9 ответов в теме

[Александр Геннадьевич]

Уважаемые коллеги, перед вами ЭКГ пациента 63 лет. Что знаю из анамнеза: пароксизмальная АВ-узловая тахикардия. Операция РЧА по ее поводу в 2013г. Имплантация DDDR, со слов, пациента из-за появления пауз в работе сердца после операции.  Камеры сердца дилатированы. Клиника ХСН 3 ФК по NYHA. Поступил к нам с отеком легких. Стабилизирован, выписан.  

 

ЭКГ № 1 - от 2014 года

ЭКГ № 2,3,4 сняты в декабре этого года в течение 2-х дней.

 

Вопрос по ЭКГ № 2 - это псевдосливные сокращения? Если да, то это не нарушение функции детекции?

Вопрос по ЭКГ № 3 - стимуляция предсердий за которой следуют желудочковые сокращения вида блокады ЛНПГ. Почему ЭКС не сработал на желудочки?

Вопрос по ЭКГ № 4 - здесь вроде все нормально, так почему спайки на данной ЭКГ и ЭКГ № 2 и 3 так различаются по амплитуде?

Прикрепленные миниатюры

• 
• 
• 
• 

[Шубин С.В.]

По поводу первого вопроса - да, это похоже на псевдосливные комплексы. Мне кажется, это необязательно говорит о гипосенсинге, так как импульс находится в самом начале комплекса QRS. Имею в виду, если учитывать, что то, что мы видим на поверхностной ЭКГ, и то, что стимулятор видит на внутрисердечных электрограммах, это не совсем одно и то же, в том числе и по интервалам (то есть "решение" о выдаче импульса наверняка принимается устройством чуть раньше, чем мы видим вершину спайка на поверхностной ЭКГ).

По поводу второго вопроса - трудно сказать, не зная параметры стимулятора и степень его "навороченности". В навороченных приборах может меняться величина АВ-задержки автоматически при работе алгоритмов гистерезиса АВ-задержки, автоматического поиска собственного АВ-проведения, и, может быть, еще каких-то, о существовании которых мне может быть и неведомо .

Третий вопрос - тут кое-что может зависеть от кардиографа. Например, конкретно на четвертой пленке у верхнего края привлекает мое внимание надпись "HF", что может означать "Highpass Filter" (это, наверное, Вам виднее, аппарат, я так понимаю, в вашем учреждении). Если это и вправду так, то это, скорее всего, антитреморный фильтр 35 Гц, который спайки будет очень здорово срезать, вплоть до их полного исчезновения. Я обычно инструктирую медсестер не использовать ВЧ-фильтры при регистрации ЭКГ пациентам с ЭКС. А лучше их и вовсе использовать только в случае крайней необходимости. Не люблю "обсосанные" комплексы QRS, неживыми они какими-то кажутся после того, как привыкнешь нефильтрованные смотреть.

[Александр Геннадьевич]

Спасибо за мнение, коллега.   Действительно, пленки 2 и 3 снимались одним аппаратом, а 4-я другим. В этом видно и дело.

[doca01]

По ЭКГ№2- да, это псевдосливные сокращения. Но их регистрация скорее говорит о недостаточно корректной настройке ЭКС( можно было бы попытаться увеличить время a-v задержки).Большое кол-во псевдосливных сокращений приводит к неоправданному расходу заряда батареи ЭКС, а значит и к преждевременной замене ЭКС. Также, в некоторых случаях обилие псевдосливных комплексов активирует некоторые другие алгоритмы стимулятора, что не всегда идет на пользу больному. По ЭКГ№3-Я бы отметил исчезновение неполной блокады ПНПГ(?) и также отсутствие псевдосливных комплексов.ЭКС не сработал на желудочки потому, что желудочки "сами сработали", а в параметрах ЭКС была заложена такая a-v задержка, которая позволила осуществить собственное a-v проведение. По ЭКГ№4-не все нормально. Регистрируются опять псевдосливные сокращения( виден спайк ЭКС непосредственно перед желудочковым комплексом). Разная амплитуда стимулов ЭКС может быть связана как с регистрацией на разных ЭКГ-аппаратах, так и с переходом с монополярной на биполярную стимуляцию.

[Шубин С.В.]

Хм, а я думал, что моно/би жестко задается в настройках и аппарат сам эти режимы не переключает.

[Александр Геннадьевич]

То есть на ЭКГ № 4 сохраняется естественное АВ-проведение ?

[Шубин С.В.]

То есть на ЭКГ № 4 сохраняется естественное АВ-проведение ?

 

Ну да, комплексы же узкие, и выглядят "как родные". Ну, может быть, совсем чуть-чуть сливные (но это тоже, по сути, означает работающее АВ-проведение) . Кстати, да - на третьей пленке, похоже, нет БПН. И везде высокие R с V2 начиная (кроме третьей пленки, кстати). Не иначе - какие-то преходящие нарушения проводимости (или результат "сливного" возбуждения?).

[doca01]

Хм, а я думал, что моно/би жестко задается в настройках и аппарат сам эти режимы не переключает.

Да, сам аппарат не может изменить настройки. Это может сделать только врач при помощи программатора. Если очередного перепрограммирования не было, то единственная причина изменения вольтажа стимулов ЭКС- запись на разных электрокардиографах.

[Александр Геннадьевич]

Уважаеимые коллеги, благодарю вас за комментарии. Было познавательно. В силу специфики работы, мои познания в ЭКС традиционно отстают. Теперь все понятно.

[Михаил Палкин]

Кстати , желудочковые стимулы  на  3  ЭКГ  есть. но плохо визиализируются, что часто встречается, так что  работает DDD