Перейти к содержимому


Фото

СПб Школа кардиологов 2016. Конкурс по кардиологии. Задание № 14.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
4 ответов в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 23 February 2016 - 11:58

zadanie_14_1.jpg zadanie_14_2.jpg

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Ириной Евгеньевной Михайловой. Вопросы, на которые Вам предстоит ответить, расположены в описании клинического случая и продублированы (с вариантами ответов) ниже, в форме для опросов. Это было необходимо, чтобы "привязать" вопросы к этапам обследования и лечения пациента. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 28.02.2016 включительно. Это и многие другие задания конкурса являются фрагментами клинических разборов, которые планируется провести на 15-ой юбилейной Школе кардиологов, а также опубликовать в виде двухтомного издания «Кардиологический практикум (сборник клинических разборов)», который выйдет из печати к открытию Школы.

 

Мужчина 71 года, жалоб во время осмотра не предъявляет.

Из анамнеза известно об артериальной гипертензии, в течение последних 5 лет проводится регулярная антигипертензивная терапия с удержанием АД в целевом диапазоне. Около 2-х лет назад выявлен атеросклероз артерий нижних конечностей с артериальной недостаточностью I степени, нестенозирующий атеросклероз БЦА. Ежедневно в течение последних лет принимает 10 мг амлодипина, 100 мг аспирина и 20 мг аторвастатина.

Развился затяжной ангинозный приступ в покое, по клинико- лабораторным и ЭКГ критериям диагностирован ОИМ с подъемом сегмента ST. При КАГ, выполненной через 2 часа от появления симптомов, выявлено многососудистое поражение коронарного русла: стеноз ПМЖА 70% в средней трети, в проксимальной трети ПКА - субокклюзия с признаками тромбоза, стеноз в средней трети ОА до 75%. Выполнено экстренное ЧКВ-стентирование инфаркт-связанной ПКА, установлен 1 стент, выделяющий лекарство. Рекомендовано стентирование ПМЖА и ОА в плановом порядке.

ЭХО КГ на вторые сутки от развития ИМ: ЛП 43 мм, ЗС 13 мм, МЖП 14 мм, ИММ 121 г/м2, КДР ЛЖ 60 мм, КСР ЛЖ 28 мм. ФВ ЛЖ (Simpson) 44%. Минимальная регургитация на митральном и трикуспидальном клапане, расчетное систолическое давление в легочной артерии в норме. Акинезия задне-нижних, гипокинезия задне-базальных сегментов. Концентрическая ГЛЖ. Уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов.

В первые сутки после ЧКВ зарегистрирован 1 эпизод устойчивой желудочковой тахикардии, купированный ЭИТ, а также пароксизм трепетания предсердий длительностью около 30 минут, купированный внутривенным введением амиодарона. В дальнейшем нарушения ритма не рецидивировали, ангинозных приступов при расширении двигательного режима не возникало. ЭКГ- динамика ИМ с формированием зубца Q (рис. 1).

29.12.2015 пациент выписан на амбулаторное лечение. Рекомендовано продолжить прием следующих препаратов: аспирин 100 мг в день, тикагрелор 90 мг 2 раза в день, аторвастатин 40 мг в день, периндоприл 5 мг в день, бисопролол 5 мг в день.

Вопрос №1. У пациента зарегистрирован пароксизм трепетания предсердий. Надо ли назначить антикоагулянты для постоянного приема?

Через 3 недели после развития ИМ пациент был вновь госпитализирован в связи с ускоренным сердцебиением и чувством нехватки воздуха, появившимися 2 дня назад.

ЭКГ при повторной госпитализации представлена на рис. 2.

На фоне введения амиодарона достигнуто урежение ЧСЖ до 73 в минуту, восстановление синусового ритма произошло через двое суток. В дальнейшем сохранялся синусовый ритм с частотой 50-52 в минуту, на всех последующих ЭКГ регистрировались очаговые изменения в области нижней стенки левого желудочка без какой-либо динамики.

При ЭХО КГ исследовании новых зон нарушения сократимости миокарда не зарегистрировано.

Тропонин при повторных исследованиях <0,01 нг/л. Гемограмма, биохимические показатели функции печени и почек без отклонений от нормы. Синдром стенокардии не рецидивирует, АД 130-136/80-82 мм рт. ст. ЧСС 49-54 в минуту, клинических признаков сердечной недостаточности нет. В ходе 3-х суточного мониторирования ЭКГ гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости сердца не зарегистрировано.

Вопрос №2. Какую антитромботическую терапию рекомендовать теперь?

Вопрос №3. Как, в случае необходимости, заменить тикагрелор на клопидогрель?

Вопрос №4. Какие дозы антикоагулянтов должны использоваться при проведении тройной антитромботической терапии?

Вопрос №5. Как долго в данном случае следует проводить тройную антитромботическую терапию?

Вопрос №6. Пациенту в ближайшее время предстоит повторное вмешательство на коронарных артериях. Как быть с антикоагулянтной терапией в периоперационном периоде?



#2 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 29 February 2016 - 11:05

Размещаем правильные ответы и их обоснование.

Вопрос №1. У пациента зарегистрирован пароксизм трепетания предсердий. Надо ли назначить антикоагулянты для постоянного приема?

Варианты ответов:

  1. да;
  2. нет.

Ответ. Постоянная антикоагулянтная терапия в данной ситуации не представляется необходимой, так как первый короткий эпизод фибрилляции предсердий развился в остром периоде ИМ, в ближайшие часы после достижения реперфузии, и пока неизвестно, будут ли нарушения ритма рецидивировать. Необходим контроль для исключения повторных, возможно бессимптомных эпизодов ФП. На данном этапе более актуальна профилактика тромбоза стента. Назначенная пациенту двойная антиагрегантная терапия (ДААТ) представляется оптимальной. После ЧКВ у пациентов с ОКС рекомендовано назначение ацетил- салициловой кислоты (АСК) в дозе 75-100 мг и одного из ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов. Рекомендованная длительность ДААТ после ОКС- 12 месяцев. Для пациентов со средним или высоким риском ишемических осложнений, независимо от стратегии лечения ОКС, оптимальным препаратом считается тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая 90 мг 2 раза в день). Также независимо от клинического варианта ОКС и избранной стратегии лечения может быть назначен клопидогрель (начальная нагрузочная доза 600 мг, поддерживающая доза - 75 мг в день), но применение его рекомендуется только в случаях, когда лечение тикагрелором недоступно или противопоказано. Клинические рекомендации по лечению ОКС отдают предпочтение празугрелю и тикагрелору в составе ДААТ, как более эффективным в предотвращении смерти от сердечно- сосудистых осложнений, ИМ или инсультов по сравнению с клопидогрелем. Правильный ответ 2.

Вопрос № 2. Какую антитромботическую терапию рекомендовать теперь?

Варианты ответов:

  1. тикагрелор + аспирин;
  2. тикагрелор + аспирин+ варфарин;
  3. тикагрелор + один из пероральных антикоагулянтов;
  4. клопидогрель+ варфарин;
  5. клопидогрель + аспирин + один из пероральных антикоагулянтов.

Ответ. Зарегистрирован повторный эпизод трепетания предсердий длительностью более 2-х суток. При оценке риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc получаем 3 балла (возраст 71 год, анамнез артериальной гипертензии, симптомная КБС, периферический атеросклероз). Итак, абсолютно показано назначение антикоагулянтов для длительного перорального приема. В то же время у пациента по-прежнему высок риск раннего тромбоза стента и не устранены стенозы в двух магистральных субэпикардиальных артериях- сохраняются показания к продолжению ДААТ. Только антитромбоцитарная терапия (без антикоагулянта) может рассматриваться у отдельных пациентов с ОКС и ФП только при низком риске инсульта (менее 2 баллов по шкале CHA2DS2-VASc) . Для профилактики инсульта у пациента с 3 баллами по шкале CHA2DS2-VASc необходима тройная антитромботическая терапия- ДААТ и антикоагулянт.

До последнего времени бытовало мнение, что при необходимости одновременного назначения антикоагулянта и ДААТ следует отдавать предпочтение варфарину в связи с большим опытом использования препарата и возможностью лабораторного контроля. Однако свидетельств того, что НОАК в условиях ОКС или стентирования коронарных артерий действуют иначе, чем АВК, нет. Напротив, есть основания полагать, что преимущества НОАК перед варфарином сохраняются и в случаях комбинированного лечения с антиагрегантами. Так как убедительных данных о преимуществах АВК или какого- либо из НОАК применительно к ФП при ОКС нет, в данной ситуации может использоваться любой из ОАК.

А вот с выбором антиагреганта все обстоит по-другому. Ни празугрель, ни тикагрелор не могут назначаться в комбинации с ОАК (это относится и к НОАК, и к варфарину) в связи с повышенным (отношение шансов 4.6; 95% CI 1.9–11.4; P> 0.001) риском серьезных спонтанных кровотечений, что известно по результатам рандомизированных клинических исследований у пациентов с ОКС. В составе тройной терапии возможно использование только клопидогреля и АСК в минимальной (не более 100 мг) дозе. Итак, в обсуждаемом случае придется прекратить лечение тикагрелором и назначить ОАК в сочетании с аспирином и клопидогрелем. Правильный ответ 5.

Вопрос №3. Как заменить тикагрелор на клопидогрель?

Варианты ответов:

  1. Прекратить прием тикагрелора, вместо следующей дозы принять 75 мг клопидогреля;
  2. Прекратить прием тикагрелора, вместо следующей дозы принять 300 мг клопидогреля, со следующего дня- 75 мг в день;
  3. Прекратить прием тикагрелора, вместо следующей дозы принять 600 мг клопидогреля, со следующего дня- 75 мг в день;
  4. 2-3 дня принимать клопидогрель 75 мг вместе с тикагрелором, затем прием тикагрелора прекратить, продолжить прием клопидогреля.

Ответ. Если у пациента после ОКС и ЧКВ требуется заменить тикагрелор на клопидогрель, следует начать лечение с нагрузочной дозы клопидогреля - 600 мг через 12 часов после приема последней дозы тикагрелора, со следующего дня продолжить прием клопидогреля 75 мг 1 раз в день. Правильный ответ - 3. Необходимость использования нагрузочной дозы связана с различиями в фармакокинетике антиагрегантов. Известно, что тикагрелор имеет самый короткий период полувыведения из всех ингибиторов АДФ- зависимой агрегации тромбоцитов, и обратимо модифицирует тромбоцитарные рецепторы. Действие клопидогреля разворачивается медленно, так как препарат должен метаболизироваться для образования активной формы. Нагрузочная доза позволяет ускорить начало действия клопидогреля и усилить антиагрегантный эффект.

Вопрос №4. Какие дозы антикоагулянтов должны использоваться при проведении тройной антитромботической терапии?

Варианты ответов:

  1. варфарин с МНО 2.5-3.0;
  2. варфарин с МНО 2.0-2.5;
  3. ривароксабан 20 мг 1 раз, апиксабан 5 мг 2 раза или дабигатран 150 мг 2 раза в день;
  4. ривароксабан 15 мг 1 раз , апиксабан 2.5 мг 2 раза или дабигатран 110 мг 2 раза в день;
  5. ривароксабан 2.5 мг 2 раза в день.

Ответ. При совместном назначении аспирина, клопидогреля и варфарина число геморрагических осложнений возрастает почти в 4 раза: отношение рисков 3.75, 95% ДИ: 2.71–5.19. Для уменьшения опасности кровотечений при проведении «тройной» терапии варфарин необходимо назначать в дозе, позволяющей поддерживать МНО не выше 2.0 - 2.5, а НОАК - в минимальных эффективных при ФП дозах (дабигатран 110 мг 2 раза в день, ривароксабан 15 мг 1 раз в день, апиксабан 2.5 мг 2 раза в день). Правильные ответы 2 и 4. Аспирин также используется в минимальной дозировке (75-100 мг в день). Ривароксабан в дозе 2.5 мг ни при каких обстоятельствах не может применяться у пациентов с ФП, этот режим тестировался для лечения больных ОКС только при синусовом ритме.

Вопрос №5. Как долго в данном случае следует проводить тройную антитромботическую терапию?

Варианты ответов:

  1. 1 месяц;
  2. 3 месяца;
  3. 6 месяцев;
  4. 12 месяцев.

Ответ. При определении сроков комбинированного антитромботического лечения рекомендуется учитывать индивидуальные особенности пациента, и главным образом риск кровотечений в соответствии со шкалой HAS-BLED и риски ишемических событий в соответствии со шкалами CHA2DS2-VASC и GRACE. Если стентирование выполнено по поводу ОКС, при низком риске кровотечений длительность тройной антитромботической терапии должна быть не менее 6 месяцев независимо от типа установленного стента, затем до 12 месяцев рекомендуется лечение антикоагулянтом в сочетании с АСК или клопидогрелем. На основании полученных в последнее время данных эксперты допускают, что в ряде случаев (после имплантации стентов с лекарственным покрытием последних поколений с низкой тромбогенностью, а также в случаях высокого риска кровотечений) длительность ДААТ может быть уменьшена. Так, результаты исследования Zotarolimus-eluting Endeavor Sprint Stent in Uncertain DES Candidates (ZEUS) позволяют предполагать, что у пациентов с высоким риском кровотечений безопасность стенов с лекарственным покрытием нового поколения такая же, как голометаллических стентов, тогда как эффективность (предотвращение повторных ишемических событий) более высокая. В случае повышенного риска кровотечений (3 и более баллов по шкале HAS- BLED) длительность тройной терапии рекомендуется сокращать до 3-х или даже до 1 месяца независимо от клинической ситуации (плановое или экстренное ЧКВ) и типа стента, затем до 1 года после ОКС может проводиться комбинированное лечение АВК или НОАК и одним из антиагрегантов. В отдельных случаях при очень высоком риске кровотечений и низком риске коронарных осложнений в качестве альтернативы трем препаратам допустимо исходно назначение антикоагулянта в сочетании с клопидогрелем или аспирином. Аргумент в пользу в пользу пролонгации тойного антитромботического лечения сверх 6 месяцев- высокий риск атеротромботических осложнений при низком риске кровотечений. Схематично варианты антитромботической терапии в соответствии с рекомендациями 2015 года представлены на рис. 3. В обсуждаемом случае риск кровотечений, оцененный по шкале HAS-BLED, низкий (менее 3-х баллов), а риск «ишемичеких» осложнений высокий, поэтому оптимальным сроком тройной терапии следует считать 6 месяцев. Правильный ответ – 3. Не следует забывать, что на период тройной терапии для обеспечения гастропротекции всем пациентам нужны ингибиторы протонной помпы в профилактической дозе.

Вопрос № 6. Пациенту в ближайшее время предстоит повторное вмешательство на коронарных артериях. Как быть с антикоагулянтной терапией в периоперационном периоде?

Варианты ответов:

1) прервать прием ОАК до ЧКВ, назначить гепарин в качестве терапии «моста», после стентирования вернуться к прежнему режиму лечения;

2) лечение ОАК не прерывать. Во время ЧКВ введение обычной дозы гепарина;

3) правильного ответа нет.

Ответ. Правильным придется считать 3-й вариант, так как маневр зависит от принимаемого до ЧКВ антикоагулянта и технических аспектов вмешательства. В целом, у пациентов, нуждающихся в длительной (постоянной) терапии антикоагулянтами, в качестве варианта реваскуляризации рекомендуется рассматривать АКШ для сокращения «мощности» антитромботического лечения. Но выбор вида вмешательства зависит от множества факторов и не всегда свободен.

Если пациент принимает варфарин, и возможен лучевой доступ, рекомендуется выполнение ЧКВ без отмены препарата и без переходной терапии гепарином (при МНО 2.0), так как при таком варианте действий меньше частота кровотечений. Если требуется феморальный доступ, варфарин отменяют до процедуры, при МНО 2.0 начинают переходную терапию гепарином. После ЧКВ прием варфарина возобновляется с прежней дозы и гепарин отменяют при МНО 2.0. Если же проводится лечение одним из НОАК (схема на рис. 4), его прием должен быть прекращен за 24 часа до планового ЧКВ. Более ранняя отмена (в зависимости от скорости выведения препарата, особенно применительно к дабигатрану) может обсуждаться для пациентов со сниженным клиренсом креатинина. Терапия «моста» не проводится, во время стентирования антикоагулянты вводятся по обычной схеме. По завершении парентеральной антикоагуляции возобновляется прием НОАК в минимальной зарегистрированной при ФП дозе в сочетании с антиагрегантами (аспирином и клопидогрелем).



#3 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 94 Сообщений:

Опубликовано 01 March 2016 - 00:24

Уважаемая Ирина Евгеньевна! Скажите, пожалуйста, почему именно 600 мг должна быть нагрузочная доза клопидогреля при переходе на него с тикагрелола? Различия фармакокинетики/динамики ясны, необходимость нагрузочной дозы очевидна. А почему не 300 мг? 



#4 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 01 March 2016 - 21:40

Уважаемая Ирина Евгеньевна! Скажите, пожалуйста, почему именно 600 мг должна быть нагрузочная доза клопидогреля при переходе на него с тикагрелола? Различия фармакокинетики/динамики ясны, необходимость нагрузочной дозы очевидна. А почему не 300 мг? 

Размещаю ответ  Ирины Евгеньевны.

Так как клопидогрель  начинает работать медленно и скорость и степень подавления агрегации тромбоцитов у него по-определению меньше, чем у тикагрелора, для перехода рекомендовано использовать максимальную нагрузочную дозу, (так же как в случаях ОКС с первичным ЧКВ).   В свое время проводились исследования  по сравнению скорости достижения максимального подавления агрегации при использовании разных доз клопидогреля- 600 мг обеспечивали более быстрое получение этого эффекта по сравнению с 300 мг, а 900 уже дополнительной пользы не приносили (сейчас ссылку привести не могу, это требует разысканий в архиве, а я на приеме). Такой алгоритм приводится в европейских  рекомендациях 2015 года по лечению ОКС без подъема ST ( в аппендиксе, посвященном антитромботической терапии) и в более ранних статьях на эту  тему . Это не  evidence-based,  поскольку исследований не проводилось. Кроме того, пока точно не понятно, через какое время после приема последней дозы тикагрелора давать нагрузочную дозу клопидогреля- через 12 или 24 часа? есть рекомендации и того, и другого, обоснование чисто теоретическое. Мы пока даем через 12 часов.



#5 benmoody

benmoody

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 94 Сообщений:

Опубликовано 01 March 2016 - 22:52

Благодарю Ирину Евгеньевну за задание и ответ.






1 пользователей читают эту тему

0 members, 1 guests, 0 anonymous users