Перейти к содержимому


Фото

Вопросы холтеровского мониторирования


  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
31 ответов в теме

#1 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 06 October 2011 - 16:59

Беседа о программировании электрокардиостимуляторов неожиданно свернула на холтеры. Чтобы на замешивать все в одну кучу давайте выделим холтеры для отдельного обсуждения. Итак, продолжаем разговор...
У меня есть некие сомнения что на экране или на бумаге рисуется нативный сигнал. Смущает, что в приведенных примерах импульсы стимуляции предсердий малюсенькие, а желудочков - огромые. Или они стимулируются в монополярном режиме? Да и смотрят желудочковые стимулы в разные стороны... Вы писали, что пользуетесь разными носимыми приборами. Не исключено, что в них импульсы стимуляторов усиливаются еще до отцифровки. Кроме того это усиление может быть связано с комплексом QRS (который холтер умеет выделять), но не с волной Р, которую он выделять, как правило, не умеет. В любом случае амплитуда нарисованных предсердных и желудочковых стимулов отличается в разы, что вряд ли соответствует их реальной амплитуде и не может быть объяснено особенностями отведений холтера и т.п.
О телемедицине. Расшифровку холтеров в неких специализированных центрах, как я уже писал, проводят в Татарстане. В этом есть некая сермяжная правда. Правда вспоминается история 1979 года. В Ленинград приехала делегация индийских врачей и им демонстрировали чудо техники - передачу ЭКГ по телефону. Долго объясняли как это здорово, а потом индусы после длительных извинений спросили: "А что, доктор, который передает ЭКГ не знает электрокардиографии"... Я искренне считаю, что далеко не всегда распечатка холтеровского заключения передает все, что нужно знать врачу. Поэтому когда меня интересуют "детали и подробности" я залезаю в холтеровскую запись и прицельно смотрю то, что меня интересует. У нас в Центре это просто, так как все компьютеры в сети, холтеры на сервере, так что из под базы данных можно смотреть записи обследуемых пациентов. Поэтому с одной стороны я считаю, что в идеале лечащий врач должен иметь доступ к холтеровской записи, равно как и стоять за спиной эхокардиографиста и т.д. С другой стороны, больные на консультации приходят с такими заключениями, что уж пусть эти холтеры шифруют в специализированнных центрах. Мне кажется, что здесь нужен некий срединный курс. Холтеры должны шифроваться на месте плюс направляться в специализированное учреждение для экспертной оценки. Так глядишь и на местах научатся. Мы давно об этом подумываем. Вот и на форуме сделали FTP-сервер, что позволяет качать холтеровские записи максимально быстро. Так что, в принципе, мы готовы принимать холтеры для экспертной оценки, сравнения возможностей разных систем и т.д. Разумеется, в виде бинарных файлов.


#2 Юрий_К

Юрий_К

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 50 Сообщений:

Опубликовано 07 October 2011 - 10:56

>>Смущает, что в приведенных примерах импульсы стимуляции предсердий малюсенькие, а желудочков - огромые.

ХМ проводилось после перепрограммирования и амплитуда желудочков была увеличена до 5 в, при том что амплитуда предсердий осталась прежней - 1В.


>>Или они стимулируются в монополярном режиме?

Точно не знаю но вполне возможно что в отделении перевели желудочки в монополярный режим.


>>Да и смотрят желудочковые стимулы в разные стороны.

Это видимо действительно следствие искажений вносимых усилительной схемой регистратора. Но это «не сознательно». Если бы спайки искусственно усиливались или прорисовывались там где их на самом деле нет то они точно смотрели бы в одну сторону.


>>Вы писали, что пользуетесь разными носимыми приборами. Не исключено, что в них импульсы стимуляторов усиливаются еще до оцифровки.

Может быть. Бывает производители иногда втихаря делают разные штуки.
Но есть и другие технические причины когда амплитуда стимулов может существенно варьировать (правда в сторону уменьшения а не увеличения). Например при низкой частоте дискретизации пик спайка может оказаться между двумя соседними оцифровываемыми точками (точками замеров) и его амплитуда окажется существенно заниженной – это обьективные проблемы оцифровки любого сигнала – точнее проблемы не правильно подобранных параметров оцифровки.



>>В любом случае амплитуда нарисованных предсердных и желудочковых стимулов отличается в разы, что вряд ли соответствует их реальной амплитуде

В данном конкретном случае амплитуда действительно отличается в разы.


>>В Ленинград приехала делегация индийских врачей и им демонстрировали чудо техники - передачу ЭКГ по телефону. Долго объясняли как это здорово, а потом индусы после длительных извинений спросили: "А что, доктор, который передает ЭКГ не знает электрокардиографии"

По поводу передачи обычной ЭКГ по телефону лично мое мнение отрицательное.
1) Действительно врач передающий ЭКГ обязан уметь сам его расшифровать. Консультации в особо трудных случаях можно организовать менее затратными способами.
2) Фельдшер так же обязан уметь оценивать острые состояния в общем виде (не вдаваясь в детали). Это такие нарушения как гемодинамически значимая брадикардия (не важно какого генеза), гемодинамически значимая тахиаритмия, ОИМ. И сообщение ему дополнительных подробностей теле-врачем ни каким образом алгоритм его действий не изменит.
3) Зачастую единственная ЭКГ (без динамики) не позволяет делать какие либо выводы.
4) Обычная ЭКГ в настоящее время является далеко не единственным и не самым важным методом обследования. Вот если бы можно было хотя бы ЭХО КС и лабораторию по телефону организовать тогда другое дело.
5) Заменить всю эту сложную многоуровневую теле технику можно простой докупкой копеечного сканера или цифрового фотоаппарата и передавать по электронной почте если уж сильно надо. Это будет в разы дешевле.

Я понимаю почему это направление развивается за рубежом – там здоровый коммерческий интерес, надо «привязать» пациента к конкретной клинике что бы не ушел к другим.
Но у нас это на мой взгляд бессмысленно.

Холтеровские исследования на мой взгляд существенно отличаются от обычно ЭКГ.
1) Нехватка регистраторов, их относительная дороговизна и низкая пропускная способность (на одном кардиографе за день можно пропустить до 100 человек, холтеровский регистратор это 1 человек в сутки), а так же квалифицированных сотрудников медоборудования.
2) Нехватка квалифицированных врачей операторов. В отличии от обычной ЭКГ требование уметь расшифровывать холтеровскую запись не является рутинным. Не всякий функциональный диагност с этим справится не говоря уж о кардиологах.

Предоставление регистраторов в пользование и дистанционная расшифровка решают эти проблемы.


>>Я искренне считаю, что далеко не всегда распечатка холтеровского заключения передает все, что нужно знать врачу.

Да, но к этому надо стремиться.
На мой взгляд заключение не должно быть простым перечислением найденных нарушений, а максимально возможно облегчать кардиологу работу с пациентом в плане принятия решения о тактике его ведения.

>>Поэтому когда меня интересуют "детали и подробности" я залезаю в холтеровскую запись и прицельно смотрю то, что меня интересует.

Конечно если кардиолог знает и умеет, то это без сомнения правильно. Но расшифровывать «с нуля» это все таки достаточно трудоемко и требует времени. Проглядеть готовую запись наверное будет более приемлемым вариантом.
У нас кардиологи сами запись не смотрят, но проконсультироваться и узнать подробности приходят.
Кроме того иногда ставят дополнительные задачи по более подробному описанию например какого то определенного времени суток, или участков записи совпадающих с жалобами и т.д.


>>лечащий врач должен иметь доступ к холтеровской записи, равно как и стоять за спиной эхокардиографиста и т.д.

Если он это умеет, а также имеет время и желание то да, без сомнения.


>>Холтеры должны шифроваться на месте плюс направляться в специализированное учреждение для экспертной оценки.

Тут есть технические проблемы. Не все производители позволяют получит доступ к несжатой записи. И в таком случае формат ее хранения не афишируется. Это не позволяет работать с записью сторонним программам.
И даже если есть родная то не факт что удасться проанализировать запись снятую удаленным регистратором не входящим в «родной» список этого экземпляра программы.

#3 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 07 October 2011 - 21:42

Продолжаем разговор. Как Вы конечно же понимаете, на правах модератора я веду эту (да и другие) дискуссии так, чтобы это было еще и интересно другим участникам форума. Отсюда неизбежная дидактичность и некоторое занудство. Про импульсы. То что перед проведением ХМ полезно переключить ПЭКС в монополярный режим стимуляции (сохранив биполярную чувствительность), возможно, увеличив амплитуду и продолжительность стимула - это святое. К сожалению, так мало кто делает. Даже у нас, где одни и те же врачи и программируют ПЭКСы и смотрят холтеры, они не пользуются этим приемом. Считают, что и так разберутся. И разбираются. Впрочем, имея и холтер, и программатор, а также возможность вызвать Максим Максимовича с улучшением визуализации импульсов можно и не затеваться.
Меня удивило другое. Почему изменены параметры стимуляции только желудочков? Ведь если это не стимуляция пучка Гиса или бивентрикулярная ЭКС, то видеть стимул не столь важно. Появилась ПБЛНПГ - есть ЭКС. И, наоборот, в отсутствие видимых стимулов судить о стимуляции предсердий весьма проблематично, равно как рассуждать о всяких SAV, PAV и т.п.

По поводу передачи ЭКГ. Во многом согласен. Сам в течение первых 20 лет работы всячески увиливал от дежурств в ДКЦ - терпеть не могу рассуждать о больном в его отсутствии. Стандартный аргумент. При абсолютно нормальной ЭКГ больной может умереть через несколько минут после ее регистрации. Вот и консультируй не видя больного. Так что и здесь я сторонник "половинчатых" решений. Хочется, чтобы любой врач знал электрокардиографию, но имел возможность проконсультироваться. Кстати, у нас некоторое время назад телемедицина реально работала лишь в Якутии (спутниковый телефон дешевле вертолета) и в Мурманской области, где ее спонсировали норвежцы.

Про холтеры. С нехваткой регистраторов нельзя не согласиться. Но в каких организациях их пользуют 7 дней в неделю? Даже на хозрасчете этим не балуются. Так что в нехватке, отчасти мы сами и виноваты. Опять же, когда на бесплатный холтер очередь на год, а платно - хоть сегодня... Что касается расшифровки, то если честно, то на рутинном уровне (то есть в 90%) случаев это не совсем врачебная работа. Например в Инкарте, некоторые программисты и инженеры великолепно шифруют холтеры, естественно, оставляя врачам право давать клиническую интерпретацию выявленных изменений. Впрочем, в идее дистанционной расшифровки холтеров нет ничего плохого. В наше время, когда сложные расчеты проводят в интернете на удаленных виртуальных машинах... Правда это не увеличивает числа регистраторов. А про сотрудников медоборудования не понял. При работе с нормальной холтеровской системой нужно своевременно менять кабели отведений и аккумуляторы (это все же расходные материалы), смотреть чтобы не окислились контакты для подключения источников питания, да поаккуратней обращаться с разъемами.

По поводу форматов данных. Я сторонник открытых систем. В частности это подразумевает, что холтер должен позволять экспортировать данные в общепринятый формат (в бинарный файл). К сожалению мало кто из производителей аппаратуры это делает. Видимо при таком экспорте могут вылезти всякие неприглядные особенности той или иной системы. На самом деле экспорт - это очень удобно ми мы этим пользуемся. Например, мы проводили совместное исследование с институтом Макса Планка из Ростока и закачивали на их сервер наши холтеры. Они часть из них перешифровывали на иных системах. Засылали наши записи в Лунд (Швеция) для сравнения программ выявления поздних потенциалов предсердий. Что касается защиты интеллектуальной собственности - то это неизбежно, особенно в нашей стране. Решение, когда программа считывает данные только "своих" мониторов, на мой взгляд, наиболее приемлемо. В этой ситуации хоть нет проблем с воровством мониторов. Впрочем проблема расшифровки разных мониторов одной программой вполне решаема и это можно обсуждать с производителями техники.


#4 Юрий_К

Юрий_К

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 50 Сообщений:

Опубликовано 08 October 2011 - 15:06

>>Меня удивило другое. Почему изменены параметры стимуляции только желудочков?

Приведенные фрагменты ХМ ЭКГ были взяты из исследования пациентки о которой шла речь в сообщении 34 из темы о кардиостимуляторах.
Если коротко, то у нее произошло нарушение стимуляции (потеря захвата желудочков) на установленной амплитуде 2,5 В. Что сопровождалось выраженной симптоматикой и послужило причиной госпитализации.
То есть имелись документальные свидетельства (в виде ЭКГ) о том, что порог стимуляции более 2,5 В. Хотя он был не стабильным и при телеметрии указывалась величина порога 1,75В.
Соответственно пациентке в целях безопасности была установлена 2 кратная величина амплитуды по желудочкам 5В.
Изменение амплитуды желудочков в данном случае было сделано не с целью улучшения визуализации стимулов, а для обеспечения надежной стимуляции.
После моего перепрограммирования пациентка была госпитализирована (для выяснения причин) и на следующий день проведено ХМ ЭКГ на фоне новых настроек (возможно что в отделении и еще что то дополнительно в настройках поменяли)


>>Ведь если это не стимуляция пучка Гиса или бивентрикулярная ЭКС, то видеть стимул не столь важно. Появилась ПБЛНПГ - есть ЭКС. И, наоборот, в отсутствие видимых стимулов судить о стимуляции предсердий весьма проблематично,

В большинстве случаев в нативной ЭКГ хорошо видна и стимуляция предсердий и стимуляция желудочков. Но конечно если требуется улучшение визуализации стимулов то можно и перепрограммировать ЭКС если есть возможность. Только хлопотно это, видимо поэтому и не делают.
Если же путем высокочастотной фильтрации искусственно убирать спайки ЭКС и не показывать их на экране то могут быть ошибки. Ведь транзиторная БЛНПГ может возникать и спонтанно без связи с кардиостимуляцией. Функция частотная адаптации не позволяет использовать «монотонно-частотный» признак для определения артифициального ритма. Так же и функция динамического AV интервала затрудняет анализ. По этому я считаю что отображение спайков стимуляции обязательно должно быть в записи . Если есть возможность использовать данные регистратора и добавить отдельную строку отметок ритма ЭКС то это замечательно, но одно другое не заменяет.


>>По поводу передачи ЭКГ.
Просто последнее время производители и их представители уж очень активно взялись продвигать или даже продавливать это направление и свои системы. Не хотят слышать никаких аргументов. Если называть вещи своими именами то попросту надоели. Лучше бы что ни будь полезное продвигали столь же энергично.


>>Про холтеры. С нехваткой регистраторов нельзя не согласиться. Но в каких организациях их пользуют 7 дней в неделю?
Ну конечно не 7 но 5 дней в неделю весь парк работает.


>>Что касается расшифровки, то если честно, то на рутинном уровне (то есть в 90%) случаев это не совсем врачебная работа. Например в Инкарте, некоторые программисты и инженеры великолепно шифруют холтеры,

Конечно расшифровка Холтеров не является запредельно-недоступным искусством только для избранных. Но тем не менее этому надо специально обучать. И нормально обученных специалистов на периферии нет.



>>А про сотрудников медоборудования не понял.
Ну в принципе если мед персонал технически грамотный то можно обойтись.
Но если например нет возможности покупать кабели то они восстанавливаются (к примеру кабели инкарта КТ4000 хорошо перепаиваются). Установить (переустановить) программу то же надо уметь. Разобраться в возникших проблемах,
- например не полная запись из за чего? аккумуляторы виноваты или регистратор?
- нет связи с компьютером, кабель виноват или регистратор или компьютер?
- плохое качество записи, кабель пациента? Регистратор? Разьем? Клейкие электроды?
Да и просто зачатую требуется показать для начала работы «на какую кнопку тут давить надо»


>>По поводу форматов данных. Я сторонник открытых систем. В частности это подразумевает, что холтер должен позволять экспортировать данные в общепринятый формат (в бинарный файл).
Скажите пожалуйста а ИНКАРТ такое позволяет?


>>Впрочем проблема расшифровки разных мониторов одной программой вполне решаема и это можно обсуждать с производителями техники.

С некоторыми решаема, с некоторыми нет.
Мы приобретаем только те регистраторы которые это позволяют.
Дело в том что мы используем только свою программу потому что считаем ее самой самой :D . И если анализ в сторонних программах производителем не поддерживается то для нас это однозначно неприемлемо.

#5 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 08 October 2011 - 22:20

ОК. Будем считать, что с отображением импульсов ЭКС мы пришли к взаимопониманию.
Не могу не согласиться, что активность во внедрении систем передачи ЭКГ по телефону несколько избыточная. Эти системы, конечно, имеют право на существование, но на мой взгляд было бы куда лучше, если обычные кардиографы умели (при необходимости) пересылать ЭКГ и они накапливались бы в некой центральной базе. Мечты... Кстати еще более энергично продвигают еще менее полезные (а по-моему так и просто вредные) вещи типа "портрета сердца", "дисперсионного картирования" и т.п.

По поводу технических проблем в мониторировании. Перепайка кабелей - это святое. Сам еще в качестве фельдшера кардиореанимационной бригады ездил с двумя кабелями к одному кардиографу и с паяльником (на всякий случай). Что касается причин коротких записей, то мониторы пишут данные о заряде батарей, а главное - код завершения. Так что просто позвонив или написав по E-mail в тот же Инкарт с этим можно быстро разобраться. Причины зашумленной записи определяются перебором компонентов (электроды, кабель, монитор), не стоит забывать об обработке кожи. Но на 90% это зависит от медсестер. Мы на своих не намолимся.

По поводу форматов данных. Конечно Инкарт позволяет выгружать данные и в бинарный файл и в физионет. Только это функция не регистратора, а программы обработки. Именно данные с инкартовских мониторов я и засылал за границу. И договариваться об этом ни с кем не нужно. А с Вашей программой - заинтриговали. Я очень сомневаюсь, что можно сделать программу уровня Инкартовской, да еще так, чтобы об этом никто не знал. Дело в том, что технические и программистские проблемы преодолеть можно, а вот с собственно врачебной интерпретацией все гораздо сложнее. Очень интересно, что это за программа и где ее можно посмотреть. Инкартовская ведь на свободном доступе, на сайте. Если Вас смущает широкая огласка, то можно написать мне по электронной почте.


#6 Юрий_К

Юрий_К

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 50 Сообщений:

Опубликовано 09 October 2011 - 09:40

>>но на мой взгляд было бы куда лучше, если обычные кардиографы умели (при необходимости) пересылать ЭКГ и они накапливались бы в некой центральной базе

Это был бы идеальный вариант тем более что технических (да и себестоимостных) препятствий нет.


>>Кстати еще более энергично продвигают еще менее полезные (а по-моему так и просто вредные) вещи типа "портрета сердца", "дисперсионного картирования" и т.п.

Ну это на мой взгляд уже вообще не медицина а парамедицина чем то сродни народному целительству.


>>По поводу технических проблем в мониторировании.
Все технические вопросы конечно решаемы. Но если есть поддержка со стороны грамотной службы медоборудования то это не лишнее. Есть примеры когда в учреждении имеется система ХМ ЭКГ но она не работает: или вообще не смогли запустить или ввести в строй после поломки.


>>А с Вашей программой - заинтриговали.

Я могу отправить вам программу с короткими записями для демонстрации ее работы.
Если вы пришлете мне распакованный инкартовский файл (возможно короткую запись) то я могу подготовить программу для работы с такими файлами и вы если захотите сможете проверить ее работу на реальных записях пациентов.
В форме для отправки почты нет возможности прикрепить файлы поэтому я отправлю вам в письме свой электронный адрес.

#7 Юрий_К

Юрий_К

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 50 Сообщений:

Опубликовано 09 October 2011 - 09:51

>>Инкартовская ведь на свободном доступе, на сайте.

Скачал и установил KTResult и KTResult2.
Установка прошла без сообщений об ошибках, но ни та ни другая не запускаются.

#8 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 09 October 2011 - 11:10

Установка прошла без сообщений об ошибках, но ни та ни другая не запускаются.

Это может происходить если на компьютере нет каких-то необходимых для работы файлов или программ. Как правило, Инкартовские программы сообщают почему они не могут работать. Пришлите мне текст этого сообщения и я постараюсь разобраться. А какие у Вас форточки? По-моему Инкарт работает с XP и не дружит с Виндоуз-7. Я уж не говорю про всякие яблочные дела и линоксы. Сегодня-завтра зашлю Вам короткую запись в бинарном формате.


#9 Юрий_К

Юрий_К

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 50 Сообщений:

Опубликовано 09 October 2011 - 12:09

Установка прошла без сообщений об ошибках, но ни та ни другая не запускаются.

Это может происходить если на компьютере нет каких-то необходимых для работы файлов или программ. Как правило, Инкартовские программы сообщают почему они не могут работать. Пришлите мне текст этого сообщения и я постараюсь разобраться. А какие у Вас форточки? По-моему Инкарт работает с XP и не дружит с Виндоуз-7. Я уж не говорю про всякие яблочные дела и линоксы. Сегодня-завтра зашлю Вам короткую запись в бинарном формате.

WINDOWS XP SP2
KTResult пишет: Приложению не удалось запустится поскольку не найден OTP701AS.dll
KTResult2 пишет: Ошибка при инициализации приложения (0х0000135)

#10 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 10 October 2011 - 17:48

Поговорил с умными людьми и выяснил следующее. Выложенные на сайте инсталяторы программ предназначены для обновления имеющихся, т.е. для замены версий. Первичная инсталяция проводится совсем иначе. На сайте в разделе "Сервисное обслуживание" в подразделе "Описание работы и обновления программ" имеется пункт "Образ дистрибутива диска системы". Если это скачать, записать на диск и с него запустить инсталляцию, то по уверениям тех, кто это сделал, все заработает. Но не совсем... Защита есть защита. Поскольку у Вас нет лицензии на использование программы, то Вы сможете только анализировать имеющиеся у Вас записи, сделанные с помощью мониторов КТ-4000, но ни вводить мониторы, не распечатывать заключения не сможете. Впрочем для предварительного знакомства и сравнения программ этого будет достаточно. А там, если будет необходимость, поговорим о предоставлении лицензии.
В процессе общения, когда выяснилось, что у Вас нет программ КТ резалт, возник вопрос. А с чем Вы сравнивали свою программу? С КТ инфинити пятилетней давности или с ньюмоном, который был выпущен 15 лет назад и с тех пор практически не менялся.


#11 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 10 October 2011 - 18:37

Уважаемые коллеги! Так как вопросы постановки системы мониторирования ОЧЕНЬ важны для качественного результата, то не обсудить ли некоторые правила/нюансы практические советы по этому этапу исследования. Вопросов много, есть особенности у "крупных" женщин, детей, потеющих, имеющих аллергию на пластырь; системы длительного мониторирования (пока даже не представляю как это делать правильно - гигиена, замена батареек, ...), спиромониторы; электроды; петли безопасности; можно даже было бы показать "эталонную" установку на фотографиях опытными сотрудниками, которых берегут и уважают в аритмологическом центре.

#12 Юрий_К

Юрий_К

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 50 Сообщений:

Опубликовано 10 October 2011 - 20:55


В процессе общения, когда выяснилось, что у Вас нет программ КТ резалт, возник вопрос. А с чем Вы сравнивали свою программу? С КТ инфинити пятилетней давности или с ньюмоном, который был выпущен 15 лет назад и с тех пор практически не менялся.


В настоящее время у нас вообще нет ни одного регистратора инкарта (и программы соответственно тоже).
Но я знаком со старой версией еще под DOS (кажется называлась действительно ньюмон)
А хотелось бы посмотореть возможности современной программы. Хорошо было бы если бы была выложена демоверсия то есть полноценная программа с демонстрационными записями но без возможности добавлять новые.

Работу программы оценивали во первых по международной базе данных ЭКГ "МИТ" (кстати есть ли данные по такому сравнению для КТ резалт).
Во вторых прямым сравнением с работой родных программ прилагающихся к регистраторам (путем анализа одного и того же файла).
В третьих просто сравнением возможностей предоставляемых другими программами (астрокард, MARS PC от GE).
Оценивалось качество автоматической части анализа, широта возможностей ручного редактирования, удобство и скорость работы, надежность("зависания"), простота установки на компьютер, общая эффективность (соотношение скорости\качества анализа). Например я к сожалению пока не знаю сколько времени нужно затратить у инкарта для достижения приемлемого качества анализа, но у нас получается в среднем 5-8 минут включая автоматическую часть, ручную часть и подготовку окончательного заключения включая параметры QT и PQ интервалов. Это позволяет анализировать по 20-25 Холтеровских записей на одного оператора в день. Бывает конечно приходится тратить до 25 мин. при особо шумных записях например с обрывами электродов но это очень редко.
Дополнительно как я уже говорил программа позволяет анализировать в один проход 7 суточную запись, и время затрачиваемое на это почти такое же как и на 24 часовую. Кстати я знаю что у инкарта есть 7 суточные регистраторы, Интересно позволяет ли КТ резалт анализировать такую запись в один проход.

#13 Юрий_К

Юрий_К

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 50 Сообщений:

Опубликовано 10 October 2011 - 21:46

системы длительного мониторирования (пока даже не представляю как это делать правильно - гигиена, замена батареек, ...)

Есть отечественные регистраторы позволяющие проводить запись до 7 суток на одной батарейке размера AA ("пальчиковая") типа дюрасель или енерджайзер без замены батарейки.
Пациенту как правило позволяется один раз в сутки кратковременное принятие душа. На период водных процедур он самостоятельно отсоединяет провода электродов (клейкие остаются на нем) и затем самостоятельно подсоединяет, для чего ему дают с собой цветовую схему подсоединения ну и на всякий случай запасной комплект клейких электродов но в большинстве случаев они не востребованы (по крайней мере это многократно проверено в отношении итальянских липучек FIAB). В свое время мы впервые такой подход с временным отсоединением опробовали на профессиональных футболистах (им никак нельзя было после тренировки без принятия душа :) )

#14 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 10 October 2011 - 22:05

- где Вы покупаете итальянские липучки и какова стоимость электрода (если можно;
- и что воду поливают на липучки???? (удивляюсь потому, что такого не практиковали) А потом насухо вытираются и САМИ все ставят???? (если бы нас слышала зав. отделения функцион. диагностики, то был бы ИМ). -)-)

#15 Юрий_К

Юрий_К

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 50 Сообщений:

Опубликовано 10 October 2011 - 22:22

- где Вы покупаете итальянские липучки и какова стоимость электрода (если можно;
- и что воду поливают на липучки???? (удивляюсь потому, что такого не практиковали) А потом насухо вытираются и САМИ все ставят???? (если бы нас слышала зав. отделения функцион. диагностики, то был бы ИМ). -)-)


>>- где Вы покупаете итальянские липучки и какова стоимость электрода
Липучки покупают как обычно у продавцов липучек и др. медицинского расходного материалла.
Могу ошибаться но по моему это не дифицит. Цену точную не знаю, но то что она приемлемая (6-8 руб) это однозначно.
Но я думаю что и другие производители подойдут, надо пробовать, просто мы проверяли именно на этих.

>>- и что воду поливают на липучки????
Да. Если не более 10-15 мин то все нормально, даже не отклеивается ничего. И качество записи нисколько не ухудшается.

>>если бы нас слышала зав. отделения функцион. диагностики, то был бы ИМ
Зачем же сразу ИМ. Если все хорошо работает то радоваться надо а не расстраиваться.
К слову при анализе на хорошей программе становится не так важно кто и как устанавливал монитор (ну почти не важно).
Хорошая программа справляется с любыми проблемами записи.

#16 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 11 October 2011 - 18:46

Например я к сожалению пока не знаю сколько времени нужно затратить у инкарта для достижения приемлемого качества анализа, но у нас получается в среднем 5-8 минут включая автоматическую часть, ручную часть и подготовку окончательного заключения включая параметры QT и PQ интервалов. Это позволяет анализировать по 20-25 Холтеровских записей на одного оператора в день. Бывает конечно приходится тратить до 25 мин. при особо шумных записях например с обрывами электродов но это очень редко. Дополнительно как я уже говорил программа позволяет анализировать в один проход 7 суточную запись, и время затрачиваемое на это почти такое же как и на 24 часовую. Кстати я знаю что у инкарта есть 7 суточные регистраторы, Интересно позволяет ли КТ резалт анализировать такую запись в один проход.

Мда, звучит весьма заманчиво. Анализ суточного или 7 суточного ХМ всего за 5-8 минут, анализ 25 записей одним оператором в день... Мечта капиталиста... А мне доктора из одного весьма солидного московского центра когда-то жалились, что они смотрят по 5-6 холтеров в день. Интересовались, не слишком ли их исплатируют, не нарушают ли КЗОТ или какой приказ минздрава. Может я старею, но мне кажется что быстро..., это не всегда хорошо (извините за подсекс). Нет, то что компьютер и установленная на нем программа должны работать быстро, в этом то никто не сомневается. А вот что врач ФД или кардиолог должен работать быстро, это совсем другой вопрос.
На самом деле все это нужно оценивать в комплексе. Во-первых есть мониторы и мониторы. То есть простая, незашумленная запись ЭКГ-сигнала без особых нарушений ритма действительно может анализироваться за 10-15 минут, практически не требуя врачебного вмешательства. С другой стороны, в нашем Центре не редки пациенты у которых анализ записи может потребовать длительной, например, даже часовой работы. Это бывает связано, с дифференциальной диагностикой аритмий, с топической диагностикой и т.д. А если сопоставить выявленное с записями в дневнике или, наоборот, посмотреть, что было на записи, когда больной жаловался на сердцебиения и нажимал на кнопку. А оценить несколько нагрузочных проб, которые он выполнил в течение суток. А оценить связь ЭКГ-изменений с движением (ночной подъем ЧСС с экстрасистолией от того что приснился налоговый инспектор, или он просто вставал в туалет)... А посмотреть как больной дышал (в инкартовских холтерах пишется реопневмограмма). А запустить анализ вариабельности сердечного ритма (не к ночи будет помянут) тоже иногда не вредно, а поздние потенциалы желудочков, анализ Р волны, не говоря уж о турбулентностях и всяких микровольтных альтернациях. Опять же никто не отменял векторный анализ и иногда вполне полезно посмотреть куда смотрят начальный и конечный вектора желудочковых экстрасистол для уточнения их топики.
Во-вторых, мониторы (приборы) бывают разные. При мониторировании ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, артериального давления, движения и дыхания объем работы несколько возрастает, так как врачу нужно перепроверить результаты хотя бы части измерений АД по записи осциллометрии и тонов Короткова. Достаточного внимания требует анализ "мониторов сна" с их пульсоксиметрией, регистрацией носового потока воздуха, звуков храпа и т.д. Ну а семисуточные мониторы анализируются легко и быстро и, разумеется, не по частям.
Вопрос не в этом. Вопрос в сравнении качества врачебных заключений. Просто разобрать на части "длинную ЭКГ", посчитав максимальную, минимальную и среднюю ЧСС днем и ночью, количество одиночных, парных и групповых экстрасистол - это не проблема. А вот корректно оценить эпизоды ишемии миокарда (не редко как ишемию обозначают любые смещения ST), выявить "ишемические" аритмии, проследить их взаимосвязь со снижением АД и самочувствием больного, да еще посмотреть это в динамике, запустив программу сравнения мониторов... А затем на основании всего этого дать рекомендации по дальнейшему ведению больного... Вот здесь кое-что требуется...
За последние 20 лет ХМ из "длинной ЭКГ" с весьма упрощенным подсчетом количества тех или иных событий превратилось в целое направление в обследовании больных. Теперь ни двухнедельные инкартовские курсы, ни даже Школа кардиологов не позволяют достаточно глубоко и подробно разобрать все существующие возможности данной методики. Это усугубляется почти полным отсутствием серьезных учебников или пособий. Поэтому мы планируем начать обучение методике холтеровского мониторирования на базе форума. Вероятно, первоначально это будет просто размещение некой информации для чтения и скачивания в сочетании с вопросами для оценки Вашего мнения, затем появятся задания по анализу заключений ХМ, в дальнейшем будет предоставлена возможность и непосредственного анализа записей.


#17 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 11 October 2011 - 19:53

К слову при анализе на хорошей программе становится не так важно кто и как устанавливал монитор (ну почти не важно).
Хорошая программа справляется с любыми проблемами записи.

На всякий случай уточняю. Отсоединяется кабель отведений, а одноразовые электроды остаются на пациенте. Пациент принимает душ, а затем присоединяет кабель отведений. Мы это пользуем с момента появления многосуточных мониторов. Такую процедуру хорошо переносят электроды на "пенке" и на "пленке", а вот "дышащие" электроды - плохо.

А вот согласится с тем, что хорошая программа справится с любыми проблемами записи - это некий перебор. Все же желательно добиваться максимального качества записей.


#18 М.М.Медведев

М.М.Медведев

    Специалист

  • Модераторы
  • 1845 Сообщений:

Опубликовано 11 October 2011 - 20:13

Уважаемые коллеги! Так как вопросы постановки системы мониторирования ОЧЕНЬ важны для качественного результата, то не обсудить ли некоторые правила/нюансы практические советы по этому этапу исследования. Вопросов много, есть особенности у "крупных" женщин, детей, потеющих, имеющих аллергию на пластырь; системы длительного мониторирования (пока даже не представляю как это делать правильно - гигиена, замена батареек, ...), спиромониторы; электроды; петли безопасности; можно даже было бы показать "эталонную" установку на фотографиях опытными сотрудниками, которых берегут и уважают в аритмологическом центре.

Не ответил на этот вопрос / предложение. Я надеюсь что в рамках обучения методике ХМ мы постараемся осветить эти вопросы. На инкартовских курсах есть практические занятия по постановке различных холтеров, но боюсь, что это не решает всех проблем.

#19 Сей Сеич

Сей Сеич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 235 Сообщений:

Опубликовано 11 October 2011 - 21:00

Опять же никто не отменял векторный анализ и иногда вполне полезно посмотреть куда смотрят начальный и конечный вектора желудочковых экстрасистол для уточнения их топики.

Михаил Маркович, а кто ему учит? Вроде время векторкардиографии уже прошло... Ну определяем мы ЭОС, знаем "куда смотрит" вектор зубцов q, r, s, t. Значит мы не умеем пользоваться преимуществами векторкардиографии? В Инкарте я действительно видел эту возможность, что такое альфа знаем, а еще "две буквы" и как это использовать - нет. Что почитать?

#20 Юрий_К

Юрий_К

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 50 Сообщений:

Опубликовано 11 October 2011 - 21:18

>>Мда, звучит весьма заманчиво. Анализ суточного или 7 суточного ХМ всего за 5-8 минут, анализ 25 записей одним оператором в день... Мечта капиталиста...

Ну в общем то реальность.
Но конечно речь идет о «техническом» анализе записи регистратора поддерживающего только лишь запись ЭКГ, без дополнительных каналов АД, дыхания и т.д. То есть именно «подсчет максимальной, минимальной и средней ЧСС днем и ночью, количество одиночных, парных и групповых экстрасистол» и в дополнение уверенность что не пропущено каких либо транзиторных AV блокад или коротких пробежек ЖТ с деформированными и низкоамплтитудными комплексами которые могут не детектироваться автоматическим детектором.
Именно в этом и состоит работа функционального диагноста. А дальше в дело вступает кардиолог и он конечно же может заниматься пациентом гораздо дольше, в том числе и дополнительно консультироваться по Холтеру. Это время может быть любым и не включается в те сроки которые я приводил. Вообще я привел временные рамки для того, что бы можно было примерно обозначить общую эффективность программы.
Например у астрокарда время такого формального анализа составляет до 30 мин. И то нет гарантии что ничего не пропущено.


>>но мне кажется что быстро..., это не всегда хорошо
Да именно так, в некоторых программах при ускорении работы может страдать качество. Поэтому на мой взгляд величина среднего времени анализа в программе с одновременным обеспечением приемлемого уровня точности является важной характеристикой ее эффективности.

>>Вопрос не в этом. Вопрос в сравнении качества врачебных заключений.
Это важный вопрос, но как мне кажется он имеет большее отношение к работе кардиологов чем к анализу и подготовке протокола по результатам ХМ. Все таки существует некий формализованный шаблон (так сказать костяк) протокола. Хотя конечно чем больше к нему дополняющих комментариев тем лучше. И чем более «человеческим языком» написано заключение к протоколу тем оно понятнее кардиологу.

>>А вот согласится с тем, что хорошая программа справится с любыми проблемами записи - это некий перебор. Все же желательно добиваться максимального качества записей.
Без сомнения желательно но к сожалению не возможно. Идеальных записей при ХМ не бывает.
Поэтому например если программа великолепно справляется с условно чистой записью но при ухудшении качества пасует то это не есть хорошо. Некоторое время назад даже были такие системы в которых не удавалось инициализировать регистратор в режим записи если при предварительном тестировании запись не удовлетворяла "идеалу" под которую была "заточена" система (так вела себя например HELLIGE).
Поэтому на мой взгляд еще одной из важных характеристик программы анализа является ее "всеядность".




0 пользователей читают эту тему

0 members, 0 guests, 0 anonymous users