3 ответов в теме

[М.М.Медведев]

 zadanie_05.ppt   2.53 Мб   789 раз скачано

 

Глубокоуважаемые коллеги!

Предлагаем вашему вниманию задание, предоставленное Никитой Борисовичем Перепечем. Ответы на его вопросы будут приниматься до 13 декабря 2015 года включительно.

 

Больная 62 лет, жительница сельской местности, доставлена в районную больницу машиной скорой помощи с предположительным диагнозом «инфаркт миокарда» (ИМ) через 4,5 час от начала приступа типичных ангинозных болей.

Жалобы при поступлении - на общую слабость и дискомфорт в загрудинной области.

Анамнез. Давящая загрудинная боль нарастающей интенсивности с иррадиацией в эпигастральную область возникла в 6.30 утра. После приема нитроглицерина боль временно ослабла, а затем вновь усилилась и сохранялась до введения наркотических аналгетиков врачом скорой помощи. Около 7 лет пациентка страдает артериальной гипертензией. Максимальные цифры артериального давления (АД) - 180/100 мм рт. ст. Привычное АД - 140/90 мм рт. ст. на фоне постоянного приема эналаприла 20 мг/сут. В последние полгода эпизодически возникали давящие боли за грудиной умеренной интенсивности, кратковременные, связанные с эмоциональным напряжением.

В возрасте 50 лет - холецистэктомия в связи с желчекаменной болезнью. 10 лет назад диагностирована язва 12-перстной кишки, возникновение которой было связано со стрессом (внезапная смерть мужа). В последующие годы клинических проявлений язвенной болезни не отмечалось. Тяжелых травм и аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не было. Повышенной кровоточивости пациентка не отмечает. Менопауза с 50 летнего возраста. Несколько лет назад обнаружен сахарный диабет II типа. Антидиабетических лекарств не принимает, соблюдает диету с ограничением углеводов. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. В настоящее время - на пенсии, но продолжает работать учителем в школе.

Терапия на догоспитальном этапе: нитроглицерин (аэрозоль) сублингвально, морфин - 2 мг в/в, ацетилсалициловая кислота (АСК) внутрь - 250 мг.

Данные физикального исследования. Состояние удовлетворительное. Питание повышенное (индекс массы тела - 32 кг/м²). Отеков нет. Пульс - 84 удара в мин, ритмичный. АД - 150/90 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости умеренно расширены влево. I тон на верхушке сердца ослаблен. В точке Боткина и на аорте выслушивается слабый систолический шум. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жирового слоя, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Край мягкий, безболезненный. Грубой неврологической симптоматики нет.

Результаты инструментального и лабораторного исследования

Электрокардиография. ЭКГ больной представлена на рис. 1 (присоединен).

Клинический анализ крови. Эр - 4,1 х 10 ¹²/л; Нв - 128 г/л; лейкоциты - 10,2 х 10⁹/л: cегментоядерные - 59%, палочкоядерные - 4%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 28%; СОЭ - 12 мм/час.

Биохимический анализ крови. Креатинин - 112 мкмоль/л; глюкоза - 6,8 ммоль/л; АСТ - 70 Ед/л; АЛТ - 42 Ед/л; Na - 138 ммоль/л; К - 4,4 ммоль/л; КФК - 520 Ед/л (норма 25-180 Ед/л); тропонин (качественная реакция) - тест положительный. 

 

 

 

[М.М.Медведев]

Размещаем правильные ответы.

Вопрос 1. Укажите правильный диагноз.

 Варианты ответов:

1.  Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST;
2.  ИМ (трансмуральный, нижний);
3.  ИМ (нетрансмуральный, нижний);
4.  ИМ (субэндокардиальный, передне-боковой).

Ответ. Характер болевого синдрома, изменения ЭКГ в виде элевации сегмента ST в отведениях II, III, aVF и дискордантных изменений сегмента ST в отведениях V1 и V2 в сочетании с положительным результатом тропонинового теста позволяют диагностировать нижний ИМ. Наличие патологического зубца Q в III отведении дает основание расценивать ИМ как трансмуральный. Отсутствие факторов, способствующих повышению потребности миокарда в кислороде (физическая нагрузка, тахикардия, гипертонический криз), а также анемии позволяет диагностировать ИМ 1-го типа. Поскольку данные выполненных исследований достаточны для постановки нозологического диагноза, нет необходимости применять термин «острый коронарный синдром».

Вопрос 2. При равной возможности медикаментозной и механической реваскуляризации миокарда, какой метод восстановления коронарного кровотока в данном случае предпочтителен?

 Варианты ответов:

1. тромболитическая терапия (ТЛТ);
2. чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).

Ответ. Пациентка доставлена в стационар через 4,5 часа после появления клинических симптомов ИМ с подъемом сегмента ST и, безусловно, нуждается в реперфузионном вмешательстве. В связи с большей вероятностью восстановления коронарного кровотока и меньшим риском геморрагических осложнений ЧКВ является предпочтительным методом лечения данной больной. Первичное ЧКВ при ИМ с подъемом сегмента SТ имеет ряд преимуществ перед ТЛТ. Обеспечивая более полное и более частое восстановление коронарного кровотока при меньшем риске кровотечений, ЧКВ может применяться в случаях, когда имеются противопоказания к проведению ТЛТ. В наибольшей степени преимущества первичного ЧКВ проявляются в случаях осложненного течения ИМ (отек легких, кардиогенный шок, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца), а также при поздней госпитализации больных – более чем через 3 часа от начала заболевания. ЧКВ является методом выбора в диагностически сомнительных случаях. Согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению острого ИМ с подъемом сегмента ST (2013 г.), если больной, которому показано ЧКВ, доставлен в стационар, где это вмешательство не проводится, его следует срочно перевести в учреждение, обладающее такой возможностью, при условии, что транспортировка не приведет к неприемлемой потере времени.

Стационар, в который была доставлена пациентка, не располагал возможностью выполнения коронароангиографии и ЧКВ. Транспортировка больной в ближайший медицинский центр, имеющий в своем составе рентгенэндоваскулярную лабораторию, заняла бы несколько часов. В связи с этим дальнейшее лечение больной осуществлялось в районной больнице.

Вопрос 3. С учетом соотношения эффективности и безопасности, оправдано ли в данном случае проведение ТЛТ?

 Варианты ответов:

1.  да;
2.  нет.

Ответ. Оценивая возможность проведения ТЛТ у пациента с ИМ, необходимо определить показания и выяснить противопоказания к применению этого метода лечения. При отсутствии противопоказаний ТЛТ проводится  больным, у которых  ангинозная боль длительностью более 30 мин сохраняется несмотря на прием нитроглицерина; имеется стойкий подъем сегмента ST более чем на 1 мВ как минимум в 2-х смежных грудных отведениях ЭКГ или появление блокады левой ножки пучка Гиса, или электрокардиографические признаки истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 с направленным вверх зубцом T); время от начала болевого приступа не превышает 12 часов. Абсолютные противопоказания к ТЛТ: ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; ишемический инсульт в предшествующие 6 мес; повреждения, новообразования центральной нервной системы или артериовенозные мальформации; недавняя серьезная травма / хирургическое вмешательство / травма головы (в течение предыдущих 3-х недель); желудочно-кишечное кровотечение (в течение последнего месяца); геморрагический диатез; расслоение аорты; пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени или спинно-мозговая пункция в течение предыдущих 24 часов.

В данном случае показания к ТЛТ имеются, а противопоказаний нет. Язвенная болезнь вне обострения не относится к числу противопоказаний, в том числе и относительных, тем более что в данном случае язва 12-перстной кишки имела стрессорный характер.

Пациентке выполнен тромболизис альтеплазой.

ЭКГ больной после проведения ТЛТ представлена на рис. 2.

Изменения конечной части желудочкового комплекса по сравнению с ЭКГ, зарегистрированной при поступлении пациентки в стационар, позволяет считать тромболизис эффективным.

Вопрос 4. Какой антикоагулянт предпочтителен в данном случае?

Варианты ответов:

1. нефракционированный гепарин;
2. эноксапарин;
3. фондапаринукс;
4. антикоагулянты не показаны.

Ответ. Обеспечивая растворение тромба, окклюзирующего инфаркт-ответственную коронарную артерию, ТЛТ не устраняет ее резидуального стеноза. Вероятность рецидива ИМ вследствие тромбоза коронарной артерии в месте расположения поврежденной атеросклеротической бляшки после ТЛТ остается высокой. В связи с этим ТЛТ сочетают с парентеральным введением антикоагулянта. В случае применения альтеплазы предпочтительным антикоагулянтом является эноксапарин. В Рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ИМ с подъемом сегмента ST (2012 г.) и Российских рекомендациях по диагностике и лечению острого ИМ с подъемом сегмента ST (2013 г.) отмечается, что применение альтеплазы и тенектеплазы целесообразно сочетать с введением эноксапарина (класс рекомендаций I, уровень доказанности А) или нефракционированного гепарина (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). Фондапаринукс может применяться только в сочетании со стрептокиназой (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности В).

Вопрос 5. Какой вариант антиагрегантной терапии предпочтителен для данной больной?

Варианты ответов:

1. АСК 150-300 мг разжевать, затем – по 75-100 мг/сут неопределенно долгое время;
2. АСК 150-300 мг разжевать + клопидогрел 300 мг, затем АСК 75-100 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут до 12 мес, затем АСК 75-100 мг/сут неопределенно долгое время;
3. АСК 150-300 мг разжевать + прасугрел 60 мг, затем АСК 75-100 мг/сут + прасугрел 10 мг/сут до 12 мес, затем АСК 75-100 мг/сут неопределенно долгое время;
4.  АСК 150-300 мг разжевать + тикагрелор 180 мг, затем АСК 75-100 мг/сут + тикагрелор 90 мг 2 раза в сут до 12 мес, затем АСК 75-100 мг/сут неопределенно долгое время.

Ответ. Пациентам, перенесшим ИМ и не имеющим противопоказаний, после приема в 1-е сутки заболевания 150-300 мг АСК рекомендуется ежедневный прием 75-100 мг этого препарата в течение неопределенно долгого времени. Двойная антиагрегантная терапия (АСК + блокатор P2Y12 рецепторов тромбоцитов) с 1-х суток заболевания в течение длительного времени (до 12 мес после развития ИМ) рекомендуется пациентам, не имеющим высокого риска кровотечений, вне зависимости от того, выполнялась ли в остром периоде заболевания реперфузия миокарда и какой метод восстановления коронарного кровотока применялся. Для пациентов, в лечении которых применялась ТЛТ, предпочтительна комбинация АСК с клопидогрелом (300 мг в 1-е сутки ИМ, а затем – 75 мг/сут), т.к. у данной категории больных этот вариант антиагрегантной терапии имеет наиболее сильную доказательную базу. Если в остром периоде ИМ с подъемом сегмента ST проводился тромболизис, то вне зависимости от того, выполнялось ли ЧКВ, предпочтительным препаратом для комбинации с АСК является клопидогрел (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). Положительное влияние тикагрелора на прогноз больных ИМ, получивших ТЛТ, эксперты не считают доказанным и не рекомендуют применение этого препарата в составе двойной антиагрегантной терапии у данной категории больных.

[Lerkina]

При ответе на вопрос #4 я руководствовалась Рекомендациями МЗРФ по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъёмом ST на ЭКГ 2013, где написано, что при применении Пуролазы сопутствующей терапией является НФГ. В задаче не указан конкретный тромболитический препарат. В связи с этим, поясните, пожалуйста, почему правильный ответ Эноксапарин, а не НФГ. Огромное спасибо.

[М.М.Медведев]

Комментарий Н.Б.Перепеча: "В тексте задания дважды указано, что пациентке выполнен тромболизис альтеплазой. Этот препарат рекомендуется сочетать с эноксапарином, а при его отсутствии - с НФГ".