zadanie_18.doc 32 Кб 479 раз скачано
Глубокоуважаемые коллеги.
Предлагаем Вашему вниманию очередное задание предшкольного обучения, подготовленное Татьяной Витальевной Некрасовой. Вопросы, на которые Вам предстоит ответить, расположены в описании клинического случая и продублированы (с вариантами ответов) ниже, в форме для опросов. Это было необходимо, чтобы "привязать" вопросы к этапам обследования и лечения пациента. Ответы на вопросы этого задания будут приниматься до 03.04.2016 включительно. Это и многие другие задания конкурса являются фрагментами клинических разборов, которые планируется провести на 15-ой юбилейной Школе кардиологов, а также опубликовать в виде двухтомного издания «Кардиологический практикум (сборник клинических разборов)», который выйдет из печати к открытию Школы.
Женщина 60 лет обратилась на консультацию к кардиологу в липидологический центр в связи с впервые выявленным повышением уровня холестерина до 6,7 ммоль/л. В анамнезе артериальная гипертензия в течение последних 20 лет. Привычным считает артериальное давление 130-140/80-90 мм рт ст. Постоянная терапия на текущий момент – бисопролол 5 мг, периндоприл 10 мг и индапамид 2,5 мг. На фоне лечения отмечает редкие повышения АД, максимальное зафиксированное значение 160/95 мм рт.ст. Сопутствующие заболевания: ревматоидный артрит в стадии ремиссии; мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.
Работает химиком, контактирует с химическими реагентами, щелочами, кислотами. Ведет малоподвижный образ жизни, не курит. Строгую диету не соблюдает, старается избегать употребления жирных сортов мяса и молочных продуктов с высокой долей жира. Менопауза с 54-х лет, наблюдается гинекологом по поводу миомы матки. Наследственность отягощена – мать пациентки страдала гипертонической болезнью (ГБ), в 78 лет перенесла острое нарушение мозгового кровообращения.
Данные физикального обследования. Состояние удовлетворительное. Рост 168 см. Вес 82 кг. ИМТ 29,1 кг/м2. Окружность талии 98 см. Частота пульса 66 ударов в минуту. АД 140/85 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево – на срединно-ключичной линии в 5-м межреберье. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. Частота дыхательных движений в покое 16 в минуту. В лёгких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот увеличен в объёме за счёт подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Отёков нет. Периферическая пульсация не изменена. Ксантомы и ксантелазмы отсутствуют.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
Клинический анализ крови. Hb – 121 г/л, эритроциты – 4,1х1012/л, лейкоциты – 5,3х109/л, тромбоциты – 252х109/л, лейкоцитарная формула в пределах нормы, СОЭ – 15 мм/час.
Биохимический анализ крови – см.приложение.
Общий анализ мочи. Уд.вес – 1017, реакция кислая, глюкозы и белка нет, лейкоциты 2-3 в п/зр, бактерий нет.
Электрокардиография. Синусовый ритм с ЧСС 63 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Неспецифические изменения процессов реполяризации.
Вопрос №1. Какую гиполипидемическую терапию следует рекомендовать пациентке?
Вопрос №2. Какой из гиполипидемических препаратов и в какой дозе Вы бы предпочли назначить данной пациентке в случае принятия решения о фармакотерапии дислипидемии?
В рамках обследования назначено: лечение (см.ответ); дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий; анализ на гормоны щитовидной железы; контроль биохимического исследования (липидограмма, АЛТ, АСТ, КФК) через 1,5 месяца; явка на консультацию через 1,5-2 месяца с результатами обследования.
Пациентка обратилась повторно только спустя 8 месяцев с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, тошноту преимущественно в утренние часы, отёки лица и нижних конечностей, повышение рабочего АД до 160/100 мм рт.ст. на фоне прежней схемы антигипертензивной терапии. Статины в течение этого периода времени не принимала.
Данные физикального обследования. Состояние удовлетворительное. Рост 168 см. Вес 84 кг. ИМТ 29,8 кг/м2. Окружность талии 98 см. Кожные покровы чистые, бледные. Параорбитальные отёки, отёки стоп, пастозность голеней. Частота пульса 68 ударов в минуту. АД 180/110 мм рт.ст. Частота дыхательных движений в покое 18 в минуту. В остальном по органам и системам – без динамики.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
Клинический анализ крови. Hb – 109 г/л, эритроциты – 4,0х1012/л, лейкоциты – 8,8х109/л, тромбоциты – 240х109/л, лейкоцитарная формула в пределах нормы, СОЭ – 65 мм/час.
Биохимический анализ крови – см.приложение.
Общий анализ мочи. Уд.вес – 1027, реакция кислая, белок – 4 г/л, глюкозы нет, цилиндры – гиалиновые, зернистые, лейкоциты 3-5 в п/зр, бактерий нет.
Анализ на гормоны щитовидной железы. Тироксин (Т4) свободный – 14,3 пмоль/л, трийодтиронин (Т3) общий – 1,9 нмоль/л, тиреотропный гормон (ТТГ) – 3,1 мкМЕ/мл, антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО) – 234,7 МЕ/мл, антитела к тиреоглобулину (анти-ТГ) – 195,6 МЕ/мл.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Диффузное утолщение комплекса интима-медиа: слева – до 1,2 мм, справа – до 1,3 мм. По задней стенке правой общей сонной артерии в области бифуркации атеросклеротическая бляшка 8,5 х 2,5 мм без признаков стеноза.
Анализ на гормоны щитовидной железы. Тироксин (Т4) свободный – 14,3 пмоль/л, трийодтиронин (Т3) общий – 1,9 нмоль/л, тиреотропный гормон (ТТГ) – 3,1 мкМЕ/мл, антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО) – 234,7 МЕ/мл, антитела к тиреоглобулину (анти-ТГ) – 195,6 МЕ/мл.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Диффузное утолщение комплекса интима-медиа: слева – до 1,2 мм, справа – до 1,3 мм. По задней стенке правой общей сонной артерии в области бифуркации атеросклеротическая бляшка 8,5 х 2,5 мм без признаков стеноза.
Вопрос №3. Какова наиболее вероятная причина произошедших изменений в липидограмме пациентки?
Вопрос №4. Какие дополнительные исследования Вы бы рекомендовали выполнить для уточнения основного диагноза?
Вопрос №5. Назначение какого препарата из группы статинов наиболее безопасно в обсуждаемом случае?