Перейти к содержимому


Фото

Странная аритмия у женщины 35 лет. СА-блокада?

SA block sinus arrhythmia

  • Чтобы отвечать, сперва войдите на форум
7 ответов в теме

#1 Шубин С.В.

Шубин С.В.

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 169 Сообщений:

Опубликовано 15 July 2016 - 17:26

Здравствуйте, коллеги! Пришел и мой черед задать вопрос ))

 

Женщина 35 лет от роду пришла на Холтер из-за обнаруженной на ЭКГ брадиаритмии. Направительный диагноз - "СССУ?". В анамнезе, насколько я понял, доказанных органических заболеваний сердца нет. Жалоб на обмороки, предобморочные состояния - тоже. Работает у нас медсестрой.

 

При просмотре записи обнаружил следующее: минимум экстрасистол, нет значимых изменений ST-T, PQ, QT, нет пауз > 2 сек., по ЧСС картина такая (мин/макс/сред):

сон:    39/122/46

бодр.: 41/150/82

сутки: 39/150/68.

Вроде бы, все это никак не намекает на СССУ. Зато есть странная аритмия, выглядящая так, будто синусовый узел способен выдавать только пару-тройку разных интервалов PP (дискретно, то есть). Например, при тахикардии ритмограмма выглядит вполне нормально, при брадикардии - тоже, а вот на переходах между ними начинается вот такая чехарда, как на рисунках. Начинается, в общем, изменение ЧСС, как будто, не за счет плавного изменения PP, а за счет чередования коротких и длинных РР в разной пропорции. Причем переход на длинные РР нередко сопровождается ростом данного интервала почти вдвое, вдвое ровно, а то и почти в 2,5 раза. Напоминает перескоки коэффициента проведения у пациентов с ТП. Создается впечатление, что у нее в регуляции ЧСС активно принимает участие механизм СА-блокады. Что, вроде как, для такого недетского уже возраста немного странно.

 

Прикладываю иллюстрации. Столбики - RR - интервалы, фиолетовые - помеченные как блокады, синие - помеченные как НЖЭС, желтые - син. аритмия, серые - норма.

 

Каккие будут идеи? Я пока отметил околодвукратные и более паузы как СА-блокады, превышающие предыдущий RR менее, чем в  1,9 раза - как синусовую аритмию.

ТрендЧСС.png

 

ритмогр1.jpg

 

ЭКГ1.png

 

ритмогр2.png

 

ЭКГ2.png



#2 Александр Геннадьевич

Александр Геннадьевич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 130 Сообщений:

Опубликовано 16 July 2016 - 14:54

Я бы не заморачивался и описал увиденное, как среднедиастолическая единичная, парная и групповая предсердная экстрасистолия. Эктопические Р идентичны синусовым - ну так пусть будет экстрасистолия из верхних отделов правого предсердия. На 5-м рисунке видим некомпенсаторную паузу.



#3 doca01

doca01

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 74 Сообщений:

Опубликовано 16 July 2016 - 17:52

Здравствуйте, коллеги! Пришел и мой черед задать вопрос ))

 

Женщина 35 лет от роду пришла на Холтер из-за обнаруженной на ЭКГ брадиаритмии. Направительный диагноз - "СССУ?". В анамнезе, насколько я понял, доказанных органических заболеваний сердца нет. Жалоб на обмороки, предобморочные состояния - тоже. Работает у нас медсестрой.

 

При просмотре записи обнаружил следующее: минимум экстрасистол, нет значимых изменений ST-T, PQ, QT, по ЧСС картина такая (мин/макс/сред):

сон:    39/122/46

бодр.: 41/150/82

сутки: 39/150/68.

Вроде бы, все это никак не намекает на СССУ. Зато есть странная аритмия, выглядящая так, будто синусовый узел способен выдавать только пару-тройку разных интервалов PP (дискретно, то есть). Например, при тахикардии ритмограмма выглядит вполне нормально, при брадикардии - тоже, а вот на переходах между ними начинается вот такая чехарда, как на рисунках. Начинается, в общем, изменение ЧСС, как будто, не за счет плавного изменения PP, а за счет чередования коротких и длинных РР в разной пропорции. Причем переход на длинные РР нередко сопровождается ростом данного интервала почти вдвое, вдвое ровно, а то и почти в 2,5 раза. Напоминает перескоки коэффициента проведения у пациентов с ТП. Создается впечатление, что у нее в регуляции ЧСС активно принимает участие механизм СА-блокады. Что, вроде как, для такого недетского уже возраста немного странно.

 

Прикладываю иллюстрации. Столбики - RR - интервалы, фиолетовые - помеченные как блокады, синие - помеченные как НЖЭС, желтые - син. аритмия, серые - норма.

 

Каккие будут идеи? Я пока отметил околодвукратные и более паузы как СА-блокады, превышающие предыдущий RR менее, чем в  1,9 раза - как синусовую аритмию.

attachicon.gifТрендЧСС.png

 

attachicon.gifритмогр1.jpg

 

attachicon.gifЭКГ1.png

 

attachicon.gifритмогр2.png

 

attachicon.gifЭКГ2.png

  Добрый день, уважаемый коллега! Согласен с Вами, что это больше всего похоже на s-a блокаду. И Ваши сомнения по поводу того, что такой механизм регуляции синусового ритма редко встречается у взрослых также разделяю. Однако, адресую Вас к лекции проф.Турова А.Н. на internist.ru "Всегда ли брадикардия патология?" от 23 декабря 2013 года, где он касается этого вопроса. В ней он утверждает, что такой механизм регуляции синусового ритма редко встречается и у взрослых вплоть до возраста 40 лет. Так что у данной пациентки скорее всего эпизоды брадикардии связаны с возникновением s-a блокады 2-й степени, можеть быть обусловленной выраженной ваготонией? С уважением doca01.



#4 Шубин С.В.

Шубин С.В.

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 169 Сообщений:

Опубликовано 18 July 2016 - 08:38

  Добрый день, уважаемый коллега! Согласен с Вами, что это больше всего похоже на s-a блокаду. И Ваши сомнения по поводу того, что такой механизм регуляции синусового ритма редко встречается у взрослых также разделяю. Однако, адресую Вас к лекции проф.Турова А.Н. на internist.ru "Всегда ли брадикардия патология?" от 23 декабря 2013 года, где он касается этого вопроса. В ней он утверждает, что такой механизм регуляции синусового ритма редко встречается и у взрослых вплоть до возраста 40 лет. Так что у данной пациентки скорее всего эпизоды брадикардии связаны с возникновением s-a блокады 2-й степени, можеть быть обусловленной выраженной ваготонией? С уважением doca01.

 

День добрый ))

 

Именно из этой лекции я с год назад и узнал о существовании такого механизма, ранее, честно говоря, не слыхал, к своему стыду. Но я, признаться, подумал, что это бывает настолько редко, что этого мне никогда не увидеть. Просто раньше такой картины на Холтере не видел. Показал более опытной коллеге - она тоже :wacko:  .

 

Ну так, я тогда оставляю наиболее значительные (около-2х и более 2х) удлинения РР как СА-блокады, а остальные - как син. аритмию?

 

 

 

Я бы не заморачивался и описал увиденное, как среднедиастолическая единичная, парная и групповая предсердная экстрасистолия. Эктопические Р идентичны синусовым - ну так пусть будет экстрасистолия из верхних отделов правого предсердия. На 5-м рисунке видим некомпенсаторную паузу.

 

Александр Геннадьевич, на первой ритмограмме видно, что на фоне довольно приличной ЧСС пошли именно удлинения. а не укорочения интервалов. Если думать об экстрасистолии, то тогда придется предположить, что у нее половина ритма за сутки состоит из экстрасистол. Представляется малореальным.

 

С уважением, С.В.



#5 doca01

doca01

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 74 Сообщений:

Опубликовано 18 July 2016 - 21:23

День добрый ))

 

Именно из этой лекции я с год назад и узнал о существовании такого механизма, ранее, честно говоря, не слыхал, к своему стыду. Но я, признаться, подумал, что это бывает настолько редко, что этого мне никогда не увидеть. Просто раньше такой картины на Холтере не видел. Показал более опытной коллеге - она тоже :wacko:  .

 

Ну так, я тогда оставляю наиболее значительные (около-2х и более 2х) удлинения РР как СА-блокады, а остальные - как син. аритмию?

 

 

 

 

Александр Геннадьевич, на первой ритмограмме видно, что на фоне довольно приличной ЧСС пошли именно удлинения. а не укорочения интервалов. Если думать об экстрасистолии, то тогда придется предположить, что у нее половина ритма за сутки состоит из экстрасистол. Представляется малореальным.

 

С уважением, С.В.

Добрый вечер, коллега. Я также как и Вы в своей практике не встречал подобного случая( а может быть просто неправильно оценивал!). Ваш вопрос позволил несколько углубиться в эту тему и вспомнить лекцию Турова А.Н. Кстати, в лекции он приводит пример очень похожий на Ваш холтер. Думаю, что С-А блокада 2-й степени на фоне синусовой аритмии наиболее точная версия этого холтера. Спасибо за Ваш вопрос, который заставил думать и искать на него ответ. С уважением, doca01



#6 Александр Геннадьевич

Александр Геннадьевич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 130 Сообщений:

Опубликовано 19 July 2016 - 02:57

Коллеги, а как же на последней пленке: время регистрации 2 часа ночи, пациентка спит, "родной" ритм синусовая брадикардия 40 в мин. - и тут на его фоне внезапно возникает ритм с частотой 77 в мин. На синусовую аритмию не похоже из-за внезапности учащения. Это что за вариабельность синусовой активности? Что тогда за пауза после "пробежки"?



#7 doca01

doca01

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 74 Сообщений:

Опубликовано 19 July 2016 - 09:59

Конечно, мы можем ошибаться. Но мы рассуждаем и приводим аргументы, мало того, опираемся на опыт спецалистов в аритмологии. А Вы прослушали указанную мною лекцию проф.Турова? Увидели сходство нашего случая с примером в лекции? В лекции он приводит пример дискретного изменения чсс, характерного для детей. А ночью чсс может изменяться(возрастать, а потом опять приходить в норму всвязи с посещением туалета, встала попить воды и т.п.). Конечно, может быть это что-то другое. Но пока(кроме версии об экстрасистолии)других версий коллеги не высказывают. Подождем? С уважением, doca01

#8 Александр Геннадьевич

Александр Геннадьевич

    Специалист

  • _Пользователи
  • ФишкаФишкаФишка
  • 130 Сообщений:

Опубликовано 19 July 2016 - 15:21

Коллега, я обязательно эту лекцию прослушаю. Пленки конечно интересные.






1 пользователей читают эту тему

0 members, 1 guests, 0 anonymous users