Перейти к содержимому


Фото

СПб Школа кардиологов 2016. Конкурс по кардиологии. Задание № 16.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
1 ответ в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 14 March 2016 - 17:07

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Алексеем Евгеньевичем Ривиным. Вопросы, на которые Вам предстоит ответить, расположены в описании клинического случая и продублированы (с вариантами ответов) ниже, в форме для опросов. Это было необходимо, чтобы "привязать" вопросы к этапам обследования и лечения пациента. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 20.03.2016 включительно. Это и многие другие задания конкурса являются фрагментами клинических разборов, которые планируется провести на 15-ой юбилейной Школе кардиологов, а также опубликовать в виде двухтомного издания «Кардиологический практикум (сборник клинических разборов)», который выйдет из печати к открытию Школы.

 

Женщина 66 лет, обратилась с жалобами на эпизоды неритмичного сердцебиения, сопровождающиеся выраженной слабостью, головокружением, одышкой в покое, невозможностью выполнять минимальные физические нагрузки.

Анамнез заболевания: Пациентка никогда не курила, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Около 15 лет знает о наличие гипертонической болезни. Около 3 лет пароксизмальная форма фибрилляция предсердий, с редкими пароксизмами, возникающими с частотой 1 раз в два - три месяца. Неоднократно была обследована на наличие проблем с щитовидной железой. Данных за патологию щитовидной железы не получено. Пароксизмы ФП резко симптомные. Индекс EHRA IV. Возникновение пароксизмов ФП происходит без всякой связи с чем либо (физические нагрузки, прием пищи), в любое время суток. Регулярно принимает метопролол 12,5 мг 1 раз в день утром, периндоприл и индапамид, ацетилсалициловую кислоту 150 мг/сутки. Возникновение пароксизмов фибрилляции предсердий всегда приводит к вызову скорой помощи и, как правило, к госпитализации в стационар, где синусовый ритм восстанавливают фармакологической кардиоверсией на первые - вторые сутки от момента возникновения пароксизма ФП.

Вопрос 1. Какой антиаритмический препарат можно использовать для выполнения фармакологической кардиоверсии у пациентки?

Данные физикального обследования: Состояние удовлетворительное. Рост - 163 см, вес - 65 кг. Кожные покровы теплые, чистые, нормальной окраски. Пульс 56 в минуту, ритмичный. АД 126/76 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево до левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, чистые, акцент II тона на аорте. Частота дыханий 14 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет.

Результаты инструментального исследования.

Электрокардиография (ЭКГ). Синусовый ритм с ЧСС 56 в минуту. Гипертрофия левого желудочка.

Эхокардиография (ЭхоКГ). Аорта - 4,3 см. Левое предсердие - 4,33 см. Полость левого желудочка: конечно-диастолический размер - 5,63 см, конечно-систолический размер - 3,88 см. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ (по Симпсону) - 55%. Межжелудочковая перегородка - 1,15 см, задняя стенка ЛЖ - 1,14 см. Миокард левого желудочка утолщен, сократимость его не снижена. Очевидных локальных нарушений сократимости не выявлено. Створки аортального, митрального клапанов, стенки корня аорты уплотнены. Митральная регургитация II ст. Трикуспидальная регургитация I ст. Систолическое давление в легочной артерии 30 мм рт.ст.

Результаты лабораторных исследований.

Клинический анализ крови. Гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,6х1012/л, тромбоциты 296х109/л, лейкоциты 5,6 х109/л, лейкоцитарная формула в норме, СОЭ - 8 мм/ч.

Биохимический анализ крови. Общий белок 69 г/л, альбумин 38,2 г/л, креатинин 94 мкмоль/л, натрий 141 ммоль/л, калий 3,8 ммоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, железо сыворотки 10,4 мкмоль/л., АСТ 14 Ед/л, АЛТ 17 Ед/л, ТТГ 0,96 МкМе/мл.

Общий холестерин 3,95 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности 2,39 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 1,46 ммоль/л, триглицериды 1,38 ммоль/л, липопротеиды очень низкой плотности 0,11 ммоль/л., коэффициент атерогенности 1,73.

Вопрос 2. Какая тактика удержания синусового ритма у пациентки предпочтительна?

Вопрос 3. Какая антикоагулянтная терапия показана пациентке?

Вопрос 4. В случае назначения варфарина, как надо поступить перед плановым оперативным лечением (РЧ катетерной аблации устьев легочных вен)?

 



#2 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 21 March 2016 - 13:58

Размещаем правильные ответы и их обоснование. Готовы ответить на Ваши вопросы.

 

Вопрос 1. Какой антиаритмический препарат можно использовать для выполнения фармакологической кардиоверсии у пациентки?

Варианты ответов:

1. Пропафенон

2. Соталол

3. Прокаинамид

4. Амиодарон

5. Правильные ответы 1, 2 и 3

6. Правильные ответы 1, 3 и 4

Ответ. В отсутствие дополнительных данных обследований пациентки, в первую очередь данных эхокардиографии (ЭхоКГ), для кардиоверсии у пациентки с пароксизмальной формой ФП возможно применение пропафенона, прокаинамида и амиодарона. Применение соталола не оказывает какого-либо эффекта на восстановление синусового ритма. Из трех возможных к применению препаратов для фармакологической кардиоверсии в данном примере следует отдать предпочтение амиодарону, так как только он может применяться у пациентов, как со структурными изменениями сердца, так и без наличия последних. Правильный ответ 6.

Вопрос 2. Какая тактика удержания синусового ритма у пациентки предпочтительна?

Варианты ответов:

1. Назначение постоянного приема протекторной антиаритмической терапии

2. Не назначать протекторную антиаритмическую терапию, так как пароксизмы ФП редкие, восстанавливать синусовый ритм при появлении пароксизма ФП.

3. Оперативное лечение - радиочастотная (РЧ) катетерная аблация устьев легочных вен.

4. Оперативное лечение - имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) и аблация атриовентрикулярного соединения.

Ответ. С одной стороны, с учетом высокосимптомных пароксизмов ФП (EHRA IV) возможно назначение постоянного приема антиаритмических препаратов для предотвращения возникновения пароксизмов ФП. С учетом отсутствия выраженных структурных изменений со стороны сердца по данным ЭхоКГ возможно назначение препаратов как первого класса антиаритмических препаратов по классификации Vaughan-Williams (пропанорм, аллапинин, этацизин), так и препаратов третьего класса (соталол, амиодарон). Однако пароксизмы ФП возникают достаточно редко (1 раз в 2 - 3 месяца) что делает не оптимальным постоянный прием антиаритмических препаратов с учетом их потенциального вреда. Возможно, оставить пациентку без постоянной протекторной антиаритмической терапии, продолжая восстанавливать синусовый ритм при возникновении пароксизмов ФП, однако, с учетом выраженной симптомности пароксизмов ФП, вряд ли этот путь лечения является оптимальным. Наиболее выгодным, как в плане эффективности, так и в плане безопасности, представляется вариант с РЧ катетерной аблацией устьев легочных вен. И категорически не показан вариант оперативного лечения в виде имплантации ЭКС с аблацией атривентрикулярного соединения.

Вопрос 3. Какая антикоагулянтная терапия показана пациентке?

Варианты ответов:

1. Антикоагулянтная терапия не показана

2. Препараты ацетилсалициловой кислоты

3. Пероральные антикоагулянты

4. Клопидогрель

Ответ. Показания к назначению антикоагулянтной терапии у пациентов с неклапанной ФП определяются в зависимости от стратификации риска тромбоэмболичексих осложнений по шкале CHA2DS2-VASc. Наша пациентка имеет 3 балла по шкале CHA2DS2-VASc, по одному баллу за женский пол, возраст старше 65 лет и наличие артериальной гипертензии, что относит ее к группе высокого риска тромбоэмболических осложнений и требует назначения оральных антикоагулянтов (варфарин либо новые пероральные антикоагулянты).

Вопрос 4. В случае назначения варфарина, как надо поступить перед плановым оперативным лечением (РЧ катетерной аблации устьев легочных вен)?

Варианты ответов:

1. Отменить прием варфарина за неделю до планирующейся операции

2. Отменить прием варфарина за три дня до планирующейся операции

3. Не отменять варфарин, перед операцией поддерживать МНО около 2,0

4. Не отменять варфарин, перед операцией поддерживать МНО около 3,0

5. Отменить варфарин за три дня до операции, назначить низкомолекулярные гепарины.

6. Правильные ответы 4 и 5.

7. Правильные ответы 3 и 5.

Ответ. Большинство центров, где проводят катетерные операции для лечения фибрилляции предсердий, в настоящее время придерживаются разрешенной в рекомендациях тактике не отменять варфарин перед оперативным лечением, а корректировать дозу варфарина для поддержания уровня МНО около 2,0. Однако ряд центров переводит пациентов на подкожные инъекции низкомолекулярных гепаринов (так называемая терапия «моста») с последующим возобновлением приема варфарина после оперативного лечения, что также не запрещено рекомендациями. Правильный ответ 7.






0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users