем вашему вниманию задание, предоставленное Татьяной Витальевной Некрасовой. Ответы на его вопросы будут приниматься до 27 декабря 2015 года включительно.

 

Женщина 76-ти лет обратилась на консультацию к кардиологу с жалобами на беспокоящую в течение последнего года одышку при подъёме на 2-3-ий этаж, быстрой ходьбе, появление отеков нижних конечностей. Наличие типичных ангинозных болей отрицает. Более 20-ти лет знает о повышении артериального давления (АД). Привычным считает АД 140-150/80-90 мм рт.ст. Периодически наблюдается лабильность АД с повышением до 180-190/100-110 мм рт.ст. на фоне постоянного приёма эналаприла в дозе 5 мг 2 раза в день.

Из анамнеза известно о наличии сопутствующего сахарного диабета (СД) 2-го типа, уровень гликемии при самоконтроле с применением индивидуального глюкометра в пределах нормы на фоне соблюдения диеты с ограничением употребления легкоусваиваемых углеводов. Не работает, пенсионерка. Ведет малоподвижный образ жизни, никогда не курила. Менопауза с 50-ти лет. Наследственность отягощена - мать пациентки страдала гипертонической болезнью (ГБ), СД 2-го типа, умерла от острого нарушения мозгового кровообращения в возрасте 72-х лет.

Данные физикального исследования. Состояние удовлетворительное. Рост 165 см. Вес 90 кг. ИМТ 33,3 кг/м². Окружность талии 98 см. Частота пульса 78 ударов в минуту. АД 150/95 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, шумов не выслушивается. Частота дыхательных движений в покое 18 в минуту. В лёгких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Отеки лодыжек. Периферическая пульсация не изменена.

Клинический анализ крови. Hb - 135 г/л, эритроциты - 4,5х10¹²/л, лейкоциты - 5,9х10⁹/л, тромбоциты - 238х10⁹/л, лейкоцитарная формула в пределах нормы, СОЭ - 9 мм/час.

Биохимический анализ крови. Креатинин - 86 мкмоль/л, мочевина - 5,3 ммоль/л, глюкоза плазмы натощак - 5,8 ммоль/л, общий билирубин - 12 ммоль/л, АСТ - 20 Ед/л, АЛТ - 31 Ед/л, натрий - 141 ммоль/л, калий - 4,5 ммоль/л, мочевая кислота - 323 мкмоль/л, общий холестерин - 6,3 ммоль/л, триглицериды - 2,1 ммоль/л, ХС ЛВП - 0,9 ммоль/л, ХС ЛНП - 4,45 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 6.

Скорость клубочковой фильтрации (MDRD) - 61,6 мл/мин/1,73 м².

Общий анализ мочи. Уд. вес - 1018, реакция кислая, глюкозы и белка нет, лейкоциты 1-2 в п/зр, бактерий нет.

Электрокардиография. Синусовый ритм с ЧСС 76 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рентгенография органов грудной клетки. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Сердце расширено влево. Аорта уплотнена. Синусы свободны.

Суточное мониторирование ЭКГ. В течение всего времени наблюдения регистрировался синусовый ритм с ЧСС от 56 до 138 (средняя 77) уд/мин. Желудочковая экстрасистолия III градации по Ryan. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены.

Данные эхокардиографии представлены в присоединенном файле.

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы.

 

Вопрос 1. Оцените диастолическую функцию левого желудочка по результатам ЭхоКГ пациентки.

Варианты ответов:

1.                   Диастолическая функция левого желудочка не нарушена.

2.                   Диастолическая дисфункция I типа (по типу нарушения релаксации).

3.                   Диастолическая дисфункция II типа (псевдонормальный тип).

4.                   Диастолическая дисфункция III типа (рестриктивный тип).

5.                   Недостаточно данных.

 

Как правило, в российских медицинских организациях в силу технических ограничений проводятся только измерения в импульсно-волновом режиме с определением характеризующих диастолическую функцию показателей трансмитрального кровотока: пиковых скоростей раннего (E) и позднего (A) диастолического наполнения, времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения (DT), а в постоянно-волновом режиме - времени изоволюметрического расслабления (IVRT), что и было выполнено у данной пациентки. Это не соответствует рекомендациям Американского и Европейского эхокардиографических обществ, согласно которым должна проводится комплексная оценка диастолической функции с обязательным применением метода тканевой допплерэхокардиографии и определением скоростей движения перегородочной и латеральной частей фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (E') и отношение E/E'.

В наших реалиях при оценке показателей трансмитрального кровотока в качестве основного критерия диастолической дисфункции (ДД) используется рассчитываемое отношение E/A: значение Е/А<0,8 соответствует I типу ДД с нарушением расслабления ЛЖ, Е/А>2 - III (рестриктивному) типу ДД, а Е/А более 0,8, но менее 1,5 может встречаться как при отсутствии нарушений диастолической функции, так и при II (псевдонормальном) типе ДД. ДД характеризуется повышением заполнения левого желудочка, сопровождаемого развитием дилатации левого предсердия и легочной гипертензии. В связи с этим важными показателями, косвенно свидетельствующими о наличии ДД и включенными в диагностический алгоритм, также являются превышающие норму размеры левого предсердия и систолическое давление в легочной артерии (СДЛА).

У обсуждаемой пациентки, по данным ЭХОКГ, определяется дилатация ЛП (передне-задний размер ЛП 4,5 см, индекс ЛП 2,3 см/м²) и легочная гипертензия I степени (СДЛА 36 мм рт.ст.), E/A равняется 0,54, то есть менее 0,8. На основании этих данных мы можем диагностировать ДД I типа с нарушением расслабления левого желудочка. Правильный ответ - 2.

 

Вопрос 2. Имеется ли у пациентки хроническая сердечная недостаточность (ХСН)?

Вариант ответов:

1.                   Да.

2.                   Нет.

 

ХСН может быть обусловлена наличием как систолической, так и диастолической дисфункции миокарда. Наиболее часто используемым критерием оценки систолической функции левого желудочка является показатель фракции выброса (ФВ ЛЖ), определяемой по методу Симпсона при выполнении ЭХОКГ. У обсуждаемой пациентки он равняется 59,3% (более 50%), что соответствует нормальным значениям. Таким образом, мы можем говорить только о так называемой ХСН с сохраненной фракцией выброса, для постановки диагноза которой необходимо выполнение следующих условий: наличие симптомов и клинических признаков, типичных для сердечной недостаточности, нормальной или слегка сниженной ФВ ЛЖ, соответствующих структурных изменений сердца (гипертрофии ЛЖ, расширения левого предсердия) и ДД ЛЖ, отсутствие расширения ЛЖ. Описываемая клиническая ситуация полностью удовлетворяет всем необходимым условиям: пациентка предъявляет жалобы на одышку, снижение толерантности к физическим нагрузкам; присутствуют объективные признаки застоя по большому кругу кровообращения в виде периферических отеков; размеры и ФВ ЛЖ в норме; наблюдается дилатация левого предсердия, концентрическая гипертрофия ЛЖ (ИММЛЖ 113,33 г/м², относительная толщина стенки (ОТС), определяемая как отношение удвоенной толщины задней стенки (ТЗС) к конечно-диастолическому размеру (КДР) ЛЖ, равна 0,52) и ДД I типа с нарушением расслабления ЛЖ. В отсутствие других заболеваний миокарда и внесердечных причин, которые могли бы объяснить имеющиеся у пациентки симптомы, у нас есть все основания диагностировать ХСН с сохраненной ФВ. Правильный ответ - 1.

 

Вопрос 3. Какое состояние обуславливает наличие у пациентки легочной гипертензии?

Варианты ответов:

1.                   Митральная недостаточность.

2.                   Тромбоэмболия легочной артерии.

3.                   ХСН со сниженной фракцией выброса.

4.                   ХСН с сохраненной фракцией выброса.

5.                   Идиопатическая легочная гипертензией.

 

У пациентки имеет место ХСН с сохраненной фракцией выброса, сопровождающаяся ДД, в патогенезе которой основную роль играют увеличение жесткости и снижение податливости ЛЖ, нарушение миокардиальной релаксации. Нормальная диастолическая функция подразумевает способность ЛЖ принимать объем крови, необходимый для поддержания адекватного сердечного выброса при среднем венозном легочном давлении, не превышающем 12 мм рт. ст. При её нарушении повышается давление заполнения ЛЖ, вследствие чего возрастает давление в левом предсердии и легочных сосудах и развивается легочная гипертензия, клинически проявляющаяся, в первую очередь, одышкой. Таким образом, наиболее вероятной причиной повышения СДЛА у пациентки является ХСН с сохраненной фракцией выброса. Правильный ответ - 4.

 Но нам необходимо также исключить другие возможные причины повышения давления в легочной артерии. По результатам ЭХОКГ, у больной диагностирована незначительная (I степени) митральная регургитация, которая, как правило, не приводит к развитию значимых гемодинамических нарушений и не сопровождается повышением систолического давления в легочной артерии. Если же говорить о ТЭЛА как возможной причине легочной гипертензии, то следует обратить внимание на отсутствие острого начала, развернутой клинической симптоматики, аускультативных изменений в легких, рентгенографических и других эхокардиографических (дилатации правых камер сердца) изменений, кроме легочной гипертензии. Оценка клинической вероятности легочной эмболии позволяет сделать вывод, что наличие её маловероятно (0 баллов по алгоритму Wells, 4 балла по шкале Geneva).

 

 

Вопрос 4. Назначение какой группы препаратов не рекомендовано в данной ситуации?

Варианты ответов:

1.                   ИАПФ.

2.                   АРА.

3.                   АМКР.

4.                   БАБ.

5.                   Недигидропиридиновые БКК.

6.                   Диуретики.

7.                   Все эти препараты могут назначаться.

 

Данный вопрос мог ввести в заблуждение тех докторов, которые не обратили внимание на наличие сохраненной ФВ у больной. Применение недигидропиридиновых БКК, обладающих выраженным отрицательным инотропным действием, противопоказано для лечения пациентов с ХСН и сниженной ФВ. При ХСН с сохраненной ФВ назначение препаратов данной группы, напротив, может быть патогенетически обосновано в лечении ДД благодаря их отрицательному хронотропному эффекту, снижению постнагрузки, влиянию на выраженность гипертрофии ЛЖ и способности улучшать расслабление кардиомиоцитов путём снижения внутриклеточного содержания ионов кальция.

Несмотря на отсутствие убедительных доказательств улучшения прогноза пациентов с ХСН и сохраненной фракцией выброса вследствие применения какого-либо специфического медикаментозного лечения, все перечисленные группы препаратов могут быть назначены с целью патогенетической и симптоматической терапии. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способны улучшать релаксацию и растяжимость миокарда, оказывать антифибротическое действие, улучшая диастолические свойства ЛЖ, а также могут быть назначены в составе комбинированной терапии артериальной гипертензии, которая в сочетании с СД и ожирением стала причиной появления и прогрессирования ХСН-СФВ у больной. Применение БАБ приводит к увеличению периода диастолического наполнения и уменьшению жесткости ЛЖ, что также положительно влияет на диастолическую функцию, а диуретики могут быть назначены пациентке с целью коррекции отечного синдрома. Абсолютные противопоказания к применению данных групп препаратов отсутствуют. Правильный ответ - 7.

 

Вопрос 5. Назначение какого диуретического препарата наиболее обосновано в обсуждаемом случае?

1.                   Индапамида, как наиболее метаболически нейтрального диуретика.

2.                   Гипотиазида, как эффективного компонента комбинированной антигипертензивной терапии.

3.                   Фуросемида, обладающего наиболее выраженным диуретическим эффектом.

4.                   Торасемида с доказанным собственным антифибротическим влиянием на миокард.

 

Диуретические препараты могут быть назначены пациентке как в качестве компонента комбинированной антигипертензивной терапии, так и для коррекции отечного синдрома. Гипотиазид при этом менее предпочтителен в виду его влияния на метаболический профиль (повышение уровень гликемии). Недостатком индапамида, применительно к данной клинической ситуации, является его слабый диуретический эффект. Наиболее же патогенетически обоснованным представляется назначение торасемида, который обладает, по сравнению с фуросемидом, не только более длительным (до 18 часов) эффектом и менее выраженным калийуретическим действием, но и, главное, антиальдостероновой активностью и антифибротическими свойствами, доказанными в экспериментальных и клинических исследованиях и способствующим улучшению диастолической функции ЛЖ. Правильный ответ - 4.