Перейти к содержимому


Фото

СПб Школа кардиологов 2016. Конкурс по кардиологии. Задание № 19.


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
1 ответ в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 05 April 2016 - 09:27

zadanie_19.jpg

 

Глубокоуважаемые коллеги.

Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Алексеем Викторовичем Трегубовым. Вопросы, на которые Вам предстоит ответить, расположены ниже, в форме для опросов. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 10.04.2016 включительно. Это и многие другие задания конкурса являются фрагментами клинических разборов, которые планируется провести на 15-ой юбилейной Школе кардиологов, а также опубликовать в виде двухтомного издания «Кардиологический практикум (сборник клинических разборов)», который выйдет из печати к открытию Школы.

 

Пациентка 44 лет, госпитализирована планово для обследования и определения тактики лечения.

Жалоб активно не предъявляет. При расспросе сообщила о том, что при физической нагрузке, превышающей бытовой уровень, отмечает одышку.

Из анамнеза: Знает о наличии артериальной гипертензии 5 лет. Ранее проходила обследование, данных за вторичный генез получено не было. Регулярно принимает лосартан в дозе 50 мг в сутки. На фоне данной терапии цифры артериального давления в целевом диапазоне. Месяц назад проходила диспансеризацию, после чего была направлена в стационар.

Пациентка работает менеджером. Регулярных физических нагрузок нет, ведет малоподвижный образ жизни. Не курит. Менструальный цикл сохранен. Имеет двоих детей.

Мать больной страдает ГБ. Отец умер внезапно в возрасте 38 лет.

Данные физикального исследования: Состояние удовлетворительное. Рост - 166 см, вес - 84 кг (индекс массы тела - 30,4 кг/м²). Окружность талии - 82 см. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет.

Пульс - 74 ударов в 1 мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. АД - 132/78 мм рт. ст. Частота дыханий - 16 в мин.

Границы относительной сердечной тупости расширены влево: на 1 см кнаружи от стернальной линии в 5 межреберье справа, на среднеключичной линии в 5 межреберье слева. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются. Верхушечный толчок не пальпируется.

Над всей поверхностью легких перкуторный тон ясный легочный. Дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы легких.

Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под реберной дуги. Пульсация на артериях стоп не ослаблена, симметрична.

Данные лабораторных и инструментальных исследований, выполненных при подготовке к госпитализации:

Клинический анализ крови: Hb - 118 г/л; эритроциты - 4,8х1012/л; Л - 8,3 х 109/л, лейкоцитарная формула в норме, тромбоцитов 182 х 109/л; СОЭ - 8 мм/час.

Биохимический анализ крови: креатинин - 74 мкмоль/л (СКФ 84 мл/мин/1,73 м2), общий холестерин - 5,4 ммоль/л, глюкоза- 5,1 ммоль/л, общий билирубин - 16 мкмоль/л, АЛТ-15 Ед/л, АСТ - 16 Ед/л, МНО - 1,04.

Общий анализ мочи: : уд. вес - 1022, белка нет, сахара нет, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

ЭКГ - см. приложенный файл №1.

Эхокардиография: ЛП - 48 мм, КДР-57 мм, КСР-35 мм, ПП-45 мм, ПЖ-31 мм, рЛА- 25 мм рт.ст. ФВ - 68%. МЖП - 19 мм, 20 мм в средне-перегородочном сегмента, ЗС ЛЖ - 13 мм. ИММ ЛЖ 223,2 г/м2. Локальных нарушений сократимости не выявлено. ТР-1 ст. Диастолическая дисфункция левого желудочка по ригидному типу. Градиент давления в выносящем тракте левого желудочка в покое - 21 мм рт. ст., при выполнении пробы Вальсальвы - 24 мм рт.ст.

Флюорография легких: органы грудной полости без патологии.

 



#2 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 11 April 2016 - 00:06

Размещаем правильные ответы.

Вопрос №1.

Можно ли по представленной ЭКГ сделать заключение о наличии у пациентки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ)?

Варианты ответов:

  1. Да, имеются прямые признаки ГЛЖ;
  2. Да, имеются косвенные признаки ГЛЖ;
  3. Нет, ЭКГ-признаков ГЛЖ нет.

В настоящее время критерии ГЛЖ не стандартизованы. Косвенными признаками ГЛЖ принято считать горизонтальное положение электрической оси QRS или отклонение электрической оси влево до 30⁰, а также смещение переходной зоны вправо, в отведение V2 (V2-V3) (Нифонтов Е.М., Рудакова Т.Л., и др. Клинический анализ электрокардиограммы. СПб.: СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, 2007. — 83 c.). В данном случае эти изменения не зарегистрированы.

Серди прямых признаков ГЛЖ принято выделять три группы критериев. Первая - вольтажные, т.е. связанные с увеличением амплитуды комплекса QRS. Высокий зубец R в отведениях I, aVL, V4-V6, при этом Rv5>Rv4 или Rv6>Rv5; и/или глубокий зубец S в III, aVF, V1-V2. Достоверными эти изменения считаются, если RI>22 мм, SIII+RI>25 мм, RaVL>11-13 мм, RV5(V6)>25 мм, сумма RV5(V6)+SV1>35(38) мм, RaVL+Sv3>28 мм. Вторая группа критериев - изменения процессов реполяризации, то есть смещение сегмента ST в сторону, противоположную QRS. Наиболее характерным является депрессия сегмента ST,  чаще  косонисходящая, с переходом асимметричный отрицательный (иногда – двухфазный) зубец Т. Как правило, эти изменения наблюдаются в тех же отведениях, что и высокоамплитудные зубцы R - I, aVL, V4-V6, и могут сопровождаться дискордантными изменениями в виде «вогнутого» подъема сегмента ST в отведениях III, aVF, V1-V2. Третья группа – замедление деполяризации, признаком чего является увеличение времени внутреннего отклонения (расстояние от начала Q до перпендикуляра, опущенного из вершины R(R’) в отведении V5 или V6 более 0.055 сек. (Нифонтов Е.М., Рудакова Т.Л., и др. Клинический анализ электрокардиограммы. СПб.: СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, 2007. - 83 c.). При анализе данной ЭКГ выявляются только  признаки второй группы – изменения процессов реполяризации. В таком случае представляется возможным использовать комбинированные критерии. Наибольшей диагностической значимостью среди них обладает балльная  система Romilt D., Estes E. В данном случае набирается 5 баллов: вектор сегмента  ST противоположен вектору комплекса QRS без приема дигиталиса (3 балла), выявляются признаки гипертрофии левого предсердия (1 балл), продолжительность комплекса QRS в стандартных отведениях более 0,09 сек. (1 балл), что позволяет сделать вывод об определенной ГЛЖ.

Выраженность амплитудных признаков, таких как индекс Соколова-Лайона, Корнелльский индекс и Корнелльское произведение в значительной степени зависят от таких факторов как возраст, пол и раса пациента. Так, у женщины с избыточной массой тела можно предполагать недостаточную выраженность этих изменений из-за увеличения подкожного и эпикардиального жировых слоев и ротации сердца.

Правильный ответ - №1.

Вопрос №2.

Какой план дальнейшего инструментального обследования данной пациентки Вы считаете обязательным?

Варианты ответов:

  1. Суточное мониторирование ЭКГ;
  2. 48-часовое мониторирование ЭКГ;
  3. 7-суточное мониторирование ЭКГ, проба с физической нагрузкой;
  4. ЭКГ-контроль в динамике, 7-суточное мониторирование ЭКГ, проба с физической нагрузкой, МРТ сердца;
  5. ЭКГ-контроль в динамике, 7-суточное мониторирование ЭКГ, проба с физической нагрузкой, эндокардиальное ЭФИ.

Согласно действующим рекомендациям ESC, к обязательным исследованиям (I класс показаний) во всех группах больных с ГКМП  относится 48-часовое мониторирование ЭКГ для выявления желудочковых нарушений ритма сердца. МРТ сердца рекомендовано для подтверждения диагноза ГКМП  у пациентов с недостаточной визуализацией при эхокардиографии. Проба с физической нагрузкой рекомендуется пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью  для определения показаний и оценки противопоказаний к трансплантации сердца или механической поддержке. Эндокардиальное электрофизиологические исследование рекомендуется у пациентов с документированными  рецидивирующими суправентрикулярными тахикардиями (трепетание предсердий, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, тахикардия при синдроме WPW) и у пациентов с признаками перевозбуждения желудочков для идентификации и абляции субстрата тахикардии.

Правильный ответ - №2.

Вопрос №3.

Какой вариант медикаментозного лечения Вы считаете целесообразным у данной пациентки?

Варианты ответов:

  1. Бета-блокатор + петлевой или тиазидный диуретик;
  2. Бета-блокатор + ингибитор АПФ (или сартан при непереносимости);
  3. Бета-блокатор + амиодарон;

У данной пациентки есть клинические и инструментальные признаки сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией ЛЖ. В отсутствие данных за обструкцию выносящего тракта левого желудочка должно обсуждаться лечение с использованием бета-адреноблокатора (либо недигидропиридиновых кальциевых антагонистов) в комбинации с малыми дозами петлевых или тиазидных диуретиков (IIa,C). Добавление ингибитора АПФ (или антагониста рецепторов к ангиотензину II) следует рассмотреть при снижении систолической функции (ФВ ЛЖ<50%). Назначение амиодарона не приводит к улучшению выживаемости пациентов с ГКМП и может быть оправдано только при наличии других показаний - например, фибрилляции предсердий.

Правильный ответ - №1.

Вопрос №4.

В каком случае следует обсуждать с пациенткой целесообразность имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)?

  1. Данной пациентке не следует предлагать имплантацию ИКД до выявления у нее эпизода устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, сопровождавшейся нарушением гемодинамики;
  2. В случае регистрации у нее неустойчивой желудочковой тахикардии;
  3. Следует предложить имплантацию ИКД вне зависимости от выявления  у нее желудочковых нарушений ритма.

Большой проблемой при лечении пациентов с ГКМП остается оценка риска внезапной сердечной смерти (ВСС). Абсолютным показанием для имплантации ИКД, согласно современным рекомендациям, остается вторичная профилактика у пациентов, перенесших ВСС, либо синкопальные состояния на фоне устойчивой желудочковой тахикардии. К сожалению, доля пациентов, выживших в таких обстоятельствах в России настолько мала, что представляется целесообразным обратить внимание на первичную профилактику. В настоящее время рекомендована к использованию  шкала оценки риска внезапной смерти в течение 5 лет для  пациентов с ГКМП - HCM Risk-SCD (онлайн-калькулятор http://doc2do.com/hcm/webHCM.html). Имплантация ИКД показана в случае, если риск по данной шкале не менее 6%. В особом порядке имплантация ИКД должна обсуждаться, если риск смерти не менее 4%, однако выявлены другие клинические признаки, которые имеют потенциальное прогностическое значение (например, несколько случаев внезапной смерти молодых родственников или гипотензия при физической нагрузке). У данной пациентки, в отсутствие данных  о зарегистрированных желудочковых нарушениях ритма, риск по HCM Risk-SCD составляет 4,05. В случае выявления даже неустойчивой желудочковой тахикардии риск составит 9,02%. В таком случае имплантация ИКД будет показана (IIa,B).

Правильный ответ - №2.

Вопрос №5.

Следует ли рекомендовать пациентке генетическое обследование?

Варианты ответов:

  1. Да;
  2. Нет.

У пациентки, с учетом семейного анамнеза ранней внезапной смерти, высока вероятность выявления причинной мутации. Генетическое тестирование показано пациентам с ГКМП, в том случае, если планируется провести генетический скрининг у их родственников.  У пациентки имеется две дочери. В большинстве случаев ГКМП является заболеванием с аутосомно-доминантным наследованием и риском проявления в последующем поколении 50%. В этой ситуации генетическое обследование представляется целесообразным.

Правильный ответ - №1.






0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users